健康照护体系与医疗制度

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1、 健康照護體系與醫療制度 前 言醫 療 照 護 是 現 代 社 會 人 類 生 存 的 基 本 需 求 ,也 是 衡 量 一 個 國 家 進 步 與 否 的 重 要 指 標 。有 健 康 的 人 民 國 家 才 有 競 爭 力 ,國 家 的 發 展 才 有 持 續 的 推 動 力 。追 求 健 康 享 受 人 生 ,是 現 代 人 的 生 活 大 夢 。傳 統 醫 療 行 為 著 重 在 診 斷 與 治 療 ,將 來 會 走 向 健 康 的 維 護 與 疾 病 的 預 防 。台 灣 的 醫 療 體 系 形 成 有 其 歷 史 背 景 與 社 會 的 因 素 , 隨 著 人 們 追 求 健 康

2、的 需 求 與 老 年 人 口 增 加 , 我 們 的 醫 療 體 系 也 會 隨 著 時 代 演 進 。 我 國 人 口 健 康 狀 態1996年 我 國 男 女 零 歲 平 均 餘 命 (平 均 壽 命 )分 別 為 71.9歲 與 77.7歲 同 年 OECD男 .女 平 均 壽 命 中 位 數 為 74.0歲 與 80.3歲2000年 我 國 男 .女 平 均 壽 命 為 72.6歲 與 78.3歲 , 相 當 於 1996年 美 國 人 平 均 壽 命1996年 我 國 男 .女 性 65歲 平 均 餘 命 分 別 為 14.9歲 及 17.4歲 ,同 年 OECD諸 國 之 中 位

3、 數 為 15.5歲 與 18.9歲1996年 我 國 嬰 兒 死 亡 率 為 6.7 , OECD諸 國 之 中 位 數 為 5.8 , 2000年 我 國 降 為 5.7 醫 療 社 會 學v急 診 室 的 春 天 ？ v視 病 猶 親 ？v為 什 麼 怕 看 病 ， 怕 上 醫 院 ？v門 診 型 態 “下 一 位 ” 醫 師v就 醫 心 態 shopping ， 追 著 “ 名 醫 ” 跑v台 灣 現 實 社 會 的 醫 療 處 境v個 人 的 醫 療 經 驗 醫 療 社 會 學 (由 新 聞 報 導 看 台 灣 社 會 )冬 令 進 補 迷 信 草 藥 偏 方 吃 出 肝 功 能 異

4、 常感 冒 糖 漿 加 強 藥 方 多 愈 有 效 者 愈 要 命尿 毒 症 病 患 食 用 楊 桃 引 發 神 經 性 中 毒剖 腹 生 產 維 持 身 材 ?菜 場 賣 靈 芝 丸 檢 出 8種 西 藥 台 灣 醫 療 體 系 之 沿 革 與 歷 史 台 灣 早 期 居 民 的 醫 療 : 巫 醫 宗 教 醫 療 漢 醫 藥 民 間 生 草 藥西 洋 醫 學 傳 入 台 灣 ,由 三 所 教 會 醫 院 開 始 馬 雅 各 醫 師 1867年 台 南 市 “ 舊 樓 醫 院 ” 1896年 台 南 市 “ 新 樓 醫 院 ” 1866年 高 雄 旗 後 馬 偕 博 士 1872年 淡 水

5、1880年 偕 醫 館 盧 嘉 敏 醫 師 1890年 彰 化 西 醫 診 所 蘭 大 衛 醫 師 1906年 彰 化 基 督 教 醫 院 台 灣 日 治 時 期日 人 致 力 於 醫 療 衛 生 設 施建 立 醫 院開 辦 醫 學 教 育制 定 醫 業 規 則公 佈 傳 染 病 預 防 令環 境 衛 生 食 品 衛 生醫 學 正 規 教 育 始 於 1898年 日 人 後 藤 新 平 創 設 總 督 府 醫 學 校1902年 創 立 台 灣 醫 學 會 中 醫 在 台 灣 醫 療 體 系 的 地 位 演 變西 洋 醫 學 在 十 九 世 紀 中 期 隨 著 傳 教 士 在 台 灣 建 立 診

