维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良规范化诊治方案

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1、维 持 性 血 液 透 析 患 者 钙 磷 代 谢 紊 乱及 肾 性 骨 营 养 不 良规 范 化 诊 治 方 案 PTH 骨肾 1.25(OH)2D3小 肠 促 进 Ca重 吸 收抑 制 Pi重 吸 收激 活 1,25羟 化 酶动 员 骨 Ca入 血促 进 Ca吸 收 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 的 发 生 机 制 慢 性 肾 衰 竭PTH 继 发 性 甲 旁 亢抑 制 近 曲 小 管 产 生 骨 化 三 醇 (与 血 钙 结 合 为 磷 酸 钙 沉 积 ） 肾 性 骨 营 养 不 良 定 义 及 分 类 定 义 ： 慢 性 肾 功 能 不 全 时 出 现 的 骨 矿 化 及

2、代 谢 异 常 称 为 肾 性 骨 营 养 不 良 （ ROD） 分 类 ：1.高 转 化 纤 维 性 骨 炎 ， 以 继 发 性 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进症 为 主 ；2.低 转 化 骨 软 化 症 与 动 力 缺 失 性 骨 病 变 ， 而 骨 软 化症 常 起 因 于 铝 中 毒 ；3.混 合 型 骨 病 变 ， 则 是 混 合 继 发 性 甲 状 旁 腺 机 能 亢进 症 与 骨 软 化 症 的 一 种 骨 病 变 。 临 床 表 现 为 骨 痛 、 骨 折 、 骨 变 形 、 关 节 肿 痛 和 变 形 、 肌 张 力 下 降 、 转 移 性 钙 化 等 。 诊 断 多 依 靠

3、 临 床 症 状 、 血 钙 、 血 磷 、 i-PTH浓 度 及 骨 X线 表 现 等 。 不 推 荐 使 用 骨 平 片 进 行 骨 病 的 评 价 但 对 于 严 重 的 外 周 血 管 钙 化 和 2微 球 导 致 的 骨 病 的 检 测 有 意 义 。 骨 折 患 者 和 存 在 骨 质 疏 松 危 险 因 素 的 患 者 均 应 通 过 双 能 X线 吸 收 仪 (DEXA)测 定 骨 矿 物 质 密 度 。诊 断 最 准 确 的 诊 断 方 法 是 双 四 环 素 标 记 的 髂 嵴 活 检 和 骨 组 织 形态 学 分 析 。 透 析 患 者 骨 活 检 的 指 征 ： 病 理

4、 性 骨 折 ； iPTH在 100 500pg ml， 合 并 无 法 解 释 的 高 钙 血 症 、 严 重骨 痛 、 或 存 在 无 法 解 释 的 碱 性 磷 酸 酶 活 性 升 高 ； 依 据 临 床 症 状 或 有 铝 的 接 触 史 ， 怀 疑 铝 中 毒 性 骨 病 。 l 高 转 化 纤 维 性 骨 炎l 病 因 ： 甲 状 旁 腺 素 （ PTH） 分 泌 过 多 ， 1,25(OH)2D3的 缺 乏 。l 生 化 改 变 ： 血 钙 降 低 、 血 磷 升 高 、 血 PTH升 高 。l 骨 X线 捡 查 ： 骨 膜 下 吸 收 、 骨 硬 化 等 。l 骨 组 织 活

5、检 ： 纤 维 性 骨 炎 为 主 要 改 变 。肾 性 骨 营 养 不 良 分 类 高 转 运 纤 维 性 骨 炎 骨 组 织 活 检l 成 骨 和 破 骨 细 胞 数 目 和 活 性 增 加l 骨 矿 化 、 重 建 增 加l 整 个 骨 小 梁 区 以 至 骨 髓 发 生 纤 维 化 l 低 转 运 骨 软 化 和 动 力 缺 失 性 骨 病1、 骨 软 化l 主 要 原 因 ： 铝 中 毒 。l 生 化 检 查 ： 血 钙 正 常 ， 血 磷 增 高 ， 血 铝 升 高 ， iPTH降 低 。l 骨 骼 X线 ： 主 要 表 现 为 假 性 骨 折 。l 骨 活 检 ： 骨 生 成 和

6、 骨 矿 物 化 障 碍 。2、 动 力 缺 失 性 骨 病l 多 有 钙 和 1,25(OH) 2D3治 疗 过 度l 骨 生 成 显 著 减 少 为 主 要 表 现 。 低 转 运骨 软 化 骨 活 检l成 骨 细 胞 和 破 骨 细 胞 数 目 和 活 性 降 低l骨 的 生 成 和 吸 收 减 少l骨 矿 化 率 和 生 成 率 降 低l钙 化 骨 面 积 减 少 低 骨 转 运动 力 缺 失 性 骨 病 骨 活 检l骨 细 胞 活 性 明 显 降 低l成 骨 细 胞 面 积 减 少l骨 生 成 率 减 少 l 混 合 性 骨 病l 纤 维 性 骨 炎 和 骨 软 化 并 存 。l 透

