肠结核及结核性腹膜炎-教学课件

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1、肠 结 核 和 结 核 性 腹 膜 炎程 斌 n 掌 握 肠 结 核 和 结 核 性 腹 膜 炎 的 临 床 表 现 、 诊 断及 鉴 别 诊 断 和 防 治 原 则 。n 熟 悉 两 种 疾 病 的 发 病 机 制 。n 了 解 两 病 的 病 理 分 型 （ 病 理 特 点 ） 。讲 授 目 的 和 要 求 讲 授 主 要 内 容 概 述 概 述 病 因 和 发 病 机 制 病 因 和 发 病 机 制 病 理 病 理 临 床 表 现 临 床 表 现 实 验 室 和 其 他 检 查 实 验 室 和 其 他 检 查 诊 断 标 准 诊 断 标 准 鉴 别 诊 断 鉴 别 诊 断 治 疗 治 疗

2、 肠结核 结核性腹膜炎 肠 结 核 是 结 核 分 枝 杆 菌 引 起 的 肠 道 慢 性 特 异 性 感 染 。 以 腹 痛 、 排 便 异 常 、 腹 部 包 块 和 全 身 中 毒 症 状 为 主 要 临 床表 现 。 多 见 于 中 青 年 ， 女 性 稍 多 于 男 性 。肠 结 核 概 述 病 因 和 发 病 机 制 肠 结 核 主 要 由 人 型 结 核 分 枝 杆 菌 引 起 ， 少 数 为 牛 型结 核 分 枝 杆 菌 所 致 。感 染 途 径 ： 1、 经 口 感 染 2、 血 行 播 散 3、 直 接 蔓 延 (腹 腔 内 结 核 灶 ) 发 病 机 制 ： 结 核 杆

3、菌 感 染 肠 道 后 是 否 发 生 肠 结 核 取 决 于 人体 与 结 核 杆 菌 之 间 的 相 互 作 用 。 只 有 当 感 染 的 结 核 杆 菌 较 多 、 毒 力 较 强 、 人 体免 疫 功 能 低 下 和 肠 道 局 部 防 御 能 力 削 弱 时 才 会 发 病 。 回 盲 部 是 肠 结 核 的 好 发 部 位 ， 原 因 如 下 ： 1、 含 结 核 分 枝 杆 菌 的 肠 道 内 容 物 在 回 盲 部 停 留时 间 较 长 ， 增 加 了 肠 黏 膜 的 感 染 机 会 。 2、 回 盲 部 淋 巴 结 组 织 丰 富 ， 而 结 核 分 枝 杆 菌 易侵 犯

4、淋 巴 组 织 。 病 理 肠 结 核 主 要 位 于 回 盲 部 ， 其 他 部 位 依 次 为 升结 肠 、 空 肠 、 横 结 肠 、 降 结 肠 、 阑 尾 、 十 二 指 肠和 乙 状 结 肠 等 处 ， 少 数 见 于 直 肠 。 回 盲 部 结 核 约占 60% 80%。 病 理 变 化 取 决 于 人 体 对 结 核 分 枝 杆 菌 的 免 疫力 与 过 敏 反 应 的 程 度 。 1、 溃 疡 型 肠 结 核 肠 壁 的 集 合 淋 巴 结 和 孤 立 淋 巴 滤 泡 充血 、 水 肿 ， 进 一 步 发 展 为 干 酪 样 坏 死 ， 随 后 形 成 溃 疡 ， 深浅 不

5、一 ， 深 者 可 达 肌 层 和 浆 膜 层 ， 边 缘 不 规 则 。2、 增 生 型 肠 结 核 病 变 多 局 限 在 盲 肠 ， 以 结 核 肉 芽 肿 和纤 维 组 织 增 生 为 主 ， 肠 壁 局 限 性 增 厚 与 变 硬 ， 肠 腔 狭 窄 。3、 溃 疡 增 生 型 肠 结 核 前 两 者 的 混 合 型 。病 理 分 型 临 床 表 现 多 见 于 青 壮 年 ， 女 性 多 于 男 性 。 1、 腹 痛 ： 多 位 于 右 下 腹 ， 为 隐 痛 或 钝 痛 。 并 发 肠 梗 阻 时呈 阵 发 性 绞 痛 ， 伴 腹 胀 、 肠 鸣 音 亢 进 、 肠 型 与 蠕

