ICU患者的肺脏保护-教学课件

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1、 ICU的 工 作 重 点 是 是 重 中 之 重约 70%工 作 围 绕 肺 脏 功 能 ICU常 见 肺 脏 表 现 肺 保 护 措 施 体 内 唯 一 一 个 接 受 全 部 心 输 出 血 量 ,也 是 全 身静 脉 血 必 经 的 巨 型 滤 器 . 是 一 个 开 放 的 器 官 , 容 易 受 到 内 源 性 和 外 源 性有 害 因 素 的 作 用 而 发 生 . 呼 吸 功 能 监 测 是 评 估 患 者 病 情 最 快 捷 的 方 法 ，尤 其 是 、 、 . 酚 类 中 毒 ， 路 边 车 回肺 出 血 ！ ！ 上 机 一 天 后 变 化 6月 14日 术 后 3天 6月

2、 17日 术 后 6天6月 18日 6月 19日 如 何 区 别 ？ 急 性 肺 水 肿 (床 边 卧 位 片 ) 右 侧 大 量 胸 积 液 非 心 源 性 肺 水 肿 心 梗 弥 漫 性 肺 血 管 微 栓 塞 导 致 急 性 肺 动 脉 高 压 大 量 鲜 红 色 水 样 痰 涌 出 发 病 当 日 下 午 3时 胸 片 次 日 上 午 9时 胸 片 ， 已 做 血 浆 置 换 等 积 极 处 理 A BA 皮 下 、 纵 膈 气 肿 高 通 气 压 力 导 致 全 肺 或 局 部 肺 叶 过 度 膨 胀 可 导 致 肺 泡 破 裂 可 能 很 严 重 (气 胸 , 支 气 管 胸 膜

3、瘘 , 皮 下 气 肿 ) 或 微 观 低 潮 气 量 状 态 下 肺 泡 反 复 闭 合 、 打 开 可 导 致 剪 切 力 作 用 于 肺 泡 囊 管 , 上 皮 细 胞 损 伤 和 肺 泡 表 面 活 性物 质 减 少 机 械 性 拉 伸 或 剪 切 力 损 伤 ， 导 致 炎 性 介 质 释 放 和 细 胞 激 活 一 组 常 见 的 、 以 呼 吸 困 难 和 缺 氧 为 主 要 表现 的 临 床 急 症 .循 环 功 能 呼 吸 功 能肺循环肺 水 肿 时 循 环 功 能 与 呼 吸 功 能 交 集 并 相 互 影 响 最 明 显 27 多 种 疾 病 原 因 导 致 的 严 重

4、病 理 状 态 之 一 最 重 要 的 病 理 生 理 特 征 是 肺 泡 塌 陷 、 肺 容 积 明 显 减 少 以 致 肺内 分 流 增 加 和 氧 合 明 显 下 降 大 量 研 究 证 实 ： 肺 开 放 和 肺 保 护 策 略 是 ARDS机 械 通 气 的 重要 治 疗 措 施 小 潮 气 量 通 气 是 避 免 肺 泡 过 度 膨 胀 的 重 要 措 施 ， 但 有 肺 泡 塌陷 的 危 险 呼 吸 系 统 压 力 容 量 曲 线 （ Pressure-Volume Curves， P-V曲 线 ） 是 肺开 放 和 肺 保 护 策 略 的 直 观 图 Bernard GR, A

5、rtigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L,Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. The American-EuropeanConsensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818824. 近 年 来 急 性 病 毒 性 呼 吸 道 传 染 病 患 者 增 加 l 年

