心血管系统.ppt

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1、 l 心 电 图 、 运 动 心 电 图l 冠 状 动 脉 造 影 （ coronary angiography,CAG）l 多 层 螺 旋 CT的 冠 状 动 脉 造 影 （ coronary angiographywith CT,CTA）l 诊 断 心 梗 时 的 心 肌 酶 谱 测 定l 超 声 心 动 图 正 常 或 有 功 能 的 心 肌 细 胞 可 选 择 性 摄取 某 些 显 像 药 物 ， 其 摄 取 量 与 该 区 冠 状 动脉 血 流 量 成 正 比 ， 与 局 部 心 肌 细 胞 的 功 能或 活 性 密 切 相 关 ， 静 脉 注 射 的 心 肌 显 像 剂后 ， 正

2、常 心 肌 显 影 ， 局 部 心 肌 缺 血 、 损 伤或 坏 死 时 ， 摄 取 显 像 剂 的 功 能 降 低 甚 至 丧失 ， 出 现 局 灶 性 显 像 剂 分 布 稀 疏 或 缺 损 ，据 此 可 判 断 心 肌 缺 血 的 部 位 、 程 度 、 范 围 ，并 提 示 心 肌 的 活 性 。 99mTc-MIBI 血 流 心 肌 细 胞 线 粒 体 理 想 显 像 剂 的 条 件 ：1、 首 次 通 过 摄 取 量 高2、 不 受 其 他 药 物 影 响3、 摄 取 量 与 局 部 心 肌 血 流 量 成 正 比 1.单 光 子 核 素 显 像 剂 ： 201TlCl、 99Tc

3、m-MIBI等 。（ 1） 201TlCl： 主 动 转 运 方 式 。 201Tl在 心 肌 内具 有 “ 再 分 布 ” 特 性 （ 即 201Tl在 心 肌 细 胞 中的 分 布 随 时 间 而 改 变 ， 其 被 心 肌 细 胞 摄 取 和清 除 均 与 局 部 血 流 量 呈 正 相 关 ） 。 缺 点 回 旋加 速 器 产 生 ， 供 应 不 方 便 ；（ 2） 99mTc-MIBI： 被 动 弥 散 方 式 。 与 201Tl比较 ， 99Tcm-MIBI最 大 的 特 点 是 没 有 “ 再 分 布 ”现 象 ， 但 进 入 细 胞 中 99mTc-MIBI可 进 入 线 粒体

4、 并 稳 定 滞 留 （ 可 达 5h以 上 ） ， 因 为 滞 留 时间 较 长 ， 所 以 适 合 G-MPI。 2. l1、 心 肌 断 层 显 像l2、 门 控 心 肌 灌 注 显 像 1、 原 理 心 脏 具 有 很 强 的 代 偿 功 能 ， 即 使 冠 状 动脉 存 在 狭 窄 ， 仍 能 在 静 息 状 态 下 心 肌 灌注 显 像 无 明 显 异 常 ， 但 在 负 荷 下 （ 运 动或 药 物 负 荷 ） 正 常 冠 状 动 脉 的 血 流 明 显增 加 ， 病 变 冠 脉 不 能 相 应 扩 张 ， 致 使 正常 与 缺 血 心 肌 显 像 剂 分 布 出 现 明 显 差

5、 异 ，提 高 病 变 的 检 出 率 。 l静 息 状 态 ， 正 常 心 肌 和 缺 血 心 肌 的 心 肌 血流 灌 注 分 布 可 能 为 正 常 。 即 使 冠 脉 狭 窄 达到 80%左 右 ， 心 肌 血 流 灌 注 显 像 仍 可 表 现 为正 常 。l在 进 行 运 动 负 荷 或 药 物 负 荷 时 ， 狭 窄 冠 脉的 血 流 动 力 学 表 现 为 较 正 常 部 位 明 显 减 低 ，此 时 ， 心 肌 血 流 灌 注 显 像 可 出 现 明 显 异 常 ，从 而 提 高 诊 断 心 肌 缺 血 的 灵 敏 度 和 准 确 性 。 2、 方 法运 动 负 荷 ： 踏

