呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维

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1、呼吸衰竭诊断和治疗的临床思维复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院呼 吸 病 研 究 所蔡 映 云 呼 吸 衰 竭 是 指 呼 吸 功 能 严 重 障 碍 ， 出现 低 氧 血 症 伴 或 不 伴 有 二 氧 化 碳 潴 留 ，并 由 此 引 起 一 系 列 生 理 功 能 和 代 谢 紊 乱的 临 床 综 合 症 ， 其 动 脉 血 液 气 体 的 诊 断标 准 各 家 有 所 出 入 ， 一 般 以PaO250mmHg为 诊 断 标 准 。 一 、 呼 吸 衰 竭 诊 断 的 临 床 思 维（ 一 ） 临 床 思 维 的 基 础（ 二 ） 临 床 思 维 的 要 点 （ 一 ） 呼 吸 衰

2、 竭 诊 断 临 床 思 维 的 基 础 1、 信 息 的 来 源（ 1） 相 关 病 史 和 症 状（ 2） 体 征（ 3） 实 验 室 和 辅 助 检 查 2、 信 息 要 回 答 的 问 题（ 1） 有 无 呼 吸 衰 竭（ 2） 呼 衰 分 型（ 3） 病 情 轻 重（ 4） 基 础 病 变 是 什 么（ 5） 诱 发 因 素 是 什 么（ 6） 并 发 症（ 7） 伴 发 症（ 8） 已 行 治 疗 和 治 疗 反 应（ 9） 可 逆 性 和 预 后 3、 相 关 病 史 和 症 状 主 诉 现 病 史 过 去 史 个 人 史 家 族 史（ 1） 询 问 病 史 （ 2） 主 要 相

3、 关 症 状 呼 吸 困 难 发 绀 胸 痛 咳 嗽 咳 痰 咯 血 神 志 改 变 心 慌 气 急 呕 血 黑 便 尿 少 黄 疸 （ 3） 症 状 询 问 要 点 症 状 特 征 症 状 动 态 变 化 伴 随 症 状 或 体 征 相 关 病 史 治 疗 反 应 （ 4） 症 状 的 重 要 性 和 局 限 性 重 要 性 亲 身 体 验 动 态 变 化 局 限 性 主 观 性 片 面 性 虚 假 成 分 的 可 能 性 4、 相 关 体 征（ 1） 主 要 体 征 BP、 HR、 RR、 T 神 志 、 营 养 、 皮 肤 、 淋 巴 结 头 部 颈 部 胸 部 心 望 触 叩 听 肺

4、望 触 叩 听 腹 部 望 触 叩 听 四 肢 肌 肉 脊 柱 神 经 系 统 (2) 体 征 关 注 要 点 体 征 特 点 体 征 动 态 变 化 伴 随 症 状 和 体 征 相 关 病 史 治 疗 反 应 （ 3） 体 征 的 重 要 性 和 局 限 性 重 要 性 客 观 表 现 无 症 状 的 体 征 局 限 性 时 间 的 局 限 性 空 间 的 局 限 性 5、 相 关 实 验 室 检 查（ 1） 必 须 检 查 的 项 目 血 常 规 、 尿 常 规 、 粪 常 规 动 脉 血 气 分 析 、 血 电 解 质 肝 肾 功 能 、 A/G、 前 白 蛋 白 痰 细 菌 培 养 心

5、 电 图 、 胸 片 （ 2） 酌 情 选 择 的 项 目 病 原 体 检 查 糖 代 谢 指 标 肿 瘤 标 志 凝 血 机 制 自 身 免 疫 疾 病 指 标 细 胞 免 疫 指 标 营 养 指 标 血 药 浓 度 脑 脊 液 、 胸 腹 水 检 查 CT、 B超 、 核 素 和 MRI检 查 （ 3） 实 验 室 检 查 的 选 择 根 据 检 查 目 的 根 据 临 床 信 息 根 据 疾 病 诊 断 和 分 期 根 据 病 人 特 点 根 据 检 查 特 点 根 据 已 行 治 疗 和 拟 行 治 疗 （ 4） 实 验 室 检 查 的 准 备 和 安 排 时 间 先 后 床 边 检

6、查 或 外 出 谈 话 和 签 名 检 查 前 准 备 检 查 中 监 护 检 查 后 观 察 标 本 收 集 保 存 和 运 送 （ 5） 实 验 室 检 查 结 果 的 分 析 和 评 估 是 否 正 常 有 无 误 差 （ 测 定 前 、 测 定 中 、 测 定 后 ） 有 无 生 理 因 素 影 响 引 起 异 常 的 部 位 、 性 质 和 程 度 有 何 临 床 意 义 （ 6） 实 验 室 检 查 的 重 要 性 和 局 限 性 重 要 性 客 观 性 重 复 性 部 分 指 标 有 特 异 性 （ 6） 实 验 室 检 查 的 重 要 性 和 局 限 性 局 限 性 检 查 因

