呼吸内科教学查房胸腔积液

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1、查 体 ： 王 芳汇 报 病 史 ： 曹 媛 媛收 集 资 料 ： 黄 丽 、 林 卫 素PPT制 作 ： 李 苗 苗2012年 9月 5日欢迎来到55病区教学查房 胸 腔 积 液 是 指 胸 腔中 有 液 体 集 聚 ，出 现 气 喘 或 呼 吸困 难 （ 活 动 时 较明 显 ） 、 胸 膜 疼痛 （ 胸 或 背 部 疼痛 ） 、 发 烧 、 盗 汗 、 咳 嗽 等 临 床表 现 病 因 ： 细 菌 性 感 染 ： 例 如 肺 炎 、 肺 结 核 循 环 不 良 充 血 性 心 力 衰 竭 肺 栓 塞 肺 癌 肝 硬 化 二 、 体 格 检 查 一 、 患 者 一 般 情 况 及 简 要

2、病 史三 、 化 学 及 特 殊 检 查四 、 初 步 诊 断 及 当 前 治 疗五 、 护 理 计 划内 容 梗 概六 、 结 核 新 进 展 患者一般情况及简要病史 患者入院八天前无诱因下出现右侧胸痛，胸痛严重时出现胸闷，呈针刺样，咳嗽、转身时加重，无呼吸困难、无发热、无夜间盗汗。入院五天前来我院查CT示右侧胸腔积液，为进一步治疗收住入院，病来患者自觉有体重减轻，胃纳可，大小便正常。 既往体健，否认高血压史、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，否认药物、食物过敏史，20余天有胸部外伤史 健 康 感 知 与 健 康 管 理 型 态 ： 患 者 对 健 康 的理 解 及 对 自 己 健 康 状 况

3、的 评 价 和 处 理 均 正确营 养 与 代 谢 型 态 ： 营 养 、 体 液 平 衡 ， 有 正常 的 营 养 代 谢 功 能排 泄 型 态 ： 二 便 正 常 、 规 律活 动 与 运 动 型 态 ： ADL评 分 一 级睡 眠 与 休 息 型 态 ： 睡 眠 规 律认 知 与 感 知 型 态 ： 视 、 听 、 触 、 嗅 、 味 感觉 均 正 常 ， 思 维 、 定 向 、 语 言 能 力 均 正 常GORDON评 估 自 我 概 念 型 态 ： 对 自 己 的 个 性 特 征 、 社会 角 色 、 身 体 特 征 的 认 知 均 正 常 角 色 与 关 系 型 态 ： 对 生 活

4、 中 的 角 色 行 为及 与 他 人 关 系 感 知 正 确 性 与 生 殖 型 态 ： 已 婚 ， 有 一 子 一 女 压 力 与 应 对 型 态 ： 对 压 力 可 适 应 ， 有 正确 的 行 为 价 值 与 信 念 型 态 ： 有 正 确 的 价 值 观 、 人生 观 体 格 检 查 T36.8 ， P68次 /分 ， BP120/68mmHg， R20次 /分 。神 志 清 ， 精 神 尚 可 ， 慢 性 病 容 ， 查 体 合 作 。头 颅 五 官 ： 无 耳 聋 、 耳 鸣 、 眩 晕 、 牙 痛 、 牙 龈 出 血 等颈 静 脉 无 怒 张 ， 甲 状 腺 无 肿 大 ， 气

5、 管 左 偏呼 吸 系 统 ： 胸 壁 未 见 瘀 点 、 瘀 斑 ， 无 静 脉 曲 张 ， 右 肺呼 吸 运 动 减 弱 ， 右 侧 胸 廓 活 动 度 减 弱 ， 右 肺 语 颤 减 弱 ，叩 诊 呈 浊 音 ， 听 诊 两 肺 未 闻 及 罗 音 ， 未 闻 及 哮 鸣 音 及胸 膜 摩 擦 音 。循 环 系 统 ： 无 血 压 增 高 ， 无 心 悸 、 气 短 、 发 绀 、 心 前区 痛 、 端 坐 呼 吸 、 晕 厥 、 下 肢 水 肿 等消 化 系 统 ： 无 呕 血 、 吞 咽 困 难 、 腹 痛 、 腹 胀 、 腹 泻 、 便 血 、 便 秘 、 黄 疸 、 皮 肤 瘙