6、车 试 验药 物 负 荷 ： 双 嘧 达 莫 、 腺 苷 、 多 巴 酚 丁 胺 l 1.正 常 影 像断 层 影 像 短 轴 断 面 呈 环 状 ， 上 部 为 前 壁 、 下 部为 下 壁 和 后 壁 、 左 侧 为 室 间 隔 、 右 侧 为 侧 壁 水 平 长 轴 断 面 平 行 心 脏 长 轴 由 膈 面 向上 。 左 侧 为 室 间 隔 、 右 侧 为 侧 壁 ， 心 尖 部 放 射性 略 低 垂 直 长 轴 断 面 垂 直 上 述 两 个 层 面 。 上部 为 前 壁 、 下 部 为 下 壁 和 后 壁 。 正常与缺血的靶心图特点 正 常 normal 心 肌 缺 血 myoca

7、rdial ischemia 2.异 常 影 像 及 其 临 床 意 义 ： . 可 逆 性 缺 损 负 荷 影 像 显 示 放 射 性缺 损 或 稀 疏 ， 静 息 影 像 该 部 位 放 射 性 填充 ， 主 要 见 于 心 肌 缺 血 ； . 不 可 逆 性 缺 损 负 荷 影 像 显 示 放 射性 缺 损 、 减 低 ， 静 息 影 像 仍 表 现 为 缺 损 ，见 于 心 肌 梗 死 或 严 重 的 心 肌 缺 血 ； . 部 分 可 逆 性 缺 损 负 荷 影 像 显 示 放 射性 缺 损 或 稀 疏 ， 静 息 影 像 见 该 部 位 部 分 填 充 ，表 明 心 室 壁 不 可

8、 逆 和 可 逆 性 缺 血 同 时 存 在 ，提 示 心 肌 梗 死 伴 梗 死 灶 周 围 缺 血 或 侧 支 循 环形 成 ； . 花 斑 型 异 常 心 室 壁 显 现 斑 片 状 放 射性 稀 疏 ， 见 于 心 肌 病 、 心 肌 炎 等 ； . 反 向 再 分 布 负 荷 影 像 正 常 而 静 息 影像 显 示 放 射 性 稀 疏 。 如 何 鉴 别 不 同 的 心 肌 病 ？扩 张 型 心 肌 病 Dilated cardiomyopathy 肥 厚 型 心 肌 病Hypertrophic cardiomyopathy 缺 血 性 心 肌 病Ischemic cardiomy

9、opathy 冠造是判断冠脉狭窄的“金标准”狭 窄 区 的 心 肌 供 血 如 何 ？ 狭 窄 区 心 肌 是 否 存 活 ？ 是 否 需 要 进 行 冠 脉 再 血 管 化 ？ 提 供 心 肌 的 供 血 情 况 （ 无 创 伤 ）提 供 心 肌 存 活 情 况指 导 冠 脉 再 通 治 疗 多 排 CT也 可 做 冠 脉 造 影 ， 且 无 创 伤 。其 意 义 类 似 血 管 造 影 ， 但 对 冠 脉 狭 窄 的 分 辨 率 不 如 造 影 。CT仍 然 不 能 提 供 心 肌 供 血 与 活 性 情 况 。心 肌 灌 注 显 像 是 评 价 心 肌 血 流 与 心 肌 活 性 的 可

10、 靠 方 法 。前降支狭窄（软斑块） 第 二 节 心 肌 活 性 评 价Myocardial viability detection心 肌 梗 死Myocardial infarction心 肌 缺 血Myocardial ischemia心 肌 坏 死 Myocardial necrosis 冬 眠 心 肌Myocardial hibernating 顿 抑 心 肌Myocardial stunning 心 肌 缺 血 与 梗 死 的 典 型 表 现 是 什 么 ？StressRest心 肌 缺 血 I schemia心 肌 梗 死Myocardial infarction 201Tl再 分

