临床药理学不良反应

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1、临床药理学不良反应临床药理学不良反应药物临床试验目的药物临床试验目的n疗效评价疗效评价（、期及随机对照试期及随机对照试验）验）n安全性评价安全性评价临床不良事件和实验室检临床不良事件和实验室检查结果分析查结果分析（、期试验、期试验、随机对照试验及生物等效性研究）随机对照试验及生物等效性研究）（二）毒性反应（二）毒性反应（Toxic effect）：）：药物引起机体病理变化，是药物的固有作用，药物引起机体病理变化，是药物的固有作用，与剂量明显相关。与剂量明显相关。n急性毒性（急性毒性（acute toxicity）：）：用药后短时间发生用药后短时间发生 硝苯地平引起头胀、头痛及心悸等症状硝苯地平

2、引起头胀、头痛及心悸等症状n慢性毒性慢性毒性（chronic toxicity）：）：药物长期使用产生蓄积药物长期使用产生蓄积n 药物引起的肝、肾功能损害药物引起的肝、肾功能损害 （三）继发反应（三）继发反应（secondary effect）：）：n继发于药物治疗作用之后的、对机体有损害的作继发于药物治疗作用之后的、对机体有损害的作用用n例如：例如：n应用广谱抗生素后，引起正常菌群失调而致的真应用广谱抗生素后，引起正常菌群失调而致的真菌感染菌感染n肾上腺皮质激素类药物停药后引起肾上腺皮质功肾上腺皮质激素类药物停药后引起肾上腺皮质功能减退能减退（四）后效应（四）后效应（After effect

3、）：）：n指停药后，血药浓度已降至最低有效浓度以指停药后，血药浓度已降至最低有效浓度以下，但生物效应仍存在下，但生物效应仍存在n如镇静催眠药、抗焦虑药引起的如镇静催眠药、抗焦虑药引起的“宿醉宿醉”。（五）变态反应（五）变态反应（Allergic reaction）又又称称超超敏敏反反应应。它它是是机机体体受受同同一一抗抗原原再再次次刺刺激激后后发发生生的的一一种种表表现现为为组组织织损损伤伤或或生生理理功功能能紊乱的特异性免疫反应。紊乱的特异性免疫反应。药物变态反应的共同特点：药物变态反应的共同特点：有有的的病病人人血血内内可可发发现现抗抗体体，并并可可在在皮皮试试时时引引起起阳阳性性反应；反

4、应；药药物物不不同同，但但症症状状相相同同，最最常常见见者者为为发发热热、皮皮疹疹，一一般般不不严严重重，但但也也可可引引起起过过敏敏性性休休克克或或其其他他严严重重反反应；应；反反应应的的发发生生与与剂剂量量无无明明显显相相关关，常常用用量量或或极极少少量量（如皮试）都可发生；（如皮试）都可发生；病人出现该药的变态反应前常有与该药的接触史；病人出现该药的变态反应前常有与该药的接触史；过敏体质者较易发生。过敏体质者较易发生。变态反应的类型变态反应的类型n型变态反应（速发型变态反应）型变态反应（速发型变态反应）n特点：特点：发生的快，第二次接触同种变应原后，常在数发生的快，第二次接触同种变应原后

5、，常在数秒或数分钟内引起休克或死亡。但在此期间内若抢救及秒或数分钟内引起休克或死亡。但在此期间内若抢救及时，症状消失的也快。时，症状消失的也快。参与该反应的抗体是参与该反应的抗体是IgE。补体不参与该反应。补体不参与该反应。只产生功能障碍，不破坏细胞，只产生功能障碍，不破坏细胞，但常引起过敏性休克。但常引起过敏性休克。有明显的个体差异。有明显的个体差异。n吸附在肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的IgE抗体与相应抗原结合，引起细胞释放组胺、白三烯等生物活性物质，导致小动脉和毛细血管扩张、通透性增加、浆液渗出，以及平滑肌收缩、惊挛等。主要病变部位是皮肤、呼吸道、消化道、心血管系统；引起荨麻疹，过敏性哮喘，

6、过敏性胃肠炎；若作用于全身，则会引起休克或死亡。n型变态反应型变态反应（溶细胞型变态反应）（溶细胞型变态反应）n特点：特点：参与该反应的抗体是参与该反应的抗体是IgG(少有少有IgM、IgA)。补体参与反应过程，故常导致血细胞溶解现象发生。补体参与反应过程，故常导致血细胞溶解现象发生。n在型变态反应中，细胞表面抗原或吸附在细胞表面的抗原与相应抗体结合，在补体参与下使细胞溶解或损伤，或由巨噬细胞将其吞噬裂解，最常累及的是红细胞(如溶血性贫血、新生儿溶血症等)；其次是粒细胞或血小板(如氨基比林引起的粒细胞减少症等)。n型变态反应型变态反应（免疫复合物型变态反应）（免疫复合物型变态反应）n特点：特点