6、痒 等 。 泌 尿 生 殖 系 统 ： 无 尿 急 、 尿 频 、 尿 痛 、 血 尿 、 脓 尿 、 乳 糜 尿 、夜 尿 增 多 、 颜 面 水 肿 等 。造 血 系 统 ： 无 皮 肤 出 血 、 瘀 斑 、 淋 巴 结 肿 大 、 肝 脾 肿 大 、 鼻 出血 、 齿 龈 出 血 等内 分 泌 系 统 及 代 谢 ： 无 多 音 、 多 食 、 多 尿 、 性 功 能 改 变 、 性 格改 变 、 视 野 缺 损 等肌 肉 及 骨 关 节 系 统 ： 无 关 节 疼 痛 ， 无 关 节 畸 形 、 脊 柱 畸 形 、 肌肉 萎 缩 等神 经 系 统 ： 无 偏 头 痛 、 记 忆 力

7、减 退 、 语 言 障 碍 、 瘫 痪 、 抽 搐 、惊 厥 等 精 神 状 态 ： 无 幻 觉 、 妄 想 、 定 向 力 障 碍 等神 经 系 统 体 征 阴 性 胸水检查报告单 利凡他实验 （+） 颜色 黄 透明度 浑浊 有核细胞计数 3600/UL 红细胞计数 3800/UL 分叶核百分率 2% 淋巴细胞百分率 97% 间皮细胞百分率 1% 补 体 C3 1.63化 学 及 特 殊 检 查 （ 阳 性 检 查 报 告 ） ：淋 巴 细 胞 百 分 数 0.153血 沉 29mm/h (正 常 0-15)中 性 粒 细 胞 百 分 数 0.717单 核 细 胞 百 分 数 0.103C反

8、 应 蛋 白 68.2mg/LD二 聚 体 2.81mg/L(正 常 0-8) 9月 4日 彩 色 B超 示 右 侧 胸 腔 肩 胛 中 线 第 7肋 间 出 现暗 色 液 性 阴 影 深 39MM， 表 距 20MM， 暗 区 内 未 见 明显 液 性 暗 区 9月 4日 CT示 右 侧 胸 腔 包 裹 性 积 液 8月 30日 彩 色 B超 示 右 侧 胸 腔 肩 胛 中 线 第 8肋 间 出 现暗 色 液 性 阴 影 深 39MM， 表 距 16MM， 暗 区 内 未 见 明显 液 性 暗 区 9月 3日 彩 色 B超 示 右 侧 胸 腔 肩 胛 中 线 第 7肋 间 出 现暗 色 液

9、性 阴 影 深 44MM， 表 距 17MM， 暗 区 内 未 见 明显 液 性 暗 区 9月4日T-SPOT.TB阳性 诊 疗 经 过8月 31日 ， 行 胸 膜 活 检 及 细 管 留 置 术胸 腔 内 注 入 尿 激 酶使 用 抗 结 核 药 物 INH、 RFP、 PZA、 EMB9月 2日 ， 拔 除 细 管9月 4日 ， 再 次 行 胸 腔 闭 式 引 流 细 管 置 管胸 腔 内 注 入 尿 激 酶 护 理 目 标 ： 消 除 或 减 轻 患 者 胸 痛 症 状 P1 疼 痛 与 炎 症 刺 激 胸 膜 有 关 （ 2012年 8月 29日 ） 护 理 措 施 ：1.协 助 患

10、者 取 患 侧 卧 位 ， 必 要 时 用 宽 胶 布 固 定胸 壁 ， 以 减 少 胸 廓 活 动 度 ， 减 轻 疼 痛 ， 或 遵医 嘱 予 止 痛 剂 。2.配 合 医 生 做 好 抗 炎 支 持 治 疗 ；3.嘱 患 者 放 松 ， 缓 慢 呼 吸 ， 转 移 患 者 注 意 力 ，减 轻 疼 痛 ， 做 好 心 理 护 理 ， 给 予 患 者 心 理 安慰护 理 评 价 ： 患 者 自 述 胸 痛 减 轻 。护 理 计 划 P2.气 体 交 换 受 损 与 大 量 胸 液 压 迫 使 肺 不 能 充 分 扩 张 、 （ 2012年 8月 29日 ）护 理 措 施 ：护 理 目 标