6、 所 及 醫 院 ,並 訓 練 醫 療 人 才1895年 中 日 戰 爭 後 ,日 本 政 府 以 西 醫 作 為 建 設 台 灣 醫 療 體 系 的 主 流 ,1899年 至 1945年 共 培 養 2800 名 醫 師1945年 後 ,政 府 放 鬆 台 灣 中 醫 管 制 ,只 要 自 學 中 醫 考 取 執 照 者 ,即 可 執 業 中 醫 。 此 執 照 制 度 失 去 提 供 資 訊 及 保 障 品 質 的 主 要 功 能 ,影 響 到 日 後 中 醫 師 的 專 業 地 位 和 民 間 聲 望1990年 代 以 後 ,中 醫 師 執 照 制 度 逐 漸 以 醫 學 院 中 醫 系

7、 為 主 ,開 始 注 重 中 醫 藥 的 研 究 行 政 院 衛 生 署 所 屬 醫 院 :總 計 家 醫 療 院 ， 綜 合 醫 院 家 ， 特 殊 醫 療 院 家 ， 營 運 中 ： 家 綜 合 醫 院 及 分 院 （ 家 ) 1.基 隆 醫 院 2.宜 蘭 醫 院 3.台 北 醫 院 4.城 區 分 院 5.桃 園 醫 院 6.新 竹 醫 院 7.竹 東 醫 院 8.苗 栗 醫 院 9.豐 原 醫 院 10.台 中 醫 院 11.彰 化 醫 院 12.南 投 醫 院 13.雲 林 醫 院 特 殊 醫 療 院 （ 家 ） 1.八 里 療 養 院 2.桃 園 療 養 院 3.草 屯 療 養

8、 院 4.嘉 南 療 養 院 5.玉 里 醫 院 6.胸 腔 病 院 7.胸 腔 病 院 台 南 分 院 8.樂 生 療 養 院z 14.嘉 義 醫 院z 15.朴 子 醫 院z 16.新 營 醫 院 z 17.北 門 分 院z 18.台 南 醫 院z 19.新 化 分 院z 20.旗 山 醫 院z 21.屏 東 醫 院z 22.恆 春 分 院 z 23.花 蓮 醫 院z 24.豐 濱 分 院z 25.台 東 醫 院z 26.澎 湖 醫 院 台 灣 醫 療 體 系公 私 立 醫 學 院 附 設 醫 院省 級 醫 療 機 構 (署 立 醫 院 )縣 市 級 醫 療 機 構公 營 事 業 附 設

9、醫 療 機 構軍 事 機 關 附 設 醫 院榮 民 總 醫 院教 會 醫 院私 立 醫 院 診 所 (財 團 法 人 醫 院 ) 我 國 醫 療 保 健 事 業 的 發 展一 建 立 期 （ 36年 至 59年 ） 衛 生 工 作 建 設 醫 學 教 育 制 度 化 防 疫 體 系 建 立二 擴 張 期 （ 60年 至 74年 ） 中 大 型 綜 合 醫 院 蓬 勃 發 展 服 務 功 能 分 化 醫 療 資 源 不 均三 整 合 期 （ 75年 至 83年 ） 醫 療 網 計 劃 醫 療 法 醫 師 法 修 正 案 通 過四 全 民 健 保 期 （ 84年 3月 ） 醫 療 網 第 三 期

10、計 劃 復 健 醫 療 長 期 照 護 山 地 離 島 醫 療 醫 療 資 源 缺 乏 區 ： 每 萬 人 口 一 般 病 床 低 於 20床 之 醫 療 次 區 域 ， 優 先 獎 勵 民 間 設 置 醫 院 或 診 所設 置 醫 療 發 展 基 金 ， 補 貼 醫 療 機 構 貸 款 之 利 息醫 療 資 源 過 賸 區 ： 每 萬 人 口 一 般 病 床 50床 以 上 ， 限 制 醫 院 新 擴 建 中 醫 在 台 灣 醫 療 體 系 的 地 位 演 變西 洋 醫 學 在 十 九 世 紀 中 期 隨 著 傳 教 士 在 台 灣 建 立 診 所 及 醫 院 ,並 訓 練 醫 療 人 才