6、动 波 。 2、 排 便 异 常 ： 溃 疡 型 肠 结 核 主 要 表 现 为 腹 泻 ， 每 日 2 4次 ， 呈 糊 状 ， 不 伴 有 里 急 后 重 。 增 生 型 肠 结 核 多 以 便 秘 为 主 ，可 便 秘 与 腹 泻 交 替 出 现 。 3、 腹 部 肿 块 常 位 于 右 下 腹 ， 比 较 固 定 ， 质 中 等 ， 压 痛 。4、 全 身 症 状 结 核 毒 血 症 表 现 为 长 期 发 热 、 盗 汗 、 乏 力 。还 可 出 现 消 瘦 、 贫 血 等 。5、 肠 外 结 核 表 现 肺 结 核 等 。并 发 症 ： 肠 梗 阻 多 见 ， 还 可 有 肠 穿

7、孔 或 瘘 管 形 成 。 肠 出 血 较 少 见 。 实 验 室 和 其 他 检 查n 实 验 室 检 查 ： 中 度 贫 血 、 WBC一 般 正 常 ； 血 沉 增 快 ， 结 核 活 动 程 度 的 指 标 ； 结 核 菌 素 试 验 ： 强 阳 性 ； 粪 便 ： 可 见 少 量 脓 细 胞 与 红 细 胞 ； 大 便 抗 酸 杆 菌 培 养 有 助 于 诊 断 。 n X线 检 查 ： 对 肠 结 核 的 诊 断 具 有 重 要 价 值 。 溃 疡 型 肠 结 核 肠 段 呈 激 惹 征 象 ， 钡 剂 排 空 很 快 ，充 盈 不 佳 ， 而 病 变 上 、 下 肠 段 充 盈

8、良 好 ， 称 跳 跃 征象 (stierlin sign)。 病 变 肠 段 如 能 充 盈 ， 可 见 黏膜 粗 乱 、 肠 壁 边 缘 不 规 则 ， 呈 锯 齿 状 。 增 生 型 肠 结 核 表 现 为 充 盈 缺 损 ， 肠 壁 僵 硬 ， 结肠 袋 消 失 ， 肠 腔 狭 窄 。 n 结 肠 镜 检 查 ： 病 变 主 要 在 回 盲 部 ， 内 镜 下 见 病 变肠 黏 膜 充 血 、 水 肿 ， 溃 疡 形 成 （ 常 呈 环 形 ） ， 大小 形 态 各 异 的 炎 性 息 肉 。 增 生 型 肠 结 核 可 见 肠 壁增 厚 ， 肠 管 环 形 狭 窄 ， 回 盲 瓣 变

9、 形 。 活 检 如 能 找 到 干 酪 样 坏 死 性 肉 芽 肿 或 结 核 分枝 杆 菌 具 有 确 诊 意 义 。 升 结 肠 结 核 （ 溃 疡 型 ）溃 疡 回 盲 部 结 核 ： 溃 疡 为 主溃 疡回 盲 瓣 末 端 回 肠 结 核 ： 肉 芽 肿肉 芽 肿 诊 断 标 准n 有 腹 痛 、 腹 泻 、 腹 部 包 块 、 肠 梗 阻 ， 伴 有 发 热 、 盗 汗 等 结 核毒 血 症 状 。n 青 壮 年 患 者 有 肠 外 结 核 。n 结 核 菌 素 试 验 强 阳 性 。 n X线 检 查 发 现 回 盲 部 有 激 惹 、 溃 疡 、 肠 腔 狭 窄 、 肠 段 缩

