晚期胃癌一线化疗方案的优化选择.pptx

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1、 甘 肃 省 人 民 医 院 肿 瘤 内 科 张 旭 霞 胃 癌 是 中 国 发 病 率 最 高 的 消 化 道 肿 瘤世 界 癌 症 发 病 瘤 谱 中 国 癌 症 发 病 瘤 谱 IARC GLOBOCAN 2008 中 国 胃 癌 死 亡 率 远 远 高 于 发 达 国 家胃 癌 的 治 疗 任 重 而 道 远 IARC GLOBOCAN 2008 NCCN 指南2012v2卫生部诊疗规范2011 NCCN 指南2012v2卫生部诊疗规范2011胃 癌 整 体 治 疗 策 略可 切 除 胃 癌以 手 术 治 疗 为 主 的 综 合 治 疗 不 可 切 除 胃 癌以 化 学 治 疗 为 主

2、 的 综 合 治 疗不 可 切 除31%可 切 除69%近 50%患 者术 后 复 发 1.NCCN中 文 版 2012 V2； 2. 卫 生 部 胃 癌 诊 疗 规 范 目 录晚 期 胃 癌 一 线 化 疗 方 案 的 优 化 选 择2 晚 期 胃 癌 治 疗 的 化 疗 发 展 史1 总 结3 目 录晚 期 胃 癌 一 线 化 疗 方 案 的 优 化 选 择2 晚 期 胃 癌 治 疗 的 化 疗 发 展 史1 总 结3 晚 期 胃 癌 治 疗 的 化 疗 发 展 史1960 1990 2000 2006 2010最 佳 支 持 治 疗 单 药 两 药 三 药 靶 向治 疗开 始 探 索 晚

3、期 胃 癌 治 疗 化 疗 优 于 最佳 支 持 治 疗 氟 尿 嘧 啶 +铂 类 +蒽 环氟 尿 嘧 啶 +铂 类 +紫 杉两 药 优 于 单 药氟 尿 嘧 啶 +铂 类 氟 尿 嘧 啶 +铂 类 +靶 向 晚 期 胃 癌 化 疗 方 案 繁 多在 指 南 指 导 下 如 何 优 化 化 疗 方 案 ？ NCCN中 文 版 2012 V2 目 录晚 期 胃 癌 一 线 化 疗 方 案 的 优 化 选 择2 晚 期 胃 癌 治 疗 的 化 疗 发 展 史1 总 结3 目 录晚 期 胃 癌 一 线 化 疗 方 案 的 优 化 选 择 两 药 方 案 三 药 方 案 靶 向 治 疗2 晚 期 胃

4、癌 治 疗 的 化 疗 发 展 史1 总 结3 2000s-两 药 联 合 方 案 优 于 单 药 方 案 Clin Oncol 24:2903-2909 基 于 11个 研 究 的 两 药 方 案 vs单 药 方 案 的 在 OS方 面 的 meta分 析 指 南 常 规 推 荐 氟 尿 嘧 啶 类 (卡 培 他 滨 或 5-FU)联 合 铂 类 的 两 药 联 合 化 疗 方 案 两 药 方 案 ： 主 要 为 氟 尿 嘧 啶 和 铂 类 联 合 应 用三 药 方 案 ： 适 用 于 体 力 状 况 好 的 晚 期 胃 癌 患 者单 药 方 案 ： 适 用 于 体 力 状 态 差 、 高

5、龄 患 者ESMO指 南 常 规 推 荐 铂 类 和 氟 尿 嘧 啶 类 的 两 药 联 合 化 疗 方 案 ， 是 否需 要 三 药 联 合 仍 存 在 争 议 。NCCN首 选 两 药 联 合 方 案 ， 体 力 状 况 评 分 较 高 的 患 者 考 虑 三 药 方 案氟 尿 嘧 啶 类 （ 5-FU或 卡 培 他 滨 ） 联 合 顺 铂 -唯 一 的 1类 推 荐氟 尿 嘧 啶 类 （ 5-FU或 卡 培 他 滨 ） 联 合 奥 沙 利 铂 -2A类 推 荐 ML17032研 究 奠 定 XP成 为胃 癌 晚 期 一 线 化 疗 的 标 准 方 案 ML17032晚 期 胃 癌 一 线

6、 治 疗 期 临 床 研 究奠 定 XP在 胃 癌 晚 期 一 线 治 疗 中 的 基 石 地 位随机分组 FP5-FU 顺 铂 800mg/m2 80mg/m2 iv d15 q3w 静 脉 输 注 3小 时n=156 n=160 主 要 研 究 目 的 : XP方 案 的 无 进 展 生 存 期 （ PFS） 不 亚 于 FP方 案KPS 70%1875 岁进 展 期 /转 移 性胃 癌 (AGC) Y-K Kang, et al Annals of Oncology, 2009XP希 罗 达 顺 铂1000mg/m2 bid 80mg/m2 pod114 q3w 静 脉 输 注 3小 时