11、： 减 轻 或 消 除 患 者 胸 闷 的 问 题 1、 如 有 必 要 ， 视 情 况 给 予 低 、 中 流 量 的 持 续 吸 氧 ， 改 善 患 者 缺 氧 状 况2、 嘱 患 者 休 息 ， 避 免 疲 劳3、 促 进 呼 吸 功 能 .体 位 ： 一 般 选 取 半 卧 位 或 患 侧 卧 位 ， 减 轻 胸 水对 肺 的 压 迫 .呼 吸 锻 炼 ： 可 指 导 患 者 进 行 缓 慢 的 腹 式 呼 吸 ，减 少 胸 膜 粘 连 的 发 生 。 .缓 解 胸 痛 4.病 情 观 察 ： 注 意 患 者 胸 痛 及 呼 吸 困 难 的 程 度 、体 温 的 变 化 。护 理 评

12、价：患者诉胸闷减轻 P3 焦 虑 与 不 了 解 疾 病 、 胸 穿 操 作 有 关2012年8月31日1. 与 建 立 良 好 的 护 患 关 系 ：2. 向 患 者 解 释 疾 病 、 操 作 的 相 关 知 识 ， 以 及 抽 液的 相 关 注 意 事 项 ， 消 除 顾 虑 ， 树 立 患 者 的 信 心 ， 耐心 解 释 患 者 提 出 的 相 关 问 题 ， 以 取 得 最 佳 的 配 合3. 做 好 家 属 的 工 作 ， 共 同 配 合 给 予 心 理 支 持 护 理 目 标 ： 缓 解 或 消 除 患 者 的 焦 虑 护 理 措 施 ： 护 理 评 价：患者诉已无焦虑，乐观

13、P4 有 感 染 的 危 险 与 细 管 留 置 、 胸 膜 活 检 有 关 .密 切 观 察 病 情 ： 注 意 观 察 患者 的 体 温 、 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压 变化 ， 注 意 穿 刺 处 有 无 渗 血 渗 液护 理 目 标 ： 置 管 期 间 无 创 口 感 染 、 肺 部 感 染护 理 措 施 ： .做 好 胸 腔 引 流 后 的 护 理 ： .严 格 无 菌 操 作 ， 保 持 创 口 干 燥2012年 8月 31日 护 理 评 价 ：置管期间无创口感染、肺部感染 P5.潜 在 胸 膜 活 检 细 管 留 置 术 后 并 发 症 胸 膜 反 应 、气 胸 、 皮 下

14、气 肿 和 肺 部 损 伤 、 出 血 、 伤 口 血 肿 等护 理 目 标 ： 在 置 管 期 间 无 并 发 症 的 发 生护 理 措 施 病 情 观 察 并 记 录 ： 观 察 患 者 呼 吸 频 率 、 深 度 ， 有无 气 促 呼 吸 困 难 等 症 状 ， 若 有 ，应 及 时 汇 报 给 医 生 ； .观 察 患 者 穿 刺 部 位 情 况 ， 观 察有 无 皮 下 气 肿 、 渗 血 渗 液 的 发 生 ，保 持 干 燥 ， 及 时 处 理 2012年 8月 31日 护 理 评 价：置管期间患者无上述并发症发生。 P6.知 识 缺 乏 ： 缺 乏 疾 病 、 抗 结 核 药 物

15、 的 知 识 .有 计 划 有 目 的 向 患 者 及 家 属 逐 步 介 绍 有 关疾 病 、 药 物 的 知 识 ， .强 调 早 期 、 联 合 、 规 律 、 足 量 、 全 程 用 药的 重 要 性 ， 使 患 者 树 立 起 信 心 ， 积 极 配 合 治疗 ， .督 促 患 者 及 时 服 药 ；护 理 目 标 ： 使 患 者 了 解 疾 病 、 抗 结 核 药 物 知 识 ， 并 积 极 配 合 治 疗护 理 措 施 ： （ 2012年 8月 31日 ） 护 理 评 价 ： 现 患 者 已 对 抗 结 核 药 物 有 相 对 的 了解 ， 能 配 合 我 们 治 疗 .解 释

