动态心电图初步操作与分析课件

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1、动态心电图初步诊断郑州大学第四附属医院心血管内科丁梦杰 丁梦杰，男，丁梦杰，男，19841984年生。于年生。于20102010年毕业于郑州大学临床医学七年制年毕业于郑州大学临床医学七年制硕士，现就职于郑州大学第四附属医院心内科。硕士，现就职于郑州大学第四附属医院心内科。电话：电话：1513619385615136193856邮箱：邮箱：什么是动态心电图动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化，经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。动态心电图的特点非创伤性检查，动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大，病变发现率较高四大功

2、能心肌缺血分析2起搏信号分析4心率变异性分析3 3心律失常分析3 1一过性症状的鉴别如：心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等）是否与心血管病变有关，可协助诊断和鉴别诊断。适应症：疑为一过性心源性症状的病人。心律失常诊治捕捉发作性心律失常，明确诊断；对任何类型的心律失常进行定性和定量分析，了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后；了解心律失常发生与日常活动的关系；发现其他心电改变，协助诊断心律失常的病因；心律失常诊治评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。常作用。协助诊断病态窦房结综合症。协助诊断病态窦房结综合症。适应症：适应症：怀疑心

3、律失常需明确诊断的病人怀疑心律失常需明确诊断的病人 已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访；中以及随访；怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。冠心病诊治不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。用。确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病确定有无心肌缺血，协助诊断冠心病 ；定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、定性和定量分析心肌缺血，对严重程度、与与日常活动的关系等进行判断；日常活动的关系等进行判断；诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重诊断不同类型的心绞痛，对发作特点、严重程度等

4、进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大；心脏起搏治疗协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常适应症：缓慢或快速心律失常病人，需安装心脏起搏器治疗者；已安装永久心脏起搏器病人，随访起搏器功能和疗效者；心率变异性分析判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病，判断预后；协助诊断心脏神经官能症；了解抗心律失常药物对心脏自主神经功能的影响。适应症：各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人动态心电图的操作摘取2分析和报告4录入3 3

5、佩戴3 1DCG的佩戴电极的选用 目前都选用高性能一次性粘贴电极。或选用12导AECG专用电极。将常规12导联体系的、标准导联及单极肢体导联aVR、aVL、aVF，依次改置在右肩上部(RA)、左肩上部(LA)、左下腹部(LF)、右下腹部(RF)V1V6导联电极安放位置同常规心电图的胸导联 安放电极(1)(1)体位体位 患者采取坐位或平卧位患者采取坐位或平卧位(2)(2)皮肤处理皮肤处理 用用9595酒精棉球擦试电极安置部位的皮酒精棉球擦试电极安置部位的皮肤表面。皮肤粗糙者可用高细砂纸轻磨皮面后，再用肤表面。皮肤粗糙者可用高细砂纸轻磨皮面后，再用7575酒精棉球消毒酒精棉球消毒 3)3)电极粘贴

6、部位电极粘贴部位 应尽量选择肌肉最小的骨骼表面部应尽量选择肌肉最小的骨骼表面部位，例如肋骨、锁骨。左右肩部电极位置不能太近，位，例如肋骨、锁骨。左右肩部电极位置不能太近，也不能太靠下，左下腹部电极不能太靠上，否则心电也不能太靠下，左下腹部电极不能太靠上，否则心电图形失真。图形失真。(4)(4)电极的固定电极的固定 将电极牢固粘贴于所选部位，再将导将电极牢固粘贴于所选部位，再将导联线连接上，而后可在其上用胶布固定，防止电极脱联线连接上，而后可在其上用胶布固定，防止电极脱落。若因夏季出汗过多或牵拉过紧原因，或电极松开落。若因夏季出汗过多或牵拉过紧原因，或电极松开脱落，应及时用胶布固定脱落，应及时用

7、胶布固定 注意事项不应穿氯纶等高静电衣服；更不能去洗浴 检查期间请避开有强电、强磁的环境 严禁抓挠粘附的电极处，上臂不做大幅度运动 活动量和平时保持一致记录生活日志DCG的摘取由于无停止按钮，为避免干扰，应先摘取电池先将电极取下，再接掉电极片整理记录盒切忌：生活日志DCG的录入将记录盒连接到电脑USB接口打开分析软件录入信息选定标准并接受自动分析心律失常分析分析参数调整这是实用但是复杂的一步！长程心电图-单导联长程心电图-同步12导联显示房性早搏显示所有室早显示ST段异常显示心电事件测量间距及电压修改单个QRS属性回顾按钮作用显示单导联心电图更改显示主分导联显示早搏及ST表格测量间距电压心率更

8、改单个波的属性保存典型的心电图显示所有心电事件显示所有房性早搏显示所有室性早搏显示所有ST段抬高显示所有ST段压低显示12导联心电图撤销保存的心电图动态心电图的简单判读心律失常与节律2心率变异性分析4ST-T的变化3 3心率与总心搏3 1心率最低心率：40-60bpm平均心率：60-80bpm最高心率：活动时可达180bpm，随年龄增加而降低。总心搏数：24小时8万-12万节律窦性心律窦性心律不齐窦性停搏室上性心律失常室性心律失常传导阻滞窦性停搏停搏为1.5-2.0s，睡眠中2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。室上性心律失常50-75%正常人可有，随年龄增长。以房早为多，一般房早100

