外科病人液体治疗的现代观念.ppt

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1、外 科 病 人 液 体 治 疗 的 现 代 观 念The Modern Concept of Fluid Therapy for Post-operative patients 北 京 大 学 第 一 医 院2003-10-17 内 容 提 要 人 体 正 常 的 体 液 分 布 液 体 治 疗 、 容 量 治 疗 的 定 义 ， 对 术后 病 人 的 意 义 液 体 治 疗 的 种 类 及 其 对 容 量 的 影 响 小 结 ISF 11 L 3 L 图 示 说 明1. 水 可 以 自 由 从 各间 隙 进 出2. 电 解 质 可 以 在 细胞 外 液 自 由 出 入 ，但 不 能 在 细

2、胞 内 、外 自 由 交 流3. 正 常 情 况 下 ， 白蛋 白 大 部 分 保 留在 血 管 内 成 人 ,70kg 比 例（ %） 绝 对 值（ L）体 液 总 量 （ TBW） 60 42细 胞 内 液 （ ICV） 40 28细 胞 外 液 （ ECV） 20 14 组 织 间 液（ ISF） 16 11 血 浆 （ PV） 4 3血 容 量 （ BV） 7 5 内 容 提 要 人 体 正 常 的 体 液 分 布 液 体 治 疗 、 容 量 治 疗 的 定 义 ， 对 术后 病 人 的 意 义 液 体 治 疗 的 种 类 及 其 对 容 量 的 影 响 小 结 液 体 治 疗 液 体

3、 治 疗 是 临 床 上 最 常 见 的 一 种 治 疗手 段 ， 其 输 注 种 类 、 量 和 速 度 皆 因 患者 的 身 体 状 况 、 所 患 疾 病 以 及 体 内 水 、电 解 质 的 平 衡 状 态 而 不 同 。 根 据 给 药 途 经 分 为 肠 外肠 内 补 充 有 效 循 环 血 容 量 减 轻 组 织 水 肿 维 持 水 、 电 解 质 和 酸 碱 平 衡 特 殊 用 药 的 给 予 （ 能 量 、 氮 源 、 维 生素 、 微 量 元 素 等 ）肠 外 液 体 治 疗 目 的 液 体 治 疗 对 术 后 病 人 的 意 义 手 术 势 必 给 病 人 带 来 体 液

4、 分 布 或 容 量 的改 变 ； 手 术 后 病 人 不 都 需 要 营 养 的 治 疗 ， 但 一定 需 要 液 体 治 疗 内 容 提 要 人 体 正 常 的 体 液 分 布 液 体 治 疗 、 容 量 治 疗 的 定 义 ， 对 术后 病 人 的 意 义 液 体 治 疗 的 种 类 及 其 对 容 量 的 影 响 小 结 whenSpecial patient? 可 能 用 于 维 持 循 环 容 量 的 各 种 溶 液晶 体 溶 液5%GS生 理 盐 水乳 酸 林 格 液其 它 电 解 质 溶 液 天 然 胶 体全 血新 鲜 冻 干 血 浆人 白 蛋 白 溶 液 人 工 胶 体明 胶

5、右 旋 糖 酐羟 乙 基 淀 粉 临 床 常 用 晶 体 液 葡 萄 糖 液 氯 化 钠 溶 液 复 方 氯 化 钠 溶 液 问 题病 人 体 重 70 kg， 如 果 失 血 500 ml， 需 要 补充 血 容 量 。 如 果 分 别 用 5%葡 萄 糖 溶 液 、RL液 和 5%白 蛋 白 溶 液 补 充 ， 各 需 要 多 少液 体 量 ？计 算 公 式补 充 液 体 量 用 5%GS补 充 当 葡 萄 糖 液 注 入 血 管内 时 ， 其 中 的 葡 萄 糖 参 与 了机 体 的 新 陈 代 谢 ， 只 剩 下 自由 水 的 成 分 。 当 这 些 自 由 水进 入 到 血 管 内