11、。1895年 中 日 戰 爭 後 ,日 本 政 府 以 西 醫 作 為 建 設 台 灣 醫 療 體 系 的 主 流 ,1899年 至 1945年 共 培 養 2800 名 醫 師 。 中 醫 師 在 1901年 舉 辦 考 試 ,合 格 者 發 給 執 照 ,限 地 執 業 。1945年 後 ,政 府 放 鬆 台 灣 中 醫 管 制 ,只 要 自 學 中 醫 考 取 執 照 者 ,即 可 執 業 中 醫 。 此 執 照 制 度 失 去 提 供 資 訊 及 保 障 品 質 的 主 要 功 能 ,影 響 到 日 後 中 醫 師 的 專 業 地 位 和 民 間 聲 望 。1990年 代 以 後 ,中

12、 醫 師 執 照 制 度 逐 漸 以 醫 學 院 中 醫 系 為 主 ,開 始 注 重 中 醫 藥 的 研 究 (抗 癌 及 免 疫 ) 。 醫 事 人 員 證 照 制 度台 灣 地 區 醫 事 人 員 證 書 是 由 衛 生 署 發 給 所 有 醫 事 人 員 於 學 校 畢 業 後 ,均 須 通 過 考 選 部 所 舉 辦 之 考 試 ,始 能 向 行 政 院 衛 生 署 申 請 醫 事 人 員 證 書 。 凡 持 有 醫 事 人 員 證 書 者 ,才 可 向 地 方 衛 生 局 申 請 開 、 執 業 ,且 各 類 醫 事 人 員 均 只 限 在 一 處 開 業 。 典 型 的 病 人

13、住 院 流 程急診或門診 住 院櫃檯 住院服務中心(門診病 人 ) 病房 環境介紹 醫 療 處 置 (包 括 手 術 治 療 ) 出 院 (包 括 出 院 護 理 、 衛 教 、 或 轉 介 ) 門診追 蹤 國 民 醫 療 保 健 支 出民 國 89年 國 民 醫 療 保 健 最 終 支 出 共 5254億 元占 當 年 GDP之 5.44%公 共 衛 生 支 出衛 生 行 政 支 出個 人 醫 療 保 健 支 出 中 .西 .牙 醫 之 門 診 精 神 專 科 慢 性 病 長 期 照 護 機 構 其 他 專 業 機 構 照 護 民 俗 醫 療 民 眾 自 購 藥 品 醫 療 保 健 用 品

14、醫 療 用 具 設 備 及 器 材 醫 療 及 照 護 機 構 之 投 資 名 詞 解 釋NH E National Health Expenditure 國 民 醫 療 保 健 支 出NH A National Health Account 國 民 醫 療 衛 生 帳G DP Gross Domestic Product 國 民 生 產 毛 額最 終 支 出 費 用 (expenses)與 支 出 expenditure之 不 同權 責 發 生 制 全 民 健 保 醫 療 保 健 支 出89年 總 支 出 2917億 元 西 醫 門 住 診 為 2428 億 元 (83%) 門 診 1579

15、 億 元 (65%) 住 院 848 億 元 (35%) 牙 醫 236 億 元 中 醫 96 億 元 其 他 醫 事 機 構 93 億 元 行 政 管 理 費 65 億 元 89年 家 庭 醫 療 保 健 支 出 1682 億 元 家 庭 醫 療 照 護 自 付 經 費 1005 億 元 (59.8%) 西 醫 門 診 374 億 元 牙 醫 門 診 256 億 元 生 產 及 住 院 205 億 元 中 醫 門 診 69 億 元 其 他 101 億 元 醫 藥 用 品 支 出 522 億 元 (31%) 醫 療 器 材 155億 元 (9.2%) 89年 全 民 健 保 門 住 診 醫 療

16、 申 報 費門 診 65歲 以 上 615 億 元 65歲 以 下 1686 億 元 平 均 每 名 老 年 人 門 診 醫 療 費 用 是 非 老 年 人 的 3.4倍住 院 65歲 以 上 509 億 元 65歲 以 下 609 億 元 平 均 每 名 老 年 人 住 院 醫 療 費 用 是 非 老 年 人 的 7.1倍 89年 健 保 高 齡 及 非 高 齡 平 均每 人 醫 療 費 用 比 較 89年 國 民 醫 療 保 健 支 出 中 個 人 醫 療3982 億 元 較 大 宗 的 支 出 呼 吸 系 統 疾 病 751 億 元 (18.9%) 消 化 系 統 疾 病 631 億 元