9、次/24h或1/1000心搏。短阵，偶发的室上速，房颤、房扑少见阵发性房扑、房颤 第第1 1、2 2、4 4、6 6个心搏个心搏为窦性，为窦性，P P波宽大有波宽大有切迹，考虑为房内切迹，考虑为房内阻滞或心房肥大，阻滞或心房肥大，第第3 3个心搏为室间隔个心搏为室间隔偏上室早，可明显偏上室早，可明显看到看到F F波，提示阵发波，提示阵发性房扑，第性房扑，第9 9个波之个波之后，后，1212个导联均不个导联均不见见F F波，而呈波，而呈f f波，波，考虑为房颤考虑为房颤 室性心律失常50%的正常人可见，随年龄增多。10次/1000次心搏，多为非生理性。单发为多，偶有多源性、成对、R on T、V

10、T等。室性心律失常室性早搏以Lown法分级，3级及3级以上，即成对室性早搏、多形性室性早搏、短阵室性心动过速（3个以上、持续时间30s）、多形性室性心动过速、持续性室性心动过速（持续时间30s）均有病理意义 Lown室性心律失常分级标准0 0 0 0无室性早搏无室性早搏无室性早搏无室性早搏aaaa室早室早室早室早30303030次次次次/h/h/h/h，1111次次次次/min/min/min/minbbbb室早室早室早室早3030301111次次次次/min/min/min/min室早室早室早室早30303030次次次次/h/h/h/h（频发室早）（频发室早）（频发室早）（频发室早）多形性或

11、多源性室早多形性或多源性室早多形性或多源性室早多形性或多源性室早aaaa成对室早成对室早成对室早成对室早bbbb短阵室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速短阵室性心动过速早发室早（早发室早（早发室早（早发室早（R on TR on TR on TR on T）病理性室早Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高(20mm)，时限窄(016s称特宽型室性早搏，各导联QRS振幅均120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。以ST/HR比值消除心率的影响，比值1.2uV/bpm 时为异常“三个一”的排除标准ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改

12、变引起。突然发生的ST段下斜型下移；可能伪差或体位改变。伴随P-R段降低的ST段下移；常因心动过速引起。心率变异性分析 NNNN间期标准差间期标准差(SDNN),(SDNN),单位为单位为msmsNNNN间期平均值的标准差间期平均值的标准差(SDANN)(SDANN)，单位为，单位为msms相邻相邻NNNN间期差的均方根间期差的均方根(RMSSD)(RMSSD)，单位是，单位是msmsNNNN间期标准差的平均值间期标准差的平均值(SDNN index)(SDNN index)，单位为，单位为msms相邻相邻NNNN间期差值的标准差间期差值的标准差(SDSD)(SDSD)，单位为，单位为msms

13、HRVHRV三角指数三角指数(HRV triangular index)(HRV triangular index)心率变异性分析主要诊断指标有：24小时RR间期标准差（SDNN）50ms，三角指数15，心率变异性明显降低；SDNN100ms，三角指数20，心率变异性轻度降低。心率变异性分析HRVHRV降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，降低为交感神经张力增高，可降低室颤阈，属不利因素；属不利因素；HRVHRV升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，升高为副交感神经张力增高，提高室颤阈，属保护因素。属保护因素。心率变异性降低提示：心率变异性降低提示：心肌梗塞患者发生心脏事件的危险性较大心肌梗塞

14、患者发生心脏事件的危险性较大糖尿病患者合并有糖尿病性自主神经病变且预糖尿病患者合并有糖尿病性自主神经病变且预后不良。后不良。心率变异性分析在频域分析指标中:HF主要反映迷走神经张力变化；LF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关；LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。窦房结功能不全诊断标准 窦性心动过缓40bpm持续1min；二度型窦房阻滞；窦性停搏3.0s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间2s。要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。LorenzLorenz散点图散点图

15、以相邻NN间期中前一个心搏的NN间期NNn为横坐标，以后一个心搏的NN间期NNn+1为纵坐标，在直角坐标中可以画出一个点。对于长程检测得到的NN间期数据全部画出这些点就得到了Lorenz散点图。由Lorenz散点图的大小及其形状可以估计HRV的大小以及心率的变化规律。Lorenz散点图的绘制 对第1点，A作RRn(x轴)，B作RRn+1(Y轴)；对于第2点，B作RRn(X轴)，C作RRn+1(Y轴)LorenzLorenz散点图的分析方法散点图的分析方法 彗星状（棒球装）鱼雷状：表明了交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少 短棒状：反映交感神经和迷走神经张力都降低，HRV小。扇状：反映了心

16、率缓慢时，快速变化仍增大 复杂型 彗星状（棒球装）鱼雷状图形态短小呈头端略大，尾端不增宽的鱼雷状的散点图形态短小呈头端略大，尾端不增宽的鱼雷状的散点图表明交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少表明交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少短棒状图 形态短小，呈头尾一致短棒状图形反映交感神经和迷走神经张力都降低扇状图散点图分布浓密，基底较宽，而尖端对向坐标零点，形如扇形反映了心率缓慢时，快速变化仍增大 复杂形图散点图呈多簇分散，形态互异的点区构成了复杂状的图形 临床典型心律RR间期的散点图 1正常窦性节律；2冠心病窦性心动过缓；3糖尿病固有窦性心律；4、5急性心梗窦性心律；6病窦慢-快综合征各种室性早搏的散点图(1)(1)具有固定偶联间期的室性早搏具有固定偶联间期的室性早搏 (2)(2)不固定偶联间期的室性早搏不固定偶联间期的室性早搏 (3)(3)室性并行心律室性并行心律房颤患者的散点图A用药前；B静注胺碘酮300mg，1h后；c静注胺碘酮900mg，23h后心律失常药物疗效评价标准针对室性心律失常药物疗效进行评价，可采用ESVEN标准，即药物治疗前后自身对达到以下标准才能判定有效：室性早搏减少70；成对室性早搏减少80；短阵室性心动过速消失90，15次以上室性心动过速及运动时5次的室性心动过速完全消失。