7、：IgG(少有少有IgM)抗体参与该反应。抗体参与该反应。由于补由于补体参于该反应，常可导致较为严重的组织损伤体参于该反应，常可导致较为严重的组织损伤。n非细胞性抗原在血循环中与相应抗体结合，形成免疫复合物。其中小分子的免疫复合物(小于19S)可通过肾小球滤过排出体外；大分子的免疫复合物(大于19S)可被吞噬细胞吞噬、消化；而只有中等大小的免疫复合物(19S)，即不能通过肾小球滤过排出，也不被吞噬。较长时间循环于血流中，沉积在血管壁或基底膜，激活补体，吸引中性粒细胞聚集并释放溶酶体酶，造成免疫复合物沉积部位的组织损伤。病变以水肿、细胞浸润、出血坏死为主。n型变态反应（迟发型变态反应）型变态反应

8、（迟发型变态反应）n特点：与抗体无关。是由致敏特点：与抗体无关。是由致敏T细胞与相应抗原结合后释细胞与相应抗原结合后释放出的各种淋巴因子所造成的以单核细胞和淋巴细胞浸润，放出的各种淋巴因子所造成的以单核细胞和淋巴细胞浸润，以及细胞变性坏死为主要特征的变态反应性炎症。该类反以及细胞变性坏死为主要特征的变态反应性炎症。该类反应发生迟缓，从第二次接触同种抗原到发病约需应发生迟缓，从第二次接触同种抗原到发病约需4872小时。多数无个体差异，不易发生过敏性休克。小时。多数无个体差异，不易发生过敏性休克。n型变态反应从实质上讲，是机体为了消灭再次侵入的病原微生物及其他变应原而采取的防御措施，但由于反应过于

9、强烈，造成了组织损伤。一般说来，具有传染性变态反应的人都具有细胞免疫的能力。常见病例及防治方法常见病例及防治方法 n注射青霉素引起过敏性休克的原因？如何防治？注射青霉素引起过敏性休克的原因？如何防治？n常在病人再次注射青霉素后数秒至数分钟内发生症状。患者出现全身发痒、烦燥不安、皮疹、胸闷、呼吸困难、面色苍白、血压下降、神志不清、大小便失禁，以致死亡。青霉素降解产物青霉素烯酸极易与体内的组织蛋白结合成为完全抗原，刺激机体的BC，经12周的分化增殖，产生大量相应抗体IgE，使机体致敏。当机体再次注射时，青霉素抗原会迅速与吸附在细胞表面的IgE结合，激活细胞内的酶类，使细胞释放各种生物活性物质，并使

10、血浆中激肽、乙酰胆碱大量积累，导致过敏性休克发生。n要防止青霉素过敏性休克发生，必须做到如下三点要防止青霉素过敏性休克发生，必须做到如下三点：n(1)检出过敏体质者。给患者皮内注入青霉素0.1ml(2050)，20分钟后观察，如出现局部变态反应，证明患者为过敏体质，不能注射青霉素。n(2)对已注射青霉素的过敏体质者，采用切断或干扰其反应的某个环节，防止变态反应发生。如向患者体内输入生物活性物质拮抗药、解除痉挛、减少腺体分泌、降低血管透性药物等，使机体的生理功能恢复正常。n(3)青霉素如配成溶液，624小时即可大部分降解，为防止其降解产物出现，最好使用新配制的溶液。n（六）特异质反应（六）特异质

11、反应（idosyncratic reaction）n由于个体生化机制异常所致，与遗传因素有关，由于个体生化机制异常所致，与遗传因素有关，故又称为特异性遗传性素质反应故又称为特异性遗传性素质反应n例如：葡萄糖例如：葡萄糖6-磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏，服用呋）缺乏，服用呋喃坦丁、喃坦丁、8-氨基喹啉类或磺胺药时，引起溶血反应。氨基喹啉类或磺胺药时，引起溶血反应。n(七七)药物依赖性药物依赖性(dependence):n反复使用某种药物后停药时可出现一系列症状和不反复使用某种药物后停药时可出现一系列症状和不适，从而病人要求继续服药适，从而病人要求继续服药n精神依赖性为反复使用某种药