17、 (15.8%) 泌 尿 生 殖 系 統 疾 病 460 億 元 (11.6%) 循 環 系 統 疾 病 403 億 元 (10.1%) 門 診 醫 療 （ 2000年 ）我 國 平 均 每 人 西 醫 門 診 次 數 12.5次 OECD中 位 數 5.9次 (匈 牙 利 14.8次 日 本 15.8次 )我 國 平 均 每 年 每 人 西 醫 門 診 費 用 268美 元 OECD中 位 數 295美 元我 國 每 千 人 醫 師 數 1.5人 OECD中 位 數 2.8人我 國 每 次 門 診 費 用 約 為 OECD中 位 數 之 4成 住 院 醫 療(1996 OECD, 1999

18、我 國 )我 國 住 院 病 人 住 院 率 (住 院 人 數 /保 險 人 數 100%) 8.4% OECD中 位 數 16%我 國 平 均 每 人 住 院 日 數 1日 OECD中 位 數 2.2日我 國 平 均 每 病 床 雇 用 者 數 0.7人 OECD中 位 數 2.0人我 國 平 均 每 人 住 院 費 用 （ 美 元 ） 145元 OECD中 位 數 692元我 國 住 院 費 占 醫 療 保 健 支 出 20.4% OECD中 位 數 43.2%平 均 每 百 萬 人 擁 有 核 磁 共 振 機 台 3.2台 OECD中 位 數 2.8台平 均 每 百 萬 人 擁 有 斷

19、層 掃 描 機 台 13.8台 OECD中 位 數 11.6台 藥 物 支 出 我 國 平 均 每 人 每 年 藥 物 支 出 138美 元 OECD中 位 數 234美 元 我 國 藥 品 支 出 占 醫 療 保 健 支 出 19.5% OECD中 位 數 15.9% 台 灣 全 民 健 保 實 施 後因 醫 療 制 度 所 引 起 的 問 題台 灣 是 封 閉 性 的 醫 療 制 度 ,開 業 醫 無 法 利 用 醫 院 的 人 力 及 設 備病 人 集 中 到 大 醫 院醫 藥 分 業 難 以 實 施 ,五 十 床 以 下 的 醫 院 經 營 困 難外 科 招 不 到 年 輕 的 住 院

20、 醫 師 醫 院 大 型 化 .集 團 化 趨 勢全 民 健 保 實 施 以 來 ,84年 至 89年 間 累 計 之 資 本 形 成私 立 醫 療 院 所 占 69.9% ,平 均 每 年 投 資 213億 元 。(相 對 80至 83年 私 立 醫 療 院 所 平 均 年 投 資 111億 元 ) 醫 院 評 鑑 變 革 (92年 ) 改 變 過 去 重 結 構 .硬 體 設 備 .人 力 結 構 之 方 式 病 人 照 護 結 果 作 為 評 鑑 重 心 患 者 死 亡 率 、 病 患 滿 意 度 、 併 發 症 比 率 院 內 感 染 比 率 、 病 人 資 料 保 密 、 是 否 善

21、 盡 告 知 義 務 足 夠 的 住 院 安 全 措 施 、 詳 盡 的 住 院 指 南 整 體 治 療 性 照 顧 院 長 領 導 能 力 醫療衛生產業的發展前景及未來趨勢 未 來 醫 療 與 人 口 結 構 之 趨 勢 人 口 老 化 , 平 均 壽 命 延 長 , 科 技 進 步 未 來 老 人 醫 療 費 用 質 與 量 均 會 增 加 老 人 醫 療 費 用 的 管 控 生 育 率 下 降 （ 兒 童 與 青 少 年 人 口 不 增 加 ） 醫 療 照 護 需 求 , 質 的 增 加 未 來 醫 療 趨 勢 內 分 泌 系 統 神 經 及 感 官 系 統 骨 骼 肌 肉 系 統 腫