7、 XP vs FP XP方 案 疗 效 非 劣 效 于 FP方 案XP FP P值RR 46% 32 % 0.020PFS 5.6m 5.0m 0.001OS 10.7m 9.3m 0.008 ML17032研 究 结 果 显 示 ： 含 卡 培 他 滨 方 案 PFS/OS非 劣 效 于 含 5-FU方案 ， 且 可 显 著 改 善 RR。 Y-K Kang, et al Annals of Oncology, 2009 XP vs FP 两 方 案 3/4级 不 良 反 应 发 生 率 相 当 ， 耐 受 性 良 好 Y-K Kang, et al Annals of Oncology,

8、2009 XP vs FP XP/FP两 药 方 案 的 优 化 选 择TS-1 + CDDP 5-FU + OXA Xeloda + OXA FLAGS晚 期 胃 癌 一 线 治 疗 期 临 床 试 验显 示 欧 美 人 群 中 SP方 案 总 生 存 期 没 有 优 于 FP方 案 主 要 研 究 目 的 :SP方 案 的 总 生 存 期 （ OS） 优 于 FP方 案J Clin Oncol. 2010 Mar 20;28(9):1547-53. 随机分组 FP5-FU 顺 铂1000mg/m2 100mg/m2 iv d15 q4w 静 脉 输 注 , d1n=527 n=526PS

9、=0或 1 18 岁进 展 期 /转 移 性胃 癌 (AGC) SPS1 顺 铂50mg/m2 bid 75mg/m2 pod121 q4w 静 脉 输 注 , d1 SP vs FP SP对 比 FP的 优 效 性 检 验 未 获 得 统 计 学 差 异 J Clin Oncol. 2010 Mar 20;28(9):1547-53. OS1009080706050403020 100 月0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34HR : 0.92 (95% CI: 0.80, 1.05) p=0.1983 CS（ 顺 铂 /S1）CF（

10、 顺 铂 /5-Fu） FLAGS研 究 结 果 显 示 :SP方 案 未 能 改 善 RR/PFS/OS， 优 效 性 检 验 失 败SP FP P值RR 29.1% 31.9% 0.4TTP 4.8m 5.5m 0.9OS* 8.6m 7.9m 0.2 SP vs FP SP对 比 FP减 少 了 血 液 毒 性但 是 显 著 增 加 了 肝 脏 毒 性* * * *: P0.05 J Clin Oncol. 2010 Mar 20;28(9):1547-53. SP vs FP AIO晚 期 胃 癌 一 线 治 疗 期 临 床 研 究显 示 奥 沙 利 铂 可 替 代 顺 铂主 要 研

11、究 目 的 : PFS随机分组 FLPF: 2,000 mg/m2 24h L: 200 mg/m2P: 50 mg/m2 q2wn=112 n=1082786 岁进 展 期 /转 移 性胃 癌 (AGC)既 往 未 因 AGC接 受 治 疗 FLOF: 2,600 mg/m2 24hL: 200 mg/m2 O: 85 mg/m2 q2w J Clin Oncol. 2008;26(9):1435-1442. FLO vs FLP 两 方 案 PFS/OS无 统 计 学 差 异 ， 疗 效 相 当 FLO FLP P值RR 34.8 24.5 -PFS 5.8 3.9 0.077OS 10.

12、7 8.8 0.506J Clin Oncol. 2008;26(9):1435-1442. OSPFS FLO vs FLP 除 外 周 神 经 毒 性 外FLP的 3/4级 不 良 反 应 较 FLO更 高 J Clin Oncol. 2008;26(9):1435-1442. * * * * *: P0.05*: P0.01FLO vs FLP 卡 培 他 滨 ： 1000mg/m2bid 口 服 d114 q3w奥 沙 利 铂 ： 130g/m2 静 脉 输 注 2HXELOX方 案 一 致 性 的 疗 效 被 临 床 广 泛 应用Xelox方案 Bang YJ.Expert Rev

13、Anticancer Ther. 2011 Dec;11(12):1791-806. XELOX 小 结 ： 两 药 方 案胃 癌 化 疗 首 选 两 药 联 合 方 案卡 培 他 滨 Vs 5FU 奥 沙 利 铂 Vs 顺 铂XP/FPNCCN指 南 1类 推 荐Xelox/FolfoxNCCN指 南 2A类 推 荐 奥 沙 利 铂 与 顺 铂 疗 效 相 当除 外 周 神 经 毒 性 外 ， FLP的 3/4级 不 良 反 应 较 FLO更 高Meta 分 析 显 示 卡 培 他 滨 疗 效 优 于 5-Fu 卡 培 他 滨 可 替 代 静 脉 输 注 5-FUNCCN指 南 目 录晚 期