10、 短 变形 等 征 象 。 n 结 肠 镜 ： 回 盲 部 肠 黏 膜 炎 症 、 溃 疡 、 炎 性 息 肉 或 肠 腔 狭 窄 。病 理 发 现 干 酪 样 坏 死 性 肉 芽 肿 或 结 核 分 枝 杆 菌 具 有 确 诊 意 义 。n 诊 断 性 治 疗 (2 6W)有 效 可 确 诊 鉴 别 诊 断Crohn病 ： 酷 似 肠 结 核1、 不 伴 有 肺 结 核 或 其 他 肠 外 结 核 证 据2、 病 程 更 长 ， 病 情 呈 缓 解 和 复 发 交 替3、 X线 检 查 病 变 呈 节 段 性 分 布 ， 以 回 肠 末 端 为 主 。4、 瘘 管 更 为 常 见 ， 可 有

11、 肛 门 直 肠 周 围 病 变5、 抗 结 核 治 疗 无 效 ， 手 术 切 除 标 本 找 不 到 结 核 证据 ， 有 非 干 酪 样 坏 死 性 肉 芽 肿 病 变 右 侧 结 肠 癌 ： 年 龄 常 在 40岁 以 上 ， 病 情 呈 进行 性 发 展 ， 无 结 核 毒 血 症 状 ， 结 肠 镜 和 活 组 织 病理 检 查 可 确 定 诊 断 。 阿 米 巴 肠 病 ： 大 便 呈 果 酱 色 ， 结 肠 镜 检 查 或大 便 中 找 到 病 原 体 可 诊 断 。 其 他 ： 如 血 吸 虫 性 肉 芽 肿 、 肠 道 恶 性 淋 巴 瘤 、性 病 性 淋 巴 肉 芽 肿

12、等 相 鉴 别 。 治 疗 治 疗 目 的 ： 消 除 症 状 ， 改 善 全 身 情 况 ， 促 使 病灶 愈 合 ， 防 治 并 发 症 。n休 息 与 营 养 ： 活 动 性 结 核 应 卧 床 休 息 ， 积 极 改 善 营养 ， 必 要 时 可 给 静 脉 内 高 营 养 治 疗 。n抗 结 核 化 学 药 物 治 疗 ： 是 本 病 治 疗 的 关 键 。 抗 结 核治 疗 药 物 的 选 择 、 用 法 、 疗 程 同 肺 结 核 。 n 对 症 治 疗 ： 腹 痛 可 用 抗 胆 碱 能 药 ， 如 654-2， 对 不 完 全 性 肠梗 阻 者 可 行 胃 肠 减 压 。n

13、手 术 治 疗 适 应 证 ： 1、 完 全 性 肠 梗 阻 ； 2、 急 性 肠 穿 孔 或 慢 性 肠 穿 孔 内 瘘 经 内 科 治 疗 未 能 闭 合 者 。 3、 肠 道 大 出 血 经 积 极 保 守 治 疗 无 效 者 。 4、 诊 断 困 难 需 剖 腹 探 查 者 。 结 核 性 腹 膜 炎 概 述 结 核 性 腹 膜 炎 是 由 结 核 分 枝 杆 菌 引 起 的 慢 性 弥漫 性 腹 膜 感 染 。 本 病 以 中 青 年 多 见 ， 男 女 比 例 约 为 1:2。 病 因 和 发 病 机 制 由 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 腹 膜 引 起 ， 主 要 继 发 于肺

14、 结 核 等 ， 其 感 染 途 径 有 ： 1、 直 接 蔓 延 ： 如 肠 结 核 、 肠 系 膜 淋 巴 结 结核 、 输 卵 管 结 核 等 ， 较 常 见 。 2、 血 行 播 散 ： 活 动 性 肺 结 核 （ 急 性 粟 粒 型肺 结 核 ） ， 骨 、 睾 丸 结 核 等 ， 少 见 。 病 理 可 分 为 渗 出 、 粘 连 、 干 酪 三 型 ， 以 粘 连 型 最多 见 。 上 述 二 型 或 三 型 可 并 存 ， 称 为 混 合 型 。n 渗 出 型 ： 腹 膜 充 血 、 水 肿 ， 表 面 覆 有 纤 维 蛋 白 渗出 物 ， 有 许 多 黄 白 色 或 灰 白