12、物停药后强烈要求继精神依赖性为反复使用某种药物停药后强烈要求继续服药，以达到精神上欣快感。续服药，以达到精神上欣快感。(如吸烟如吸烟)身体依赖性为反复使用某种药物，停后引起生理功身体依赖性为反复使用某种药物，停后引起生理功能的改变而产生戒断症状，要求继续服药。能的改变而产生戒断症状，要求继续服药。(如阿片、如阿片、海洛因海洛因)n（八）致癌作用（八）致癌作用（carcinogenesis）：）：n指有些化学药品长期使用诱发恶性肿瘤的作用指有些化学药品长期使用诱发恶性肿瘤的作用n（九）致畸作用（九）致畸作用（teratogenesis）：）：n指药物影响胚胎发育而形成畸胎指药物影响胚胎发育而形成

13、畸胎n畸胎的特征与药物的理化性质、孕妇用药时间和药物畸胎的特征与药物的理化性质、孕妇用药时间和药物的药理作用密切相关的药理作用密切相关n(十十)其他其他:首剂效应、停药反跳等首剂效应、停药反跳等 n三、三、ADR分型：分型：n目的：揭示引起反应药物间的相互关系，认目的：揭示引起反应药物间的相互关系，认识同类反应的共同因素，采取相似措施进识同类反应的共同因素，采取相似措施进行预防和治疗，并可促进药物流行病学研行预防和治疗，并可促进药物流行病学研究。究。nA型型(量变型异常量变型异常)：由正常药理作用增强所致。由正常药理作用增强所致。n特点：可预测，常与剂量有关，发生率高，死亡率低，特点：可预测，

14、常与剂量有关，发生率高，死亡率低，停药或减量后症状很快减轻或消失，如副作用、毒性作停药或减量后症状很快减轻或消失，如副作用、毒性作用、后效应等用、后效应等nB型型(质变型异常质变型异常)：与正常药理作用完全无关的异常反应：与正常药理作用完全无关的异常反应n特点：难预测，发生率低，死亡率高，如过敏反应、特特点：难预测，发生率低，死亡率高，如过敏反应、特异质反应等异质反应等nC型：型：n长期用药后出现，潜伏期较长，无明确时间关系，难预长期用药后出现，潜伏期较长，无明确时间关系，难预测。影响因素复杂，如致癌作用、致畸作用等。测。影响因素复杂，如致癌作用、致畸作用等。n四、药品不良反应的影响因素四、药

15、品不良反应的影响因素n(一一)药物方面：药物方面：n1.药物质量：药物质量：n2.药物制剂：药物制剂：n3.药物长期应用引起的药理作用：药物长期应用引起的药理作用：n如阿霉素引起心脏毒性，如阿霉素引起心脏毒性，皮质激素使毛细管变性出血皮质激素使毛细管变性出血(皮肤、粘膜出皮肤、粘膜出现瘀点、瘀斑现瘀点、瘀斑)。n（二）机体因素：（二）机体因素：n1种族：种族：n遗传多态现象（遗传多态现象（genetic polymorphism）氧化多态）氧化多态性、性、S-甲基化多态性和乙酰化多态性甲基化多态性和乙酰化多态性n2性别：性别：n部分药物不良反应的发生率存在性别差异，如药物性部分药物不良反应的发

16、生率存在性别差异，如药物性皮炎男皮炎男:女（女（3:2）；）；保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏男保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏男:女（女（1:3）n3.年龄：年龄：n4个体差异：个体差异：n药效学：药效学：幻灯片幻灯片 24n药动学：药动学：幻灯片幻灯片 24n5病理状态：病理状态：n药效学：机体功能状态的改变会明显影响药物敏感性，药效学：机体功能状态的改变会明显影响药物敏感性，n如巴比妥类药物中毒时，能耐受较高剂量的中枢兴奋药，如巴比妥类药物中毒时，能耐受较高剂量的中枢兴奋药，暴发性痢疾时能耐受较高剂量的阿托品暴发性痢疾时能耐受较高剂量的阿托品n药动学药动学:n（1）胃肠道疾病）胃肠道疾病:影响药

17、物的吸收；影响药物的吸收；n（2）心血管疾病：影响药物吸收、分布、代谢排泄；）心血管疾病：影响药物吸收、分布、代谢排泄；n（3）肝脏损害）肝脏损害:可影响药物的活化或代谢消除；可影响药物的活化或代谢消除；n（4）肾功能损害）肾功能损害:有些药物排泄明显减慢、半衰期延长有些药物排泄明显减慢、半衰期延长n(三三)用药方面用药方面:n1.1.药物相互作用药物相互作用(Drug interaction)(Drug interaction)n药效学：药效学：n如使用排钾利尿药、糖皮质激素的患者血钾水平偏低，如使用排钾利尿药、糖皮质激素的患者血钾水平偏低，心脏对洋地黄类药物更敏感，易引起心率失常；癫痫心脏