11、布 /延 迟显 像 法 门 控 心 肌 灌 注断 层 显 像 18F-FDG PET显 像 法 方 法 简 便 不 易 获 得 不 易 获 得 最 准 确 、 昂 贵 心 肌 代 谢 显 像（ 一 ） 显 像 原 理 心 肌 细 胞 可 根 据 血 浆 中 底 物 浓 度 不 同 而 利 用不 同 的 能 源 物 质 。 空 腹 时 ， 游 离 脂 肪 酸 成 为 心肌 的 主 要 能 量 底 物 。 而 进 餐 后 ， 正 常 心 肌 细 胞则 主 要 利 用 葡 萄 糖 。 另 外 ， 葡 萄 糖 是 缺 血 心 肌的 唯 一 能 源 。 心 肌 细 胞 发 生 坏 死 后 ， 心 肌 的

12、 所有 代 谢 活 动 均 停 止 。（ 二 ） 显 像 剂l 1. 18F-FDGl 2. 11C-棕 榈 酸 （ PA） 、 123I-游 离 脂 肪 酸 （ 三 ） 方 法l 1. 18FDG心 肌 葡 萄 糖 代 谢 显 像 ： 18F-FDG与 葡 萄 糖一 样 能 被 己 糖 激 酶 催 化 ， 变 成 18F-FDG-6-磷 酸（ P） ， 由 于 18F-FDG-6-P不 是 糖 酵 解 的 底 物 ， 不参 与 进 一 步 代 谢 ， 而 以 18F-FDG-6-P的 形 式 滞 留 在心 肌 细 胞 内 ， 1h后 行 PET显 像 。l 本 法 一 般 与 心 肌 灌 注

13、 显 像 结 合 应 用 。l 灌 注 -代 谢 不 匹 配 心 肌 缺 血 但 仍 存 活（ “ 冬 眠 ” 心 肌 或 顿 抑 心 肌 ） ；l 灌 注 -代 谢 匹 配 心 肌 细 胞 无 活 力 或 死 亡 。l 2. 心 肌 脂 肪 酸 代 谢 显 像 ： 此 法 影 像 与 葡 萄 糖 代 谢相 反 ， 缺 血 区 心 肌 葡 萄 糖 代 谢 显 像 比 正 常 心 肌 增高 ， 而 在 脂 肪 酸 代 谢 显 像 时 则 表 现 为 缺 损 。 临 床 用 途 心 肌 细 胞 活 性 估 计 指 导 冠 心 病 的 治 疗 心 肌 缺 血 的 诊 断 血 流 灌 注糖 代 谢 显

14、 像心 肌 18F-FDG 葡 萄 糖 代 谢 显 像估 计 心 肌 细 胞 活 性 MIBIFDG心肌灌注代谢显像均正常 MIBIFDG心肌灌注代谢显像不匹配 1. 冠 心 病 心 肌 缺 血 的 诊 断 ： 冠 状 动 脉 狭 窄 50%的 病 变 均 可 通 过 负 荷 -静 息 心 肌 灌 注 显 像 显 示出 来 ， 可 了 解 病 变 的 范 围 、 程 度 及 病 变 血 管 。此 法 与 诊 断 冠 状 动 脉 狭 窄 的 金 标 准 冠 状动 脉 造 影 的 符 合 率 在 90%以 上 ， 为 冠 状 动 脉狭 窄 筛 查 的 首 选 方 法 。2. 心 肌 梗 死 的 诊

