替罗非班在ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中的应用研究

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1、LOGO LOGO替罗非班在ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中的应用研究The Applied Research of the Tirofiban inST-segment elevation myocardial infarction in emergency Interventional treatment指导教师：王文志 教授研究生 : 宋炳慧 背景 ACS 病理生理 embolus embolus embolus白色血栓 血流不完全阻塞 UAP、 NSTEMI红色血栓 血流完全阻塞 STEMI 在斑块破裂处纤维蛋白原通过血小板的 GP IIb-IIIa受体相互交联血小板纤维蛋白原斑块破

2、裂G P IIb-IIIa富含血小板血栓在冠脉内形成部分堵塞未堵塞管腔血栓动脉壁 在斑块破裂处纤维蛋白网使聚集的血小板稳定血小板红细胞纤维蛋白网GP IIb-IIIa血栓完全堵塞冠脉 斑块破裂血小板活化与聚集非闭塞性血栓急性综合征:冠状动脉脑血管外周闭塞性血栓愈合与溶解斑块生长 动脉粥样硬化血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用 血栓形成的过程内皮损伤内皮下胶原暴露血小板活化血小板粘附释放颗粒和TXA2ADPTXA2 IIa启动凝血途径内源性外源性GPb/a受体暴露 结合纤维蛋白原血小板聚集 凝血酶胶原5-羟色胺肾上腺素血小板活化活化的血小板 环氧化酶 抑制剂 ADP受体 拮抗剂 Gp I

3、Ib/IIIa 受体拮抗剂IIb/IIIa 主要抗血小板药物作用机制 目的冠脉血流心肌灌注安全性有效性 监测指标STEMI患者PCI术后替罗非班 资 料 和 方 法收集心内科 07年3月至08年12月收住的急性心梗患者中的急诊冠脉造影提示梗死相关动脉血流 TIMI 01级并行PCI 128例患者的临床资料。替罗非班组（n=64）收集所有病例的临床和冠脉造影资料对照组（n=64） 观察指标TIMI血流分级心电图sumSTR 心肌显色分级 心功能测定 住院期间主要心血管事件 观察指标 安全性 无复流 入选标准v持续性胸痛30 min,含服硝酸甘油不缓解。v心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高,肢

4、体导联0.1 mV,胸前导联0.2 mV。v心肌型肌酸激酶同工酶（MB-isoenzymeof creatine kinase,CK-MB）超过正常值上限两倍,肌钙蛋白T或I阳性。v发病在12 h内。v年龄75岁。 排除标准v对受试药品中成份过敏者。v心源性休克及心肺复苏史。v近期（6个月）有重大手术或外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史。v既往凝血功能障碍血小板减少及贫血病史，血小板减少100109/L。v重度肾功能不全（肌酐176.8 mol/L），慢性血液透析。v治疗前未能有效控制的高血压（收缩压 180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg）。 v活动性出血，如4周以内的消化道或泌尿道

5、出血，或有明确的溃疡病病史，伴有视网膜病变的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。 排除标准v高度怀疑有主动脉夹层或动脉瘤。v就诊前2周严重创伤或创伤性操作。v近期深动脉穿刺史。v1年内的脑血管病史,1个月内大的外科手术或严重躯体创伤史, 新近（6个月内）颅脑或脊柱手术史。v妊娠期妇女。v长期使用口服抗凝剂，如华法林等。v年龄超过75岁。 给药方法v两组患者术前均嚼服肠溶阿司匹林300 mg,口服氯吡格雷450 mg。对照组直接行PCI术,替罗非班组先给予负荷量替罗非班10g/kg, 3 min内静脉注射,完毕再行PCI,负荷量后以替罗非班0.15g.kg-1.min-1微量泵持续泵入2436 h。

6、年龄70岁或肾功能不全者首次负荷量减半。两组术后均转入冠心病监护病房监护,术后应用拜阿司匹林300 mg/d，1个月后改为 100 mg/d终生服用，氯吡格雷75 mg/d 12个月。低分子肝素皮下注射,每12h 1次, 35 d。两组均常规应用他汀类调脂药、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类等。 结果 替罗非班组(n=64)对照组(n=64) P值性别男女46（71.9%）18 (28.1%) 43 (67.2%)21 (32.8%)年龄(岁)吸烟(例)饮酒（例）合并糖尿病（例）合并高脂血症（例）合并高血压病（例）高血压病1级 高血压病2级高血压病3级心率 (bpm)术前心率术后心

7、率干预时间(h) 59.0910.1041 (64.1%)32 (50.0%)19 (29.7%)27 (42.2%)31（48.4%)3 (4.7%)7 (10.9%)21 (32.8%)72.5912.1580.3612.344.921.84 61.0510.1039 (60.9%)36 (56.3%)16 (25.0%)28 (43.8%)32 (50.0%)4 (6.3%)5 (7.8%)23 (35.9%) 70.3111.3280.0810.944.881.23 0.2760.7150.4790.5520.8580.9000.2740.8920.866表1 两组患者基本临床资料比较