14、 胃 癌 一 线 化 疗 方 案 的 优 化 选 择 两 药 方 案 三 药 方 案 靶 向 治 疗2 晚 期 胃 癌 治 疗 的 化 疗 发 展 史1 总 结3 适 合 选 择 三 药 化 疗 方 案 的 患 者需 要 快 速 缓 解 症 状体 力 状 况 好 争 取 最 大 治 愈 可 能 mX/FP+ 三 药 方 案 的 优 化 选 择mX/FP + 蒽 环 类mX/FP + 紫 杉 类 ECFEOFECXEOXDCX/F TCX/F V325晚 期 胃 癌 一 线 治 疗 期 临 床 试 验显 示 紫 杉 类 药 物 对 胃 癌 患 者 有 效随机分组 FP组CDDP 100 mg/m

15、2(d1)5-FU 1000 mg/m2/d (d1-5), q4w n=221 n=224进展期胃癌(n=445) DCF组DOC: 75 mg/m2 CDDP 75mg/m2 (d1)FU 750 mg/m2/d (d1-5), q3w J Clin Oncol 24,31,2006:4991-4997. mX/FP+紫 杉 DCF组 的 TTP/OS显 著 优 于 FP组TTP OSDCF 中位：5.6个月CF 中位：3.7个月 Log-rank P0.001 DCF 中位：9.2个月CF 中位：8.6个月Log-rank P=0.02J Clin Oncol 24,31,2006:49

16、91-4997. mX/FP+紫 杉 DCF组 3/4级 血 液 毒 性 较 高 J Clin Oncol 24,31,2006:4991-4997. V325: 加 用 多 西 紫 杉 延 长 TTP,OS,提 高 了 RR,但 是 显 著 增 加 了 血 液 毒 性 * *: P0.05* *mX/FP+紫 杉 REAL-2晚 期 胃 癌 一 线 治 疗 期 临 床 试 验奠 定 EOX为 三 药 联 合 的 优 选 方 案随机分组 E 表 阿 霉 素C 顺 铂X 希 罗 达 E 表 阿 霉 素O 奥 沙 利 铂 X 希 罗 达 E 表 阿 霉 素C 顺 铂F 氟 尿 嘧 啶E 表 阿 霉

17、 素O 奥 沙 利 铂F 氟 尿 嘧 啶PS =0， 1， 2 18 岁进 展 期 /转 移 性 胃癌 (AGC)或 胃 食管 结 合 部 癌 主 要 研 究 目 的 : 总 生 存 期 Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34 mX/FP+蒽 环 希 罗 达 组 的 总 生 存 与 5 FU组 相 当奥 沙 利 铂 组 的 总 生 存 与 顺 铂 组 相 当 Oxaliplatin (n=474)Cisplatin (n=490)卡 培 他 滨 非 劣 效 于 静 脉 5-FU 奥 沙 利 铂 非 劣 效 于 顺 铂Capecitabine (n=480)5-FU

18、(n=484) 10.99.6 12OS 24 360.80.60.40.20.01.0 HR=0.86 (95% CI: 0.800.99) 月24 48 7212 3610.410.0 HR=0.92 (95% CI: 0.81.1)601.00.80.60.40.20.0OS月0 0 Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34 mX/FP+蒽 环 EOX组 的 总 生 存 显 著 高 于 其 他 组 Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34 RR PFS OSECF 40.7% 6.2m 9.9mECX 46.4% 6.7m 9.9mEO

19、F 42.4% 6.5m 9.3mEOX 47.9 % 7.0m 11.2m REAL-2研究结果显示：EOX总生存期最长，为11.2个月，因而NCCN/ESMO 将ECF及其改良方案(ECX，EOX，EOF)作为一类推荐 mX/FP+蒽 环 小 结 ： 三 药 方 案 三 药 方 案 是 基 于 “XP/FP”的 优 化 基 础 上 增 加 蒽 环 或 紫 杉 类 药 物 鉴 于 其 高 效 高 毒 的 特 性 ， 各 指 南 推 荐 对 于 体 力 状 况 评 分 较 高 的 患 者 考虑 使 用 三 药 联 合 方 案ECF和 其 改 良 方 案 （ EOF、 ECX和 EOX） 为 1