7、 析 病 人 多 属 于 此 型 。 诊 治 规 范 A.1. 磷 的 调 整 诊 治 规 范 -A.1.1 病 人 血 中 钙 磷 离 子 的 浓 度 ， 务 必 定 期 测 定 ， 并且 应 在 血 液 透 析 前 抽 取 血 液 标 本 检 测 。 至 少 每 个月 检 测 一 次 ， 需 要 时 可 缩 短 测 定 的 期 间 。 血 清 磷 离 子 的 目 标 浓 度 范 围 为 2.5 5.5 mg/dl(0.81.77mmol/L)， 而 钙 磷 离 子 的 乘 积 数 值尽 量 维 持 小 于 55 mg 2/dl2 (4.52mmol2/L2)。 诊 治 规 范 -A.1.2

8、降 低 血 磷 的 方 法 ：1、 限 制 饮 食 中 磷 的 摄 入 ： 每 日 摄 入 量 控 制 在 800 1000 mg以 内 。 2、 磷 的 结 合 剂 的 使 用 ： 用 于 饮 食 限 磷 仍 不 能 控 制血 磷 在 靶 目 标 范 围 者 。 详 见 诊 治 规 范 -A.1.33、 充 分 透 析 ： 增 加 透 析 频 率 和 时 间 有 助 于 磷 的 清除 。 诊 治 规 范 -A.1.3 目 前 临 床 上 可 使 用 的 磷 酸 盐 结 合 剂 有 ： 氢 氧 化 铝 、 碳 酸 钙 、 醋 酸 钙 、柠 檬 酸 铁 及 renagel。 当 血 磷 浓 度

9、在 4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之 间 时 ， 则 建 议 采 用碳 酸 钙 或 醋 酸 钙 充 当 磷 酸 盐 结 合 剂 ， 并 于 餐 中 服 用 。 （ 为 防 止 高 血 钙 ，由 含 钙 的 磷 结 合 剂 提 供 的 总 钙 量 不 应 超 过 1500 mg/d， 包 含 饮 食 在 内 的 总钙 摄 入 量 应 低 于 2000 mg/d） 。 当 血 清 钙 离 子 浓 度 超 过 10.5 mg/dl (2.6mmol/L)， 或 者 钙 磷 离 子 的 乘 积 数值 超 过 55 mg 2/dl2时 ， 除 降 低 透 析 液 中

10、的 钙 离 子 浓 度 外 ， 可 考 虑 采 用 柠 檬酸 铁 或 renagel 充 当 磷 酸 盐 结 合 剂 。 如 上 述 措 施 及 充 分 透 析 仍 然 有 严 重 的 高 血 磷 2.26 mmol/L（ 7 mg/dl） ， 可 短 期 （ 3 4周 ） 使 用 含 铝 的 磷 结 合 剂 ， 然 后 改 用 其 它 制 剂 。 诊 治 规 范 -A.1.4 当 病 人 的 血 清 磷 离 子 升 高 超 过 5 . 5 mg/dl(1.77mmol/L)时 ， 应 考 虑 ： 病 人 血 管 通 路 的 重 覆 循 环 问 题 透 析 的 时 间 与 透 析 量 足 够

11、与 否 的 问 题 病 人 的 饮 食 成 分 或 者 磷 离 子 结 合 剂 的 使 用 问 题 诊 治 规 范 A.2. 钙 的 调 整 长 期 透 析 患 者 的 血 清 总 钙 浓 度 应 尽 量 维 持 在 8 . 5 1 0 . 5 mg/dl(2.122.61mmol/L)间 。 对 于 低 血 钙 伴 有 低 钙 症 状 或 iPTH高 于 目 标 值 范 围 者 ， 可 补 充 钙 剂 或 使用 活 性 维 生 素 D制 剂 ， 同 时 须 防 止 高 血 钙 。 透 析 患 者 血 钙 浓 度 2.54 mmol/L（ 10.2 mg/dl） 时 应 采 取 措 施 ： 应