6、时 ， 它 们 将 按照 细 胞 内 液 与 细 胞 外 液 之 间的 比 例 关 系 重 新 分 配 ， 最 终达 到 一 个 新 的 平 衡组 织 间 液血 浆 细 胞 内 液 5%GS用 量其 中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 总 体 液 量 = 42 LNomal PV = 3 L5%GS用 量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS补 充 时 的 用 量 静 脉 输 注 RL后 RL液 在 细 胞 外 液自 由 出 入 。 因 此输 注 RL液 后 均 匀分 布 在 细 胞 外 液 ，其 分 布 容 积 为14

7、LRL液 ECF: 80%20% RL的 用 量RL用 量其 中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume = 细 胞 外 液 = 14 LNomal PV = 3 LRL用 量 = 0.5 14 3 = 2.3 L 晶 体 液 和 细 胞 外 液 的 比 较pH Na+ K+ Ca 2+ Cl - HCO3-RL 6 8.5 130 4 3 109 28细 胞 外液 7.4 142 4 5 103 27RL液 和 细 胞 外 液 的 成 分 十 分 相 似 晶 体 液1. 补 充 功 能 性 细 胞 外 液2. 增 加 肾 小 球 滤 过

8、 率3. 补 充 电 解 质4. 价 廉5. 时 效 短 结 果 5%GS需 要 输 注 7.0 L RL液 需 要 输 注 2.3 L 采 用 晶 体 液 扩 容 ， 需 要 的 液 体 量 明显 超 过 胶 体 溶 液 Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode， Frankel HL, J Trauma, 1996 正 常 组 织 乳 酸 林 格 溶 液 组 组 织水 肿大 量 输 注 晶 体 液 导 致 组 织 水 肿 Bck J

9、C et al. Ann Surg 1998: 210:395-405输 注 晶 体 液 注 意 事 项 临 床 常 用 的 胶 体 溶 液 血 液 （ 血 浆 /成 分 血 /全 血 ） 羟 乙 基 淀 粉 白 蛋 白 血 液 是 生 命 的 源 泉 和 动 力 ， 输 血 技术 应 用 以 来 ， 挽 救 了 无 数 人 的 生 命 ，但 它 同 时 也 是 传 播 感 染 性 疾 病 的 一个 重 要 途 径 。 血 液 l 时 事 新 闻 ： 2001 年 8 月 1 日 讯 呼 机 信 息 ：l长 沙 血 库 告 急 ， 长 沙 血 库 的 库 存 血 量 已 经 低 于 常 规 用

10、 血 需 求 量 。l网 上 信 息 ： 2001 年 7 月 31 日 新 浪 网 ：l 用 血 量 与 采 血 量 相 差 悬 殊 ， 武 汉 血 库 全 面 告 急 ！l 万 一 遇 到 突 发 事 件 需 抢 救 用 血 ， 后 果 不 堪 设 想 。l 2003年 初 的 SARS遭 遇 战 再 次 敲 响 警 钟 ！血 源 紧 张 的 现 状 临 床 输 血 面 临 的 现 状 我 国 乙 肝 病 毒 感 染 人 数 达 1.1亿 ， 占 总 人 口 的 9%； 90%丙 肝 由 输 血 传 播 ， 输 血 后 丙 肝 发 病 率 高 达 10%-20%。 特 殊 人 群 中 丙

11、肝 病 毒 （ HCV） 携 带 者 达 70%。 我 国 HIV感 染 者 估 计 已 超 过 60万 ,实 际 为 其 5-10倍 . 我 国 年 用 血 量 大 ， 不 必 要 输 血 占 50%。 1998年 10月 1日 国 家 输 血 法 正 式 施 行 ， 临 床 用 血 的 开 源 节 流 已 成 为 当 务 之 急 。 北 京 青 年 报 2001 年 9 月 16 日 国 内 首 例 因 输 血 引 起 的 一 家 三 口 同 染 艾 滋 病 毒 索 赔 案 ， 在 苏 州 宣 判 : 无 法 证 明 输 血 无 误 医 院 成 输 家 ！ 医 院 首 付 50 万 ， 每