20、类 推 荐DCF为 1类 推 荐DCF改 良 方 案 为 2A类 推 荐 （ 多 西 他 赛 +卡 铂 +5-FU为 2B类 推 荐 ） 卡 培 他 滨 Vs 5FUEOX方案的患者生存获益显著优于ECF和其他改良方案 氟 尿 嘧 啶 +铂 类 +蒽 环 类 氟 尿 嘧 啶 +铂 类 +紫 杉 类 目 录晚 期 胃 癌 一 线 化 疗 方 案 的 优 化 选 择 两 药 方 案 三 药 方 案 靶 向 治 疗2 晚 期 胃 癌 治 疗 的 化 疗 发 展 史1 总 结3 mX/FP+分 子 靶 向 药 物 的 选 择mX/FP + 靶 向 曲 妥 珠单 抗贝 伐 珠单 抗帕 妥 珠 单 抗。

21、。 。 ToGA晚 期 胃 癌 一 线 治 疗 期 临 床 试 验开 创 胃 癌 个 体 化 治 疗 新 纪 元 Bang YJ, et al. Lancet 2010;3769(9742):687697.*HER2阳性：IHC 3+ 或FISH+ 随机分组 5-FU或卡培他滨+ 顺铂+曲妥珠单抗n=290 n=294 筛 选 3807例 患 者 810例 HER2 + (22.1%)伴 有 HER2 阳 性 * 的 进 展 期 胃 癌 患 者(n=584) 5-FU 或卡培他滨+ 顺铂mX/FP+靶 向 对 HER2阳 性 *胃 癌第 一 次 将 总 生 存 期 延 长 至 16个 月 11

22、3 1.00.80.60.40.20.0 363432302826242220181614121086420 时 间 (月 )11.8 16.0FC + TFC 事 件120136 HR0.65 95% CI0.51, 0.83中 位OS16.011.8事 件 0.10.30.50.70.9 218 198 40531242011228 218 196 170 170 141 142 112 12296 10075 8453 6539 5128 10 003920 2813处 于 风 险的 患 者 数 Bang YJ, et al. Lancet 2010;3769(9742):687697*

23、HER2阳 性 : IHC3+或 IHC2+/FISH+ mX/FP+靶 向 靶 向 药 物 多 与 卡 培 他 滨 为 基 础 的 方 案 联 合分 子 靶 向 药 物 研 究 联 合 基 础 治 疗 病 例 数 终 点 结 果Herceptin ToGA XP/FP* 584 OS 阳 性Avastin AVAGAST XP 760 OS 阴 性Cetuximab EXPAND XP 870 PFS 阴 性 Lapatinib LOGIC XELOX 454 PFS 进 行 中Panitumumab REAL-3 EOX 730 OS 阴 性Everolimus(RAD-001) GRAN

24、ITE-1 BSC (最 佳 支 持 治 疗 ) 633 OS 阴 性*HER2阳性: IHC3+或FISH+ mX/FP+靶 向 小 结 ： 化 疗 联 合 靶 向三 期 临 床 研 究 靶 向 药 物 均 以 mXP为 基 础 化 疗 方 案卡 培 他 滨 Vs 5FU曲 妥 珠 单 抗 联 合 mXP用 于 HER2过 表 达 的 胃 腺 癌 患 者 NCCN指南 mXP+曲 妥 珠 单 抗 谁 是 下 一 个 Her2？目 前 仅 有 经 证 实 了 的 靶 点 是 HER-2那 么 未 来 谁 是 下 一 个 HER-2？ 目 录晚 期 胃 癌 一 线 化 疗 方 案 的 优 化 选

25、 择2 晚 期 胃 癌 治 疗 的 化 疗 发 展 史1 总 结3 总 结晚 期 胃 癌 化 疗 方 案 的 优 化 选 择 遵 循 指 南 和 循 证 依 据 指 导 ， 开 展 综 合 治 疗 发 展 MDT 全 身 化 疗 仍 是 目 前 晚 期 胃 癌 的 主 要 治 疗 手 段 指 南 常 规 推 荐 两 药 方 案 ： 氟 尿 嘧 啶 类 （ 5-FU或 卡 培 他 滨 ） 联 合 铂 类 Meta 分 析 显 示 卡 培 他 滨 疗 效 优 于 5-Fu， 卡 培 他 滨 可 替 代 静 脉 输 注 5-FU 对 于 体 力 状 况 好 的 患 者 考 虑 三 药 方 案 ， EOX显 示 更 好 的 疗 效 mXP为 基 础 的 化 疗 方 案 联 合 有 效 的 分 子 靶 向 药 物 治 疗 是 未 来 机 会 和 趋 势作 为 胃 癌 大 国 ， 中 国 胃 癌 治 疗 任 重 道 远