6、龄 70岁l 肥 胖l 有 呼 吸 道 疾 病l 长 期 卧 床l 吸 烟 l 麻 醉 剂l 机 械 通 气l 高 浓 度 氧l 体 外 循 环l 手 术 类 型l 手 术 持 续 时 间 止 痛 不 完 善l 呼 吸 机 辅 助 不 当l 鼻 胃 管 留 置 过 久l 排 痰 不 充 分l 肺 膨 胀 不 良 手 术 后 ， 患 者 不 可 避 免 地 发 生和 尤 以 上 腹 部 、 胸 腔 手 术 为 严 重 全 麻 对 肺 功 能 的 影 响 大 于 硬 膜 外 阻 滞 上 腹 部 手 术 对 肺 功 能 的 影 响 中 华 麻 醉 学 杂 志 1994年 2月 第 14卷 第 1期

7、分 泌 物 的 潴 留或 异 物 吸 入肺 表 面 活 性 物 质 失 活 全 麻 后 咳 嗽 反 射 被 抑 制纤 毛 运 动 障 碍切 口 疼 痛术 后 胃 肠 胀 气 手 术 ： 20%-手 术 ： 15%-手 术 ： 20%- 下 腹 手 术 ： 2%-20% 其 他 手 术 ： 0.2%-21% 肺 部 感 染 肺 水 肿 肺 不 张 肺 栓 塞 呼 吸 衰 竭 （ ARDS等 ） 气 胸 （ 间 质 气 肿 等 ） l戒 烟 、 控 制 职 业 或 环 境 污 染l抗 菌 药 物l粘 液 促 动 剂l支 气 管 扩 张 剂 l激 素l氧 疗l气 道 湿 化 或 雾 化l机 械 通

8、气l康 复 治 疗 胆 碱 能 抑 制 剂 起 效 稍 慢 ， 但 作 用 时 间 长 COPD病 人 疗 效 更 好 对 老 年 病 人 疗 效 较 好 无 快 速 耐 受 副 作 用 小 或 无 胆 碱 能 抑 制 剂 异 丙 托 溴 铵 （ 爱 全 乐 ） 氧 托 溴 铵 噻 托 溴 铵 （ 思 力 华 ） 松 弛 气 道 平 滑 肌 抑 制 炎 症 细 胞 ： 肥 大 细 胞 、 上 皮 细 胞 、 嗜 酸 粒 细 胞 、 淋 巴 细 胞 、 肺泡 巨 噬 细 胞 、 中 性 粒 细 胞 、 血 小 板 对 迟 发 性 哮 喘 反 应 和 气 道 高 反 应 的 影 响 其 他 作 用

9、代 谢 作 用 ： K、 脂 肪中 枢 神 经 系 统 ： 厌 食 、 抗 忧 郁骨 骼 肌 作 用 部 位 大 中 气 道 小 气 道作 用 机 制 拮 抗 M受 体 兴 奋 2受 体达 峰 时 间 30 90分 15 30分维 持 时 间 5 6小 时 4 5小 时长 期 应 用 不 发 生 耐 受 效 应 下 调副 作 用 几 乎 无 有其 他 作 用 粘 液 分 泌 减 少 引 起 V/Q失 调首 选 适 应 COPD 哮 喘两 者 联 合 拮 抗 腺 苷 受 体 抑 制 炎 性 介 质 抗 炎 作 用 增 加 儿 茶 酚 胺 水 平 诱 导 B细 胞 凋 亡 干 扰 气 道 平 滑

10、肌 内 钙 离 子 的 移 动 增 加 膈 肌 张 力 ， 减 少 膈 肌 疲 劳 兴 奋 呼 吸 中 枢 减 轻 气 道 粘 膜 炎 症 、 水 肿 及 分 泌 亢 进 上 调 2受 体 功 能 降 低 气 道 高 反 应 性 减 少 气 流 受 限 正 常 气 道 有 少 量 粘 液 ， 对 气 道 粘 膜 起 保 护 作 用 ， 纤 毛 以 10-20次 /s的 速 率 摆 动 ， 将 粘 液 以 2.5-3.5mm/min的 速 度 送 至 咽 喉部 粘 液 的 稠 度 与 其 交 联 二 硫 键 结 构 相 关 ， 与 酸 性 糖 蛋 白 含 量 成正 比 ， DNA的 含 量 高