8、 替罗非班组(n=64)对照组(n=64) P值梗死相关血管（例）LADLCXRCA病变血管支数（例）单支病变双支病变三支病变39 (60.9%)3 (4.7%)22 (34.4%)18 (28.1%)22 (34.4%)24 (37.5%) 36 (56.3%)4 (6.3%)24 (37.5%) 23 (35.9%)21 (32.8%)20 (31.3%) 0.8400.608表2 两组患者冠脉照影血管病变情况比较 替罗非班组 对照组 p值 级级级级级级级级LAD 3(5.4%) 4(7.1%) 42(75%) 7(12.5%) 4(7.5%) 10(18.9%) 30(56.6%) 9(

9、17.0%) 0.180RCA 5(13.9%) 7(19.4%) 16(44.4%) 8(22.2%) 3(9.4%) 7(21.9%) 11(34.4%) 11(34.4%) 0.644LCX 9(31.0%) 10(34.5%) 8(27.6%) 2(6.9%) 6(23.1%) 8(30.8%) 8(30.8%) 4(15.4%) 0.722表3 两组患者冠脉照影后病变血管狭窄程度比较冠状动脉狭窄根据直径变窄百分率分成四级：级：25%49%；级：50%74%；级：75% 99%；级：100%(完全闭塞) 术前（例 %） 术后（例 %） 组别例数3级2级1级0级3级0-2级 替罗非班组对

10、照组6464 13 (20.3%)9(14.1%) 5 (7.8%)2 (3.1%) 7 (10.9%)4 (6.3%) 39 (60.9%)49 (76.6%) 60 (93.8%)52 (81.3%) 4 (6.3%)12(18.8%)表4 两组PCI术前、术后 IRA TIMI 血流情况注：与对照组比较，P=0.0330.05 PCI术前TIMI血流比较PCI术前冠脉血流03级发生率两组比较差异无统计学意义(P =0.265) ;但替罗非班组血流达TIMI 23级高于对照组（28.1% vs 17.2% ) PCI术后TIMI血流比较PCI术后替罗非班组与对照组TIMI 3级血流发生率分

11、别为93.8%和81.3% PCI术后替罗非班组与对照组TIMI 02级发生率分别为6.3% 和18.8% 表5 两组PCI术后不同时间sumSTR的比较 替罗非班组(n=64)对照组(n=64) P值术后90 min（例 %）36 (56.3%)24 (37.5%)4 (6.3%) 47 (73.4%)14 (21.9%)3 (4.7%)52 (81.3%)11 (17.2%)1 (1.6%) 20 (31.3%)34 (53.1%)10 (15.6%)32 (50.0%)23 (35.9%)9 (14.1%)40 (62.5%)20 (31.3%)4 (6.3%) 0.0040.05 0.

12、0890.050.0060.050.0690.05 0.0180.05 0.1710.05CRPRNR（sumSTR70%）（30%sumSTR70%）（sumSTR30%）术后24 h (例 %） CRPRNR（sumSTR70%）（30%sumSTR70%）（sumSTR30%）术后 1 周(例 %） CR PR NR（sumSTR70%）（30%sumSTR70%）（sumSTR30%） 替罗非班组PCI术后90min心电图ST段完全回落率56.3% 明显高于对照组31.3% ( P=0.004) 有统计学意义. 替罗非班组PCI术后24h ST段完全回落率73.4%明显高于对照组50.

13、0%( P=0.006 ) 有统计学意义. 替罗非班组PCI术后1周ST段完全回落率81.3%明显高于对照组62.5%（ P=0.018 ) 有统计学意义. 两组患者心功能比较 替罗非班组术后LVEF（%）(60.479.26)%较对照组(52.7312.48)%明显提高（P0.05 0.4740.05 0.0280.05 0.0190.05 表6 两组患者PCI术后MBG及术中再灌注心律失常的比较情况 两组患者术后MBG比较替罗非班组发生心肌无再灌注情况明显低于对照组(1.6% vs 10.9% P0.05 ）。 两组患者术中再灌注心律失常和术后无复流比较 替罗非班组术中再灌注心律失常发生率

14、9.4% 明显低于对照组25.0% （ P0.05 )。术后无复流发生率，替罗非班组明显低于对照组（6.3% vs 18.8% P0.05 ）。 表8 两组患者术后住院期间资料(例,%)替罗非班组(n=64)对照组(n=64) P值压迫止血时间（min）37.695.68 25.615.05 P0.01术后LVEF（%）60.479.26 52.7312.48 P0.05术后无复流4（6.3%）12 (18.8%) 0.0330.05牙龈出血3(4.7%) 2 (3.1%) 0.6480.05 颅内出血0 0便潜血2(3.1%) 1 (1.6%) 0.5590.05尿潜血9 (14.1%) 6