15、 断 ： 不 可 逆 性 缺 损 或 混 合 性 缺损 在 排 除 陈 旧 性 心 肌 梗 死 的 基 础 上 ， 可 以 诊断 急 性 心 肌 梗 死 。 同 时 还 可 了 解 病 变 范 围 、观 察 有 否 侧 支 循 环 建 立 等 。 3. 心 肌 细 胞 活 力 评 估 ： 通 过 负 荷 -静 息 心 肌 灌 注显 像 可 初 步 对 梗 死 区 心 肌 细 胞 的 存 活 与 否 作出 判 断 ， 但 评 估 心 肌 细 胞 活 力 的 金 标 准 是 心肌 代 谢 显 像 。4. 冠 心 病 （ 冠 状 动 脉 狭 窄 ） 再 血 管 化 的 指 导 和治 疗 后 疗 效

16、观 察 ： 溶 栓 治 疗 、 冠 状 动 脉 搭 桥术 （ CABG） 及 经 皮 腔 内 冠 状 动 脉 成 形 术（ PTCA） 等 术 后 可 通 过 心 肌 灌 注 显 像 了 解 疗效 。 l 5. 预 测 心 脏 事 件 ： 显 像 正 常 或 表 现 为 固 定 缺 损者 发 生 心 肌 梗 死 的 可 能 小 ， 而 显 示 多 处 或 大 片可 逆 性 缺 损 患 者 发 生 心 肌 梗 死 或 再 梗 死 的 几 率较 高 。l 6. 诊 断 室 壁 瘤 ： 多 表 现 为 心 尖 部 固 定 的 大 片 不可 逆 性 缺 损 。l 7. 心 肌 病 的 鉴 别 诊 断

17、： 扩 张 性 心 肌 病 表 现 为 室壁 上 的 斑 片 状 放 射 性 稀 疏 ， 伴 心 腔 明 显 扩 大 ；肥 厚 性 心 肌 病 可 见 心 室 壁 普 遍 增 厚 ， 以 心 尖 和室 间 隔 最 明 显 ， 伴 心 腔 缩 小 。 一 、 原 理 和 方 法（ 一 ） 平 衡 法 门 控 心 血 池 显 像 显 像 剂 在 血 循 环 中 达 到 平 衡 后 ， 采 用 生 理 信 号 多门 电 路 技 术 ， 即 以 受 检 者 心 电 图 的 R波 为 触 发 信 号 启 动SPECT。 通 常 将 R-R间 期 分 成 若 干 段 （ 每 段 约 15到 60 ms)，

18、 一 般 是 一 个 心 动 周 期 分 成 16-64段 ， 计 算 机 以 R波为 起 点 ， 进 行 自 动 、 连 续 、 等 时 的 采 集 一 个 心 动 周 期内 的 连 续 信 息 ， 最 后 将 多 个 心 动 周 期 的 同 一 时 相 影 像叠 加 得 到 清 晰 的 反 映 心 动 周 期 中 不 同 时 相 的 系 列 影 像并 进 行 重 放 ， 即 可 以 心 动 电 影 方 式 观 察 心 脏 局 部 室 壁运 动 情 况 ， 以 及 由 此 计 算 出 心 室 收 缩 和 舒 张 的 功 能 参数 。 多门电路心血池显像原理示意图 （ 二 ） 首 次 通 过

19、法 心 血 池 显 像 肘 静 脉 “ 弹 丸 ” 式 注 射 显 像 剂 后立 即 启 动 SPECT进 行 快 速 心 血 管 动 态显 像 ， 记 录 显 像 剂 通 过 上 腔 静 脉 、 右心 房 、 右 心 室 、 肺 动 脉 、 肺 、 左 心 房 、左 心 室 并 流 入 主 动 脉 的 全 过 程 ， 以 了解 心 室 功 能 。 （ 三 ） 显 像 剂 常 用 99mTc-红 细 胞（ 四 ） 显 像 方 法 分 为 首 次 通 过 法 和 平 衡 法 。（ 五 ） 负 荷 试 验 （ 方 法 同 心 肌 灌 注 显 像 ） 通 过 负 荷 试 验 可 对 比 负 荷 与