16、药 物 不 良 反 应 ， 重 视 强 调 治 疗 效 果 ， 以激 励 患 者 继 续 用 药 ， 全 程 用 药 ， 防 止 治 疗 失 败而 产 生 耐 药 结 核 分 枝 杆 菌 。 .若 出 现 巩 膜 黄 染 、 肝 区 疼 痛 、 胃 肠 不 适 、 眩晕 、 耳 鸣 等 不 良 反 应 及 时 与 医 生 联 系 ， 不 要 自行 停 药 。 阶 段 小 结 患 者 神 志 清 ， 精 神 好 ， 呼 吸 平稳 ， 右 侧 胸 腔 闭 式 引 流 细 管 在 位 ，通 畅 ， 引 流 出 淡 血 性 色 液 体 ， 胃纳 佳 ， 夜 眠 安 ， 无 胸 痛 。 T-SPOT：

17、准 确 、 可 信 、 快 速 的 结 核 感 染 检 测结 核 诊 断 新 进 展 原 理 ： 是 利 用 结 核 特 异 抗 原 （ ESAT-6,CFP-10） ， 通过 酶 联 免 疫 斑 点 技 术 （ ELISPOT） 检 测 受 试 者 体 内 是 否存 在 结 核 效 应 T淋 巴 细 胞 ， 从 而 判 断 目 前 该 受 试 者 是 否感 染 结 核 杆 菌 （ 现 症 感 染 ） 的 新 方 法 独 特 优 势 ：特 异 性 好 （ 美 国 FDA数 据 ： 特 异 性 97.1%） ；灵 敏 度 高（美国FDA数据：灵敏度95.6%）；快 速 简 便 （ 隔 天 出 报

18、 告 结 果 ） 注 意 事 项 ： 1.采 集 外 周 血 ， 无 须 空 腹 ， 需 用 肝 素 /肝 素 锂 /肝素 钠 抗 凝 ， 不 得 使 用 EDTA抗 凝 2.采 血 量 要 求 ： 2岁 以 下 儿 童 2-3ml 其 他 患 者 4-6ml 免 疫 力 低 下 /受 抑 制 者 6-8ml 3.样 本 室 温 （ 15-25 ） 保 存 与 运 输 ， 不 得 冷 藏 /冷 冻 4.样 本 采 集 后 4小 时 内 送 到 实 验 室 ， 8小 时 内 完 成检 测 5.一 周 内 有 输 血 史 或 做 过 PET-CT的 患 者 会 影 响 血液 中 淋 巴 细 胞 的

19、 分 离 ， 建 议 两 周 后 再 行 检 测 6运 输 过 程 中 防 止 颠 簸 ， 避 免 样 本 溶 血 影 响 结 果 假 阴 性 结 果 ： 因 感 染 阶 段 的 不 同 （ 如 标 本 是 在 细 胞免 疫 发 生 前 获 取 的 ） 引 起 的 假 阴 性 结 果 ；少 数 免 疫 系 统 功 能 不 全 /疾 病 的 情 况 ， 如 HIX感 染 者 、肿 瘤 患 者 、 儿 童 等以 及 其 他 免 疫 学 、 实 验 非 正 常 操 作 的 差 异结 果 判 断 ： 阳 性 结 果 参 照 一 下 标 准 ：空 白 对 照 孔 斑 点 数 0-5个 时 且 （ 抗 原

20、 A或 抗 原 B孔 的 斑点 数 ） -（ 空 白 对 照 孔 斑 点 数 ） 6空 白 对 照 孔 斑 点 数 6-10个 时 且 （ 抗 原 A或 抗 原 B孔 的斑 点 数 ） 2 （ 空 白 对 照 孔 斑 点 数 ） 阳 性 结 果 提 示 患 者 体 内 存 在 针 对 结 核 杆 菌特 异 的 效 应 T细 胞 ， 患 者 存 在 结 核 感 染 。但 是 否 为 活 动 性 结 核 病 ， 需 结 合 临 床 症状 及 其 他 检 测 指 标 综 合 判 断 。T-SPOT.TB结 果 不 能 作 为 单 独 的 或 是 决 定 性的 诊 断 结 核 病 的 ， 因 为 可 能 是 由 于 其 他杆 菌 感 染 引 起 的 。 谢 谢观 赏 ！