12、 减 少 或 停 用 含 钙 的 磷 结 合 剂 ； 有 条 件 时 使 用 不 含 钙 的 磷 结 合 剂 ； 严 重 高 血 钙 时 应 减 量 或 停 用 活 性 维 生 素 D， 待 血 钙 恢 复 正 常 再 重 新 开始 使 用 ； 对 透 析 患 者 ， 根 据 血 钙 水 平 可 使 用 低 钙 透 析 液 （ 1.25 mmol/L或 更 低 ）透 析 ， 透 析 过 程 中 应 密 切 监 测 患 者 的 症 状 及 血 压 。 诊 治 规 范 -A.3. 镁 的 调 整 透 析 液 镁 离 子 浓 度 宜 设 定 在 0.5-1.0 mEq/L间 。 升 高 透 析 液

13、镁 离 子 浓 度 可 能 减 少 病 人 的 心 律 失 常 发 作 ， 血液 动 力 可 能 较 稳 定 ， 但 是 会 导 致 病 人 的 高 镁 血 症 ； 降 低 透 析 液 镁 浓 度 ， 可 以 增 加 含 镁 的 磷 酸 盐 结 合 剂 剂 量 ，并 减 少 高 钙 血 症 的 发 生 ， 但 是 可 能 造 成 病 人 有 症 状 的 低 镁 血症 。 建 议 必 要 时 宜 检 测 患 者 的 血 液 镁 离 子 浓 度 ， 维 持 在 1.7-2.2 mEq/L（ 或 0.6-1.0 mmol/L） 间 。 诊 治 规 范 - A.4. 透 析 效 率 增 加 透 析 效

14、 率 可 改 善 高 磷 酸 盐 血 症 经 由 使 用 Hemodiafiltration(HDF)或 增 加 透 析 时间 (如 每 周 透 析 3次 ； 每 次 5到 6小 时 )， 透 析 频 率 (如 每 周 透 析 3次 至 每 周 透 析 5到 6次 )， 皆 可 增 加 透析 效 率 ， 改 善 高 磷 血 症 情 形 。 诊 治 规 范 -A.5. 活 性 维 生 素 D的 使 用 诊 治 规 范 A.5.1 在 适 当 血 清 钙 、 磷 控 制 下 ， 甲 状 旁 腺 素 仍 在150300 pg/ml以 上 时 ， 主 要 采 用 口 服 活 性 维 生 素D治 疗 。

15、 1 小 剂 量 持 续 疗 法 ： 主 要 适 用 于 轻 度 SHPT患 者 或 中 重 度SHPT患 者 维 持 治 疗 阶 段 。 用 法 ： 0.25 g 每 天 1次 ， 口 服 。 剂 量 调 整 ： （ 1） 若 能 使 iPTH降 低 至 目 标 范 围 ， 可 减 少 原 剂 量 的 25% 50%， 甚 至隔 日 服 用 。 并 根 据 iPTH水 平 ， 不 断 逐 渐 调 整 剂 量 ， 避 免 iPTH水 平 的 过度 下 降 及 反 跳 ， 直 至 以 最 小 剂 量 维 持 iPTH在 目 标 值 范 围 。 （ 2） 如 果 iPTH水 平 没 有 明 显 下

16、 降 ， 则 增 加 原 来 剂 量 的 50%， 治 疗 4 8周 后 iPTH仍 无 下 降 或 达 到 目 标 范 围 ， 可 试 用 大 剂 量 间 歇 疗 法 。 2 大 剂 量 间 歇 疗 法 （ 冲 击 疗 法 ） ： 主 要 适 用 于 中 重 度SHPT患 者 。 用 法 ： iPTH 300 500 pg/ml， 每 次 1 2 g 每 周 2次 ， 口 服 ； iPTH 500 1000 pg/ml， 每 次 2 4 g， 每 周 2次 ， 口 服 ； iPTH 1000 pg/ml， 每 次 4 6 g， 每 周 2次 ， 口 服 。 剂 量 调 整 ： （ 1） 如

17、果 经 治 疗 4 8周 后 ， iPTH水 平 没 有 明 显 下 降 ， 则 每 周1,25(OH)2D3的 剂 量 增 加 25% 50%。 （ 2） 一 旦 iPTH降 到 目 标 范 围 ， 1,25(OH)2D3剂 量 减 少 25% 50%，并 根 据 iPTH水 平 ， 不 断 调 整 1,25(OH)2D3剂 量 。 最 终 选 择 最 小 的 1,25(OH)2D3剂 量 间 断 或 持 续 给 药 ， 维 持 iPTH在 目 标 范 围 。 诊 治 规 范 A.5.2 活 性 维 生 素 D治 疗 时 ， 应 采 渐 进 增 加 剂 量 ， 同 时持 续 追 踪 血 清