20、静 息 状 态下 的 心 血 池 影 像 和 心 功 能 参 数 ， 了 解 心 脏的 储 备 功 能 ， 提 高 诊 断 缺 血 性 心 脏 病 的 敏感 性 。 二 、 图 象 分 析（ 一 ） 局 部 室 壁 运 动 心 室 壁 节 段 运 动分 为 四 种 情 况 ：l 运 动 正 常l 运 动 减 低 （ 轻 度 与 重 度 ）l 无 运 动l 反 向 运 动 指 病 变 室 壁 部 位 在 心 室 舒张 时 向 内 凹 陷 ， 收 缩 时 反 而 向 外 膨 出 ，与 正 常 室 壁 的 运 动 方 向 相 反 ， 是 诊 断 室壁 瘤 的 特 异 征 象 。 室壁活动类型示意图

21、l 心 室 容 积 曲 线 （ venticular volume curve） 自 左 前 斜 45 心 血 池 系 列 影 像 中 可 分别 勾 画 左 、 右 心 室 血 池 影 ， 心 室 内 放射 性 计 数 与 心 室 血 容 量 成 正 比 ， 即 为心 室 时 间 -放 射 性 曲 线 ， 反 映 心 室 内 容积 (血 量 )变 化 的 规 律 ， 故 又 称 心 室 容 积曲 线 。 通 过 心 室 容 积 曲 线 能 得 出 一 系列 心 功 能 参 数 。 1.心 室 收 缩 功 能 （ 1） 心 室 射 血 分 数 （ EF） ； （ 2） 1/3射 血 分 数 （

22、1/3EF） 。 （ 3） 高 峰 射 血率 （ PER） ； （ 4） 高 峰 射 血 时 间 （ TPE） （ 5）室 壁 轴 缩 短 率 ； （ 5） 每 搏 量 （ SV） ； 正 常 人 左 心 室 静 息 状 态 下 的 EF50%， 右 心 室40%， 负 荷 试 验 后 应 增 高 5%以 上 。2.心 室 舒 张 功 能 ： 高 峰 充 盈 率 （ PFR） ； 高峰 充 盈 时 间 （ TPF） ； 1/3充 盈 率 （ 1/3PFR）3.心 室 容 量 负 荷 ： 收 缩 末 期 容 积 （ ESV） ； 舒 张 末 期 容 积 （ EDV） 。 舒 张 末 期 计 数

23、收 缩 末 期 计 数射血分数（EF）= *100% 舒 张 末 期 计 数 本 底 （ 四 ） 临 床 应 用l 1. 测 定 心 脏 功 能 ： 方 法 无 创 且 易 于 重 复 检 查 ，检 查 结 果 可 靠 ， 能 得 到 心 肌 收 缩 期 与 舒 张 期 的功 能 参 数 ， 并 可 进 行 负 荷 试 验 了 解 心 功 能 储 备情 况 。l 2. 冠 心 病 的 辅 助 诊 断 ： 通 过 各 种 功 能 参 数 和 观察 室 壁 运 动 ， 有 助 于 提 示 心 肌 缺 血 部 位 、 范 围及 室 壁 瘤 形 成 。l 3. 室 壁 瘤 的 诊 断 ： 本 法 为 诊 断 室 壁 瘤 的 首 选 影像 学 方 法 。 l 4. 先 天 性 心 脏 病 的 诊 断 ： 利 用 首 次 通 过法 可 诊 断 左 向 右 分 流 并 对 分 流 进 行 定 量分 析 。l 5. 其 他 ： 门 电 路 心 血 池 显 像 对 心 肌 病 的辅 助 诊 断 及 化 疗 药 物 的 心 脏 毒 性 作 用 监测 等 方 面 也 有 一 定 的 价 值 。 谢 谢 大 家 ！作 者 ： 张 燕THANKS