22、瘤 等 疾 病 有 不 同 幅 度 之 成 長 腫 瘤 骨 骼 肌 肉 系 統 疾 病 與 人 口 老 化 有 關 內 分 泌 系 統 及 並 與 生 活 富 裕 有 關 呈 減 緩 趨 勢 者 消 化 系 統 疾 病 精 神 疾 病 傷 害 及 中 毒 妊 娠 及 產 褥 期 併 發 症 健 康 照 護 H ealth care健 康 照 護 是 指 系 列 性 , 專 屬 性 , 以 及 組 織 化 之 服 務 活 動 , 提 供 社 會 大 眾 直 接 的 和 效 能 化 的 服 務 , 包 括 生 理 面 和 精 神 面 異 常 狀 態 之 治 療 ,預 防 , 檢 查 (或 發 現

23、), 以 增 進 (或 確 保 )其 生 物 面 和 心 理 暨 社 會 面 的 良 好 狀 態 ,進 而 發 揮 其 功 能 健 康 照 護 體 系 H ealth care system健 康 照 護 體 系 是 指 政 府 所 主 導 並 建 構 而 成 的 系 統 化 之 衛 生 行 政 組 織 和 標 準 化 之 醫 療 保 健 專 業 服 務 活 動以 促 使 全 民 更 加 強 化 其 健 康 ,有 效 維 護 其 健 康 , 及 時 恢 復 其 失 落 的 健 康 條 件 , 以 及 防 止 (減 除 ) 其 因 疾 病 導 致 的 殘 障 性 健 康 照 護 之 三 級 預

24、防從 預 防 治 療 到 復 健 初 級 預 防 (primary prevention): 旨 在 預 防 或 減 除 發 病 的 可 能 , 強 調 早 期 發 現 生 理 及 心 理 問 題 的 健 康 照 護 次 級 預 防 (secondary prevention): 致 力 於 對 疾 病 或 病 患 的 早 期 發 現 和 早 期 治 療 三 級 預 防 (tertiary prevention): 針 對 以 發 病 病 人 ,從 事 康 復 後 的 後 續 服 務 和 復 建 , 以 防 止 其 惡 化 和 減 除 其 殘 障 性 基 本 醫 療 照 護 的 概 念( pr

25、imary care )定 義 : 基 本 醫 療 照 護 是 經 由 可 靠 的 衛 生 服 務 提 供 者 所 提 供 的 可 近 性 、 綜 合 的 、 協 調 的 和 繼 續 的 醫 療 照 護四 大 特 性 : 綜 合 性 ( comprehensiveness ) 第 一 線 ( first-contact ) 長 期 性 ( longitudinality ) 協 調 性 ( coordination ) 基 本 醫 療 照 護 的 障 礙 醫 師 的 能 力 (專 科 與 全 科 ) 病 患 的 選 擇 (大 醫 院 急 診 門 診 成 為 第 一 線 醫 療 ) 政 府 的

26、政 策 衛 生 人 力 分 布 不 均 病 患 使 用 多 重 醫 療 照 護 資 源 轉 介 制 度 不 健 全 與 轉 介 病 歷 不 完 整 整 合 性 健 康 服 務 系 統 （ IDS）Integrated Delivery System整 合 醫 師 之 間 及 醫 院 之 間 的 醫 療 行 為提 供 連 續 性 完 整 性 的 健 康 照 護共 享 醫 療 資 源 提 升 品 質降 低 醫 療 資 源 的 浪 費適 當 的 經 濟 規 模 吸 引 被 保 險 人 參 與管 理 式 醫 療 制 度加 強 預 防 醫 學 的 實 行多 元 化 醫 療 保 險 市 場 之 一 種 應

27、 變 方 式共 同 的 資 訊 系 統精 算 人 才 財 務 評 估 優 良 的 組 織 文 化 醫 療 制 度 醫 療 保 險 制 度 與 社 會 結 構 之 改 變 人 口 老 化 醫 療 高 度 科 技 化 經 濟 景 氣 循 環 與 醫 療 費 用 成 長 國 民 就 業 結 構 和 社 會 趨 勢 變 化 民 眾 對 醫 療 保 險 制 度 的 信 賴 感 不 同 保 險 制 度 加 入 提 升 民 眾 健 康 之 道 以 往 努 力 的 方 向 高 品 質 的 醫 療 方 便 的 就 醫 環 境 更 基 本 的 做 法 （ 但 不 容 易 馬 上 見 到 效 果 ） 社 區 層 面 改 善 基 層 醫 療 體 系 宣 導 家 庭 醫 師 建 立 分 級 醫 療 制 度 推 廣 社 區 健 康 促 進 理 念