12、 年 支 付 18 万 2001-11-13, 湖 北 某 医 院 输 血 不 慎 导 致 一 家 三 口 染 病 -探 访 一 个 艾 滋 病 家 庭 法 庭 判 决 : 一 次 性 赔 偿 26万 元 ,每 年 赔 偿 18万 元 SARS病 毒 经 输 血 传 播 的 警 报 已 经 拉 响 ！ 输 血 的 并 发 症羊 城 晚 报 2001年 5月 1日 背 景 与 方 法 ： 收 入 ICU 72小 时 内 ， 测 Hb浓 度 均 低 于 9g/dl,经 最 初 治 疗 恢 复血 容 量 ， 随 即 分 为 两 组 限 制 性 输 血 组 ： Hb7g/dl输 RBC N=418 开

13、 放 性 输 血 组 ： Hb10g/dl输 RBC N=420 观 察 指 标 ： 30天 内 死 亡 率 结 果 ： 两 组 死 亡 率 相 近 APCHE II 20患 者 限 制 组 死 亡 率 显 著 低 于 开 放 组 年 龄 55岁 限 制 组 死 亡 率 显 著 低 于 开 放 组 结 论 ： 危 重 患 者 采 取 限 制 性 输 血 至 少 与 开 放 性 输 血 同样 有 效 ， 甚 至 优 于 后 者重 症 监 护 病 人 输 血 需 求多 中 心 、 随 机 、 对 照 临 床 研 究 开 放 组 限 制 组 p 值(n=420) (n=418) RBCs /患 者

14、5.2 4.9 2.5 3.8 0.01 Hemoglobin (g/L) 107 7.3 84.6 7.2 0.01 % 风 险 逃 避 0% 33% 0.01输 血 与 Hb重 症 监 护 病 人 输 血 需 求多 中 心 、 随 机 、 对 照 临 床 研 究 Hebert PC, New Engl J Med, 1999 APACHE II 20 0 5 10 15 20 25 30Time (Days)5060708090100生存率(%) 开 放 组 限 制 组p 100g/L 不 必 输 血 Hb 30%血 容 量 ， 可 输 入 全 血 anesthesiology 胶 体 溶

15、 液 的 特 点 扩 容 效 果 好 ， 增 加 血 容 量 增 加 心 输 出 量 增 加 氧 转 运 量 增 加 营 养 性 血 流 量 组 织 水 肿 少 过 敏 、 价 格 比 较 昂 贵 使 用 胶 体 液 补 充 容 量 的 理 由1. 输 入 量 少2. 组 织 水 肿 少3. 快 速 充 分 地 恢 复 全 身 循 环 和 微 循 环 的 血 流 动 力 学 ， 更 好 地 改 善 组 织 氧 合 白 蛋 白 使 用 的 分 析 白 蛋 白 疗 效 的 荟 萃 分 析试 验 数 涉 及 死 亡 数 死 亡 例 数 /总 例 数白 蛋 白 对 照 组低 血 容 量 组 20 13

16、 38/256 26/278烧 伤 3 3 19/81 8/82低 蛋 白 血 症组 9 8 41/259 24/248共 计 32 24 98/596 58/608 结 果 ： 每 一 百 例 患 者 可 增 加 6例 死 亡结 论 ： 建 议 尽 快 重 新 考 虑 人 血 白 蛋 白 在 ICU的 使 用 问 题Br Med J 317:235-240,1998 关 于 Cochrane白 蛋 白 荟 萃 分 析 的 评 论 Br Med J 317: 235-240, 1998多 位 评 论 员 置 疑 白 蛋 白 的 输 注 ；甚 至 有 评 论 建 议 放 弃 白 蛋 白 的 使

17、用 ， 除 非 用于 临 床 研 究 ；白 蛋 白 与 其 它 胶 体 相 比 没 有 显 示 特 殊 优 势 ；费 用 昂 贵 （ 每 挽 救 1个 生 命 ， 白 蛋 白 都 要 比林 格 氏 液 多 花 33倍 的 费 用 ） 关 于 白 蛋 白 的 使 用 目 的-不 适 用 于 补 充 容 量 为 了 营 养 不 够 恰 当 ！ 为 什 么 ？半 衰 期 20天 ； 只 能 以 氨 基 酸 的 形 式 加 以 利 用 ； 为 了 扩 容 不 划 算 ！ 为 什 么 ？半 衰 期 3小 时 ； 效 果 与 贺 斯 相 同 ， 但 价 格 是 贺 斯 的 5倍 以 上 补 充 胶 体 渗