15、色 细 小 结 节 ， 可 融 合成 较 大 的 结 节 或 斑 块 。 腹 水 少 量 至 中 等 量 ， 呈 草黄 色 ， 有 时 可 为 血 性 腹 水 ， 偶 见 乳 糜 样 腹 水 。 n 粘 连 型 ： 有 大 量 纤 维 组 织 增 生 ， 腹 膜 、 肠 系 膜明 显 增 厚 。 肠 袢 相 互 粘 连 ， 并 可 和 其 他 脏 器 紧密 缠 结 ， 易 发 生 肠 梗 阻 。n 干 酪 型 ： 以 干 酪 样 坏 死 病 变 为 主 ， 肠 曲 、 大 网膜 、 肠 系 膜 或 腹 腔 内 其 他 脏 器 之 间 相 互 粘 连 ，干 酪 样 坏 死 的 肠 系 膜 淋 巴

16、 结 经 常 参 与 其 中 ， 形成 结 核 性 脓 肿 。 并 可 形 成 窦 道 或 瘘 管 。 临 床 表 现 因 病 理 类 型 和 机 体 反 应 性 不 同 而 异 。 一 般 起 病缓 慢 ， 症 状 较 轻 ； 少 数 病 人 起 病 急 骤 ， 以 腹 痛 、 高热 为 主 要 表 现 ； 有 时 起 病 隐 匿 ， 无 明 显 症 状 。1、 全 身 症 状 结 核 毒 血 症 常 见 ， 发 热 与 盗 汗 。 后 期 可 出 现 营 养 不 良 如 消 瘦 、 苍 白 、 浮 肿 、 舌 炎 、 口 角 炎 、 维 生 素 A缺 乏 症 等 。2、 腹 痛 可 出 现

17、 脐 周 、 下 腹 持 续 性 隐 痛 、 钝 痛 。 并 发 不 全 性 肠 梗 阻 时 ， 有 阵 发 性 腹 痛 。 偶 可 表 现 为 急 腹 症 。 3、 腹 部 触 诊 腹 壁 柔 韧 感 常 见 ； 腹 部 压 痛 多 轻 微 ； 少 数 压 痛 严 重 ， 且 有 反 跳 痛 。4、 腹 水 以 少 量 至 中 量 多 见 ， 常 有 腹 胀 感 。5、 腹 部 肿 块 常 位 于 脐 周 ， 大 小 不 一 ， 边 缘 不 整 ， 表 面 不 平 ， 不 易 推 动 。 肿 块 多 由 增 厚 的 大 网 膜 、 肿 大 的 肠 系 膜 淋 巴 结 、 粘 连 成 团 的

18、肠 曲 或 干 酪 样 坏 死 脓 性 物 积 聚 而 成 。 6、 其 他 腹 泻 多 见 ， 一 般 不 超 过 3-4次 /日 ， 为 糊状 便 。 有 时 腹 泻 与 便 秘 交 替 出 现 。 肝 脾 可 肿 大 。7、 并 发 症n 肠 梗 阻 ： 最 常 见 ， 多 见 于 粘 连 型 。n 肠 瘘 ： 干 酪 型 多 见 ， 可 伴 腹 腔 脓 肿 形 成 。 实 验 室 和 其 他 检 查1、 血 常 规 、 血 沉 与 结 核 菌 素 试 验 ： Hb 、 WBC多 正 常 、 可 升 高 ； ESR ： 病 变 活 动 ； PPD（ +） 。2、 腹 水 常 规 ： 渗

19、出 液 草 黄 色 ， 少 数 为 淡 红 色 ， 偶 见 乳 糜 性 ； 比 重 1.018； 蛋 白 质 含 量 大 于 30g/L； WBC 500/mm 3， 以 淋 巴 细 胞 为 主 。 腹 水 生 化 ADA 葡 萄 糖 3.4mmol/L, pH7.35 腹 水 找 结 核 杆 菌 阳 性 率 低 腹 水 普 通 细 菌 培 养 阴 性 、 结 核 菌 培 养 阳 性 率 低 腹 水 动 物 接 种 阳 性 率 可 达 50%以 上 腹 水 细 胞 学 检 查 ： 排 除 癌 性 腹 水 。 3、 腹 部 B超 ： 腹 水 检 查 与 定 位 ； 腹 部 肿 块 性 质 鉴 别