7、 素 病 情 因 素 病 人 因 素 治 疗 因 素 （ 二 ） 呼 吸 衰 竭 诊 断 临 床 思 维 的 要 点呼 吸 衰 竭 诊 断 标 准 ：海 平 面 呼 吸 空 气 条 件 下PaO250mmHg 1、 基 础 疾 病 中 枢 神 经 系 统 疾 患 神 经 肌 肉 疾 患 胸 廓 和 胸 膜 疾 患 肺 脏 疾 患 ： 气 道 、 肺 组 织 、 肺 血 管 其 他 2、 诱 发 因 素 （ 根 据 基 础 疾 患 而 不 同 ）（ 1） COPD急 性 发 作 的 诱 因 肺 部 感 染 分 泌 物 潴 留 气 胸 不 合 理 氧 疗 镇 静 剂利 尿氧 耗 量 手 术 （ 2

8、） 危 重 哮 喘 的 诱 因 过 敏 原 或 致 喘 因 素 持 续 存 在 脱 水 、 酸 中 毒 感 染 未 控 制 糖 皮 质 激 素 剂 量 骤 减 情 绪 紧 张 严 重 并 发 症 3、 根 据 病 程 分 型（ 1） 急 性 呼 衰 还 是 慢 性 呼 衰（ 2） 慢 性 呼 衰 发 作 期 还 是 缓 解 期（ 3） 慢 性 呼 衰 急 性 加 重 还 是 终 末 阶 段（ 4） 可 逆 因 素 有 哪 些 4、 根 据 病 变 部 位 分 型 中 枢 性 呼 衰 周 围 性 呼 衰 5、 根 据 病 理 生 理 分 型（ 1） 通 气 衰 竭 或 换 气 衰 竭（ 2） 通

9、 气 动 力 不 足 或 通 气 阻 力 太 大（ 3） 呼 吸 中 枢 抑 制 或 呼 吸 肌 肉 无 力（ 4） 气 道 阻 力 增 高 或 肺 顺 应 性 降 低（ 5） 通 气 /血 流 比 例 失 调 还 是 弥 散 障 碍 、 静 脉 血 分 流 增 加 PaO2 PaCO2 A-aDO2通 气 衰 竭 N换 气 衰 竭 N 混 合 型 呼 吸 衰 竭 的 分 型 6、 并 发 症 肺 性 脑 病 肾 功 能 衰 竭 肝 功 能 损 害 上 消 化 道 出 血 休 克 心 律 紊 乱 酸 碱 失 衡 电 解 质 紊 乱 心 力 衰 竭 7、 伴 发 症 高 血 压 冠 心 病 糖

10、尿 病 艾 滋 病 肿 瘤 贫 血 慢 性 肝 病 慢 性 肾 功 能 不 全 胶 原 系 统 病 营 养 不 良 8、 病 情 轻 重（ 1） 根 据 动 脉 血 气（ 2） 根 据 胸 片 变 化（ 3） 根 据 缓 解 期 肺 功 能 和 一 般 状 况（ 4） 根 据 年 龄 营 养 等 一 般 情 况（ 5） 根 据 重 要 脏 器 功 能（ 6） 根 据 治 疗 反 应 二 、 呼 吸 衰 竭 治 疗 的 临 床 思 维（ 一 ） 临 床 思 维 的 基 础（ 二 ） 临 床 思 维 的 要 点 （ 一 ） 呼 吸 衰 竭 治 疗 临 床 思 维 的 基 础1、 病 情 的 特 点

11、 基 础 疾 患 诱 发 因 素 病 程 分 型 病 变 部 位 分 型 病 理 生 理 分 型 并 发 症 病 情 轻 重 治 疗 及 治 疗 反 应 2、 病 人 特 点 年 龄 伴 发 症 伴 随 用 药 过 敏 史 家 庭 、 社 会 、 文 化 、 宗 教 经 济 3、 药 物 治 疗 的 有 关 知 识（ 1） 主 要 药 物 抗 生 素 祛 痰 剂 支 气 管 解 痉 剂 利 尿 剂 呼 吸 兴 奋 剂 营 养 制 剂 镇 静 剂 糖 皮 质 激 素 抗 凝 剂 溶 栓 剂 （ 2） 药 物 有 关 知 识 作 用 机 制 和 分 类 药 效 学 药 代 动 力 学 （ 吸 收