18、 透 压 -不 一 定 ， 为 什 么 ？可 以 使 用 人 工 胶 体 维 持 胶 体 渗 透 压 ， 除 非 低 蛋 白 血 症 人 工 胶 体 贺 斯 商 品 名 ： 贺 斯 英 文 商 品 名 ： HAES-steril 理 化 特 性 ： 分 子 量 ： 200， 000 D 克 取 代 级 ： 0.43-0.55 克 分 子 渗 透 压 ： 308mosm/L 胶 体 渗 透 压 ： 68/36mmHg 适 应 症 ： 各 种 容 量 不 足 休 克 浓 度 ： 6% 500ml/瓶 或 袋 10% 500ml/瓶 或 袋 贺 斯 的 四 大 理 化 特 性 浓 度 6%， 10%

19、 分 子 量 200000D 取 代 级 0.5 C2/C6的 比 值 5： 1 平 台 样100 /145%/6%/ 8h100 / 6h70%/ 1-2h30 / No 平 均 分 子 量 Mw200,000D80%颗 粒 介 于13,000D800,000D贺 斯 分 子 量 的 分 布高 分 子 量 成 z分 不 断 降 解 补 充中 分 子 量 成 分 发 挥 渗 透 活 性 羟 乙 基 化 ：增 强 支 链 淀 粉 抗 水 解 能 力增 加 HES水 结 合 力增 加 HES渗 透 压淀 粉 分 子 羟 乙 基 化 的 意 义 主 要 经 肾 脏 清 除其 余 经 胆 汁 外 渗

20、和 肠 道 清 除仅 微 量 HES在 间 质 组 织 暂 时储 存 ， 然 后 完 全 排 除 或 代 谢HES在 组 织 中 的 代 谢 类 似 肝内 糖 原 代 谢 ， 不 损 害 器 官 功 能安 全 无 害 的 暂 时 性 蓄 积与 高 取 代 级 HES相 比 清 除 迅 速 ！ 19911992年 ， 法 国 49家 医 院 ，前 瞻 性 多 中 心 研 究 ， 19,593例明 胶 ： 组 胺 释 放右 旋 糖 酐 ： 抗 原 抗 体 反 应羟 乙 基 淀 粉 ： 尚 未 报 道 贺 斯 6 对 止 血 无 任 何 影 响 (推荐 剂 量 内 )贺 斯 10 对 止 血 的 影

21、 响 类 似 白蛋 白红 细 胞 压 积 、 血 浆 黏 滞 度 降 低 和红 细 胞 聚 集 减 轻 由 于 血 液 稀 释 的效 应对 凝 血 机 制 干 扰 小 贺 斯 的 安 全 性 好清除较706迅速！对凝血机制干扰小！对免疫系统无抑制！对肾功能无影响！过敏样反应最少！ 706代 血 浆 贺 斯分 子 量 2万 20万取 代 级 0.91 0.5浓 度 6% 6%， 10%效 能 60% 103% 145%时 效 2小 时 6-8小 时凝 血 抑 制 血 液 稀 释消 除 20天 3 4小 时剂 量 1000ml 33ml/Kg 贺 斯 的 适 应 症 治 疗 和 预 防 与 外 科 手 术 、 麻 醉 、 创 伤 、感 染 和 烧 伤 相 关 的 低 血 容 量 和 休 克 体 外 循 环 节 约 用 血 技 术 中 的 血 液 稀 释 改 善 吻 合 口 水 肿 ， 促 进 伤 口 愈 合 贺 斯 规 格 与 使 用 剂 量 6%贺 斯 ， 33ml/kg/日 500ml/瓶 或 袋 ， 70kg病 人 每 日 可 使 用 4瓶 10%贺 斯 ， 20ml/kg /日 500ml/瓶 ， 70kg病 人 每 日 可 使 用 3瓶 每 日 剂 量 ： 5001000ml 通 常 使 用 35天