20、 。4、 X线 检 查 ： 腹 部 平 片 ： 钙 化 提 示 钙 化 之 肠 系 膜 淋 巴 结 结 核 。 胃 肠 X线 钡 餐 检 查 ： 可 发 现 肠 粘 连 、 肠 结 核 、 腹 水 、 肠 瘘 、 肠 腔 外 肿 块 等 征 象 。5、 腹 腔 镜 检 查 ： 有 确 诊 价 值 ， 适 用 于 游 离 腹 水 患 者 ， 腹 膜 广 泛 粘 连 者 属 禁 忌 。 诊 断 标 准n 中 青 年 患 者 ， 有 结 核 病 史 ， 伴 有 其 他 脏 器 结 核 证 据 n 长 期 不 明 原 因 发 热 ， 伴 有 腹 痛 、 腹 胀 、 腹 水 、 腹 部 肿块 或 腹 壁

21、 柔 韧 感 n 腹 水 为 渗 出 液 ， 以 淋 巴 细 胞 为 主 ， 普 通 细 菌 培 养 阴 性 ，细 胞 学 检 查 未 找 到 癌 细 胞 n X线 胃 肠 钡 餐 检 查 发 现 肠 粘 连 等 征 象 n 结 核 菌 素 试 验 呈 强 阳 性 n 抗 结 核 治 疗 (2周 以 上 )有 效 可 确 诊 鉴 别 诊 断n 以 腹 水 为 主 要 表 现 者 ：1、 腹 腔 恶 性 肿 瘤 ： 腹 膜 转 移 癌 、 恶 性 淋 巴 瘤 、 腹 膜 间 皮瘤 等2、 肝 硬 化 腹 水 ： 合 并 结 核 易 漏 诊 ， 与 SBP 难 鉴 别3、 其 他 疾 病 引 起

22、的 腹 水 ： 结 缔 组 织 病 、 Meigs综 合 征 、Budd-Chiari综 合 征 、 缩 窄 性 心 包 炎 等 n 以 腹 部 肿 块 为 主 要 表 现 者 ： 腹 部 肿 瘤 、 Crohn病 等 。n 以 发 热 为 主 要 表 现 者 ： 伤 寒 、 淋 巴 瘤 等n 以 急 性 腹 痛 为 主 要 表 现 者 ： 外 科 急 腹 症 治 疗 关 键 是 及 早 给 予 规 则 、 合 理 、 足 够 疗 程 的 抗 结 核化 疗 药 物 ， 以 达 到 早 日 康 复 、 避 免 复 发 和 防 止 并 发 症的 目 的1、 抗 结 核 化 疗 ： 强 调 全 程

23、规 则 治 疗 。 对 粘 连 型 、 干 酪 型 病 例 ， 应 联 合 用 药 ， 维 持 治 疗 1.5年 以 上2、 大 量 腹 水 ， 可 适 当 放 腹 水 减 轻 症 状3、 对 症 治 疗 ， 注 意 休 息 和 营 养 手 术 适 应 证 ： 并 发 完 全 性 肠 梗 阻 或 不 全 性 肠 梗 阻 内 科 治 疗 无 效 。 急 性 肠 穿 孔 或 局 限 性 化 脓 性 腹 膜 炎 经 抗 生 素 治 疗 未 见 好 转者 。 肠 瘘 经 加 强 营 养 与 抗 结 核 化 疗 而 未 能 闭 合 者 。 诊 断 困 难 ， 与 腹 腔 肿 瘤 或 急 腹 症 不 能 鉴 别 者 ， 可 考 虑 剖 腹探 查 。 复 习 思 考 题1、 试 述 肠 结 核 的 临 床 表 现 及 诊 断 依 据 。2、 结 核 性 腹 膜 炎 的 诊 断 要 点 有 哪 些 ？3、 结 核 性 腹 膜 炎 的 腹 水 实 验 室 检 查 有 何 特 点 ？4、 右 下 腹 包 块 排 便 习 惯 改 变 除 肠 结 核 外 还 应 考 虑 哪 些 疾 病 ？