15、 (9.4%) 0.4100.05 组别例数APTT (s) Hb （g/L）PLT （109/L）术前术后术前术后术前术后替罗非班组64 29.354.35 57.407.32 147.6315.93 131.6113.73 233.3079.86 209.6365.69对照组64 30.085.76 45.248.37 140.5314.53 126.9815.42 243.5876.64 220.5269.74t 值0.804 8.747 2.632 1.792 0.743 0.909p值0.4230.01 0.0000.01 0.4590.01 0.3650.01表9 两组患者临床监测

16、指标 两组患者安全性和临床监测指标比较比较 两组均未发生大量出血和脑出血现象,未引起血红蛋白的下降,两组患者出血事件发生率为21.9%和14.1%（P0.05），替罗非班组出血不良反应较对照组高。穿刺点血肿发生率，替罗非班组高于对照组（6.3% vs 3.1% P0.05）但无统计学意义，经延长压迫时间加压包扎好转。 两组患者术后监测APTT均延长,均控制在基础水平的1.52.0倍。替罗非班组术后APTT较对照组延长(57.407.32 vs 45.248.37 P0.01)，压迫止血时间明显延长(37.695.68 vs 25.615.05 P0.05 和18.8% vs 31.3% P0.

17、05 ) 讨论本研究中128例发病12 h内的STEMI患者均已成功实行直接PCI治疗,根据MBG分 级进行心肌组织血流再灌注评价,研究表明, PCI术前IRA前向血流达TIMI 23级者替罗非班组18例高于对照组11例 表明替罗非班组可以明显提高PCI术前的IRA前向血流的开通率 提前应用替罗非班是有效的与Beeres等观点一致 . 有助于更好地判断病变血管长度、边支情况以及病变血管远端情况 术前IRA血流恢复 有利于PCI操作的进行 替罗非班可以改善梗死区域的心肌灌注和STEMI患者梗死相关动脉(IRA)的TIMI血流 MBG分级 PCI术后替罗非班组与对照组相比TIMI 3级血流获得率明

18、显提高(93.8% vs 81.3% P0.05) 替罗非班组发生心肌无再灌注情况明显低于对照组(1.6% vs 10.9% P0.05) PCI术后达到MBG 3级者，替罗非班组54例多于对照组45例 替罗非班组术后90min、24小时及1周心电图ST回落百分比及完全回落(sumSTR70% )比例均明显高于对照组 应用替罗非班可以增加心肌灌注,改善冠状动脉微循环 替罗非班组左室射血分数显著高于对照组的现象。这也与Uyarel等研究结果一致 替罗非班可以降低术中再灌注心律失常发生率和减少STEMI直接PCI再灌注后无复流的发生 替罗非班组术中再灌注心律失常发生率9.4% 明显低于对照组25.

19、0% （9.4% vs 25.0% P0.05） ) 术后无复流发生率，替罗非班组明显低于对照组（6.3% vs 18.8% P0.05） vTIMI血流分级是评价急性心肌梗死时再灌注情况的“金标准”,它是冠状动脉造影时肉眼观察到的血流流速的半定量指标,主要反映心外膜冠状动脉血流情况。v心肌显色分级(MBG)及ST段抬高回落百分比(STR)是目前简便、有效的评价心肌灌注的方法。心肌显色分级(MBG) 作为一种客观、简单、经济、重复性好的方法开始在临床上用于评价再灌注治疗后心肌水平的灌注。 降低血清氧化应激反应化合物浓度保护血管内皮功能替罗非班防治急性心梗再灌注后无复流提高血液中NO水平改善一氧

20、化氮合酶的活性及 mRNA 表达 v替罗非班组MACE发生率低于对照组，表明替罗非班有降低患者住院期间心血管不良事件发生率的趋势，但两组差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较少随访时间短有关。v国产替罗非班的主要不良反应为出血和血小板减少,本研究中替罗非班组有出血增加的趋势,但两组并无统计学差异,两组患者均未发生血小板减少症,也与国外报道一致。 结论Tirofiban 改善患者左室功能降低住院期间的MACE的发生率在AMI直接PCI中有良好的安全性降低PCI术中再灌注心律失常和无复流发生(IRA)的TIMI血流和MBG分级 致谢v三年中导师的言传身教和殷殷教诲使我的学识和修养得到很大提高。您对工作一丝不苟的态度，对知识锲而不舍的追求，以及严谨务实的高尚品质，将使我终身受益。v感谢心内科全体老师在工作和生活过程中给予我的真诚的帮助和指导！v感谢轮转期间得到了呼吸科李立老师、侯松萍老师、陈志营老师及血液内科卢振霞老师、孙延霞老师、白元松老师的悉心指导与教诲，您们严肃认真的科研态度，一丝不苟的工作精神在我心中留下了深深的烙印，使我受益匪浅。v感谢给予我关心和帮助的同学和朋友