12、分 布 代 谢 排 泄 ） 不 良 反 应 相 互 作 用 4、 非 药 物 治 疗（ 1） 主 要 措 施 氧 疗 人 工 气 道 机 械 通 气 雾 化 吸 入 纤 支 镜 治 疗 营 养 康 复 心 理 （ 2） 有 关 知 识 适 应 症 禁 忌 症 用 法 疗 效 付 作 用 费 用 风 险 痛 苦 设 备 技 术 （ 二 ） 呼 吸 衰 竭 治 疗 临 床 思 维 的 要 点1、 治 疗 的 目 标 病 因 治 疗 诱 因 治 疗 对 症 治 疗 并 发 症 治 疗 支 持 治 疗 康 复 治 疗 2、 针 对 呼 吸 衰 竭 病 理 生 理 变 化 的 处 置（ 1） 增 加 通

13、 气 的 动 力 控 制 中 枢 病 变 呼 吸 兴 奋 剂 营 养 纠 正 低 血 钾 机 械 通 气 （ 2） 减 轻 通 气 负 荷 支 气 管 解 痉 剂 分 泌 物 湿 化 引 流 控 制 感 染 减 轻 肺 水 肿 减 轻 肺 部 炎 症 （ 3） 降 低 通 气 需 要 控 制 发 热 抗 抽 搐 躁 动 饮 食 调 整 减 少 死 腔 （ 4） 改 善 换 气 功 能 的 措 施控 制 肺 部 感 染减 轻 肺 水 肿分 泌 物 引 流支 气 管 扩 张 剂 处 理 肺 不 张调 节 呼 吸 机 Ti ， RR ， 吸气 未 停 顿 PEEP， IRV 3、 药 物 治 疗 药

14、 物 的 选 择 剂 量 、 剂 型 、 给 药 途 径 给 药 间 隔 和 疗 程 疗 效 考 核 不 良 反 应 监 测 4、 氧 疗（ 1） 氧 疗 思 维 的 基 础 基 础 疾 患 病 理 生 理 变 化 缺 氧 程 度 吸 氧 工 具 供 氧 设 施 适 应 证 、 禁 忌 证 、 并 发 症 （ 2） 氧 疗 思 维 的 要 点 要 不 要 氧 疗 用 什 么 吸 氧 工 具 用 什 么 供 氧 设 施 流 量 和 浓 度 氧 疗 的 目 标 每 天 吸 多 长 时 间 疗 程 多 长 如 何 观 察 疗 效 如 何 观 察 不 良 反 应 其 它 5、 人 工 气 道（ 1）

15、人 工 气 道 临 床 思 维 的 基 础基 础 疾 患诱 发 因 素病 情 特 点 （ 危 急 程 度 、 留 置 时 间 、 神 志 、分 泌 物 、 气 道 阻 塞 部 位 、 体 征 ）各 种 人 工 气 道 特 点适 应 证 、 禁 忌 证 、 并 发 症 气 管 插 管 与 气 管 切 开 比 较 气 管 插 管 气 管 切 开操 作 较 方 便 较 复 杂 创 伤 较 小 较 大导 管 固 定 不 易 容 易 病 人 痛 苦 和 耐 受 不 易 耐 受 容 易 耐 受吸 痰 不 易 较 方 便保 留 天 数 较 短 可 长 期 保 留 经 鼻 气 管 插 管 与 经 口 气 管

16、插 管 比 较 经 鼻 插 经 口 插 操 作 较 困 难 较 容 易 导 管 固 定 较 好 不 易病 人 耐 受 性 较 易 耐 受 不 易 耐 受 口 腔 护 理 可 以 进 行 不 易 进 行 保 留 天 数 可 适 当 延 长 一 般 3天 （ 2） 人 工 气 道 临 床 思 维 的 要 点 是 否 需 要 用 何 种 形 式 是 否 要 改 变 是 否 可 拔 除 6、 机 械 通 气 基 础 疾 患 诱 发 因 素 病 理 生 理 呼 衰 程 度(1) 机 械 通 气 临 床 思 维 基 础 并 发 症 伴 发 症 病 情 轻 重 机 械 通 气 有 关 知 识 （ 适 应 证

17、 、 禁 忌 证 并 发 症 、 连 接 、 模 式 、 参 数 、 报 警 、 监 测 、 撤 离 ） 适 应 症 自 主 呼 吸 消 失 通 气 不 足 ， 二 氧 化 碳 潴 留 缓 解 呼 吸 肌 疲 劳 ， 减 轻 呼 吸 困 难 症 状 改 善 吸 入 气 在 肺 内 分 布 ， 纠 正 通 气 /血 流 比 例 失 调 慢 性 呼 吸 衰 竭 缓 解 期 治 疗（ 2） 机 械 通 气 临 床 思 维 要 点 是 否 需 要 机 械 通 气 相 对 禁 忌 证 大 咯 血 发 生 窒 息 肺 大 泡 急 性 心 肌 梗 塞 气 胸 未 作 胸 腔 引 流 者 如 何 连 接 选 择 什 么 模 式 参 数 如 何 调 整 监 测 和 报 警 的 设 置 和 处 理 如 何 保 持 同 步 呼 吸 如 何 撤 离 呼 吸 机