18、对洋地黄类药物更敏感，易引起心率失常；癫痫病人用抗癫痫药物预防发作期间，因利血平可降低惊病人用抗癫痫药物预防发作期间，因利血平可降低惊厥阀，若同用，易使癫痫发作。厥阀，若同用，易使癫痫发作。n药动学：药动学：n抑制肝药酶的药物与其他需要肝药酶代谢的药物伍用时，抑制肝药酶的药物与其他需要肝药酶代谢的药物伍用时，易出现毒性反应：易出现毒性反应：n如大环内酯类抗生素可抑制如大环内酯类抗生素可抑制cyp1A2活性，当与茶碱类平活性，当与茶碱类平喘药联用时，在常用量下出现茶碱中毒；喘药联用时，在常用量下出现茶碱中毒；n抗真菌药及葡萄柚汁可抑制抗真菌药及葡萄柚汁可抑制cyp3A4，当与阿司咪唑、特，当与阿

19、司咪唑、特非那定、西沙必利等合用时，可引起心电图非那定、西沙必利等合用时，可引起心电图QT间期延长，间期延长，严重者可引起尖端扭转型心动过速而死亡。严重者可引起尖端扭转型心动过速而死亡。ADR严重分级n根据病人的主观感受、是否影响治疗进程及对根据病人的主观感受、是否影响治疗进程及对病人健康所造成的客观后果，病人健康所造成的客观后果，ADR分为：分为：n轻度轻度：病人可忍受，不影响治疗进程，不需特病人可忍受，不影响治疗进程，不需特别处理，对病人康复无影响。别处理，对病人康复无影响。n中度中度：病人难以忍受，需要撤药或做特殊处理，病人难以忍受，需要撤药或做特殊处理，对病人康复有直接影响。对病人康复

20、有直接影响。n重度重度：危及病人生命，致死或致残，需立即撤危及病人生命，致死或致残，需立即撤药或做紧急处理药或做紧急处理 严重药品不良反应（或不良事件）指因服用药品引起以下损害情形之一的反应n引起死亡引起死亡n致癌、致畸、致出生缺陷致癌、致畸、致出生缺陷n对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残伤残n对器官功能产生永久损伤对器官功能产生永久损伤n导致住院或住院时间延长导致住院或住院时间延长n第二节第二节 药品不良反应和药源性疾病的药品不良反应和药源性疾病的诊断和处理诊断和处理n药品不良反应个案的确定药品不良反应个案的确定主要从临床观察获主要从临床观察

21、获得的资料进行分析得的资料进行分析n罕见药品不良反应的整体评价罕见药品不良反应的整体评价采用流行病学采用流行病学分析方法研究。分析方法研究。（一）诊断药物不良反应的主要依据（一）诊断药物不良反应的主要依据 n n1此反应在过去有无结论性的报告此反应在过去有无结论性的报告n2此反应是否在用该药后发生此反应是否在用该药后发生n3停药后或给拮抗药后反应是否减轻停药后或给拮抗药后反应是否减轻n4再给药后反应是否又出现再给药后反应是否又出现n5其它的原因也可引起该反应其它的原因也可引起该反应 n6给安慰剂后该反应是否出现给安慰剂后该反应是否出现n7在体液内是否有引起毒性的药浓度在体液内是否有引起毒性的药

22、浓度n8药物剂量的增减是否反应也增减药物剂量的增减是否反应也增减n9病人过去暴露此类药是否有类似反应病人过去暴露此类药是否有类似反应 n10不良反应是否由客观的证据确定不良反应是否由客观的证据确定n（二）（二）不良反应的可能度不良反应的可能度 肯定肯定 很可能很可能 可能可能 条件的条件的 可疑的可疑的n与用药有合理的时间顺序与用药有合理的时间顺序 +-n已知的药物反应类型已知的药物反应类型 +-n停药后反应减轻或消失停药后反应减轻或消失 +-n再次给药后反应反复出现再次给药后反应反复出现 +？-n无法用疾病、合用药等解释无法用疾病、合用药等解释+-n说明：说明：+表示肯定；表示肯定；-表示否定；表示否定；表示难以肯定或否定；表示难以肯定或否定；？表示情况不明；？表示情况不明；肯定肯定+很可能很可能+可能可能=不良反应不良反应结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！33