18、钙 、 磷 、 避 免 高 钙 血 症 、 高 磷 血 症 。 （ 1） 血 钙 、 磷 ： 在 最 初 治 疗 的 1 3月 内 至 少 每 2周 测 定 1次 ，以 后 可 改 为 每 月 测 1次 ； （ 2） 血 清 iPTH： 在 治 疗 的 前 3个 月 内 至 少 每 月 测 定 1次 （ 最好 每 2周 测 1次 ） ， 当 达 到 目 标 范 围 后 ， 可 每 3个 月 测 1次 。（ 3） 在 用 低 钙 透 析 液 、 含 钙 的 磷 结 合 剂 、 大 剂 量 活 性 维 生 素D冲 击 治 疗 或 体 内 血 钙 、 磷 、 iPTH变 化 大 时 ， 应 根 据

19、病 情 相应 增 加 对 血 钙 、 磷 和 iPTH的 监 测 频 率 ， 及 时 调 整 治 疗 。 诊 治 规 范 A.5.3 使 用 活 性 维 生 素 D治 疗 ， 当 甲 状 旁 腺 素 接 近 目标 值 (150300 pg/ml)时 ， 即 应 降 低 剂 量 以 避 免 过 度抑 制 甲 状 旁 腺 素 或 造 成 动 力 不 全 性 骨 病 变 。 诊 治 规 范 A.5.41 常 见 不 良 反 应 ： 血 钙 、 血 磷 升 高 ， iPTH过 度 抑 制 。 2 对 策 ： （ 1） 严 密 监 测 血 钙 、 磷 、 iPTH及 钙 磷 乘 积 水 平 。 （ 2）

20、 若 有 血 磷 升 高 ， 首 先 积 极 降 磷 。 （ 3） 如 血 钙 2.54 mmol/L（ 10.2 mg/dl） ， 参 见 A.2 （ 4） 建 议 活 性 维 生 素 D于 夜 间 睡 眠 前 肠 道 钙 负 荷 最 低 时给 药 。 诊 治 规 范 - A.6 甲 状 旁 腺 手 术 经 过 规 范 的 药 物 治 疗 仍 不 能 控 制 的 严 重 的SHPT（ iPTH持 续 800 pg/ml） ， 并 且 有 顽 固 的高 钙 血 症 和 （ 或 ） 高 磷 血 症 ， 对 治 疗 抵 抗 者 ， 以 及经 同 位 素 或 超 声 检 查 证 实 存 在 甲 状

21、旁 腺 腺 瘤 或 结 节者 ， 建 议 实 施 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 或 甲 状 旁 腺 全 切加 自 体 移 植 术 。 诊 治 规 范 - A.7 血 管 钙 化 透 析 患 者 有 高 比 率 的 冠 状 动 脉 钙 化 和 高 比 率 的 心血 管 死 亡 率 ， 应 极 力 避 免 高 磷 和 高 钙 磷 乘 积 。 血 管 钙 化 的 评 估 乃 以 EBCT (electronbeam computed tomography, Imatron(r)再 通 过 软 件 计算 其 Calcification score。 由 于 检 查 的 昂 贵 EBCT暂时 无

22、法 列 入 常 规 。 诊 治 规 范 - A.8 铝 中 毒 的 处 置 应 当 避 免 经 常 服 用 铝 剂 。 透 析 液 的 铝 浓 度 应 低 于 10ug L。 血 清 铝 每 年 应 至 少 测 定 一 次 。 对 于 那 些 服 用 含 铝 药 物 的 患 者 应 每 3个 月 测 定 一 次 。 血 铝 升 高 (60 200ug L)或 临 床 有 铝 中 毒 症 状 时 应 行 去 铁 胺 (DFO)试 验 。 当 血 铝 200ug L时 不 要 进 行 ， 应 强 化 透 析 ， 直 至 血 铝 200ug L， 以 避 免 DFO诱 导 的 神 经 毒 性 。当

23、确 诊 为 铝 中 毒 时 ， 应 切 断 所 有 可 能 的 铝 的 来 源 ， 并 应 用 DFO治 疗， 但 要 避 免 DFO诱 导 的 神 经 毒 性 。 血 透 病 人 用 量 为 5mg kg， 每 周 1 次 ， 透 析 前 5h静 脉 输 注 ， 随 后 用 高 通 量 透 析 ， 疗 程 4个 月 。 透 析 相 关 性 淀 粉 样 变 (DRA) 透 析 患 者 常 见 的 致 残 性 并 发 症 主 要 导 致 破 坏 性 骨 、 关 节 病 变 淀 粉 样 沉 积 中 的 主 要 蛋 白 成 份 是 2 微 球 蛋 白 不 推 荐 进 行 2微 球 蛋 白 筛 查 。 目 前 没 有 任 何 治 疗 （ 除 肾 移 植 外 ） 可 以 阻 止 其 进展 和 缓 解 建 议 使 用 高 流 量 透 析 器 DRA