11、也 与 高 粘 度 有 关 ， 并 抑 制 内 源 性 蛋 白 水 解酶 的 作 用 使 痰 液 变 稀 ， 粘 度 降 低 ， 易 于 咳 出 ； 或 者 加速 气 道 粘 膜 纤 毛 运 动 ， 改 善 痰 液 转 运 功 能 将 呼 吸 道 内 吸 入 的 小 微 粒 或 其 它 物 质 ,由 下 呼吸 道 通 过 纤 毛 的 波 浪 运 动 推 向 上 呼 吸 道 ,经 咳 嗽 动 作 排 出 作 用 机 制 增 加 水 样 层 厚 度 降 低 凝 胶 层 的 粘 稠 度 加 强 纤 毛 运 动 促 使 脓 痰 中 DNA断 裂 抗 炎 症 ， 减 少 DNA产 生 直 接 刺 激 支

12、 气 管 腺 体 ， 使 分 泌 增 加 ， 达到 稀 释 作 用 分 类 粘 液 分 泌 促 进 剂 ： 氯 化 铵 、 吐 根 、 碘 化 钾 等 粘 痰 溶 解 促 进 剂 ：直 接 作 用 ： 直 接 断 裂 粘 液 多 聚 体： 使 糖 蛋 白 多 肽 链 中 的 二 硫 键 断 裂 ， 如 乙 酰 半胱 氨 酸 （ 痰 易 净 ） 、 羧 甲 半 胱 氨 酸 （ 强 力 痰 灵 ）： 裂 解 粘 稠 痰 液 中 的 粘 蛋 白 、 纤 维 蛋 白 和 坏 死 组 织 ， 如 -糜 蛋 白 酶 、 沙 雷 肽 酶 （ 达 先 ） 分 类 粘 痰 溶 解 促 进 剂 ：调 节 腺 体

13、功 能 ， 促 进 纤 毛 运 动q溴 己 新 （ 必 嗽 平 ） ： 促 进 粘 液 分 泌 细 胞 的 溶 酶 体 释 放 ， 使粘 蛋 白 纤 维 分 化 断 裂 ； 刺 激 胆 碱 受 体 ， 腺 体 分 泌 增 加q氨 溴 索 （ 沐 舒 坦 ） ： 溴 己 新 的 体 内 有 效 代 谢 产 物 ； 促进 粘 液 和 浆 液 的 分 泌 、 粘 痰 的 溶 解 ； 毒 性 低 ； 大 剂 量 有 降 血 UA、促 尿 UA的 排 出 粘 痰 溶 解 促 进 剂 ：表 面 活 性 剂 ： 如 泰 洛 沙 泊 ， 气 雾 吸 入 可q降 低 痰 液 表 面 张 力q维 持 肺 泡 稳

14、定 与 末 端 气 道 通 畅q协 助 无 纤 毛 区 粒 子 的 运 送q抗 粘 着 作 用 ， 促 进 痰 液 运 输q促 进 吞 噬 细 胞 的 吞 噬 作 用 123 4 提 高 抗 生 素 在 肺 部 的 浓 度 沐 舒 坦 与 阿 莫 西 林 、 红 霉 素 、 头 孢 呋 辛 、 利 福平 等 抗 生 素 合 用 ， 可 提 高 抗 生 素 在 肺 部 的 浓 度 乙 酰 转 移 酶花 生 四 烯 酸 磷 脂 酶 A2O2 NADPHNADPH氧 化 酶 O2 H 2O2. OHOCl 白 三 烯前 列 腺 素血 栓 素 5 缩 短 肺 部 感 染 的 治 疗 时 间 减 少 呼

15、 吸 机 相 关 性 肺 损 伤 的 发 生 率 防 治 肺 不 张 的 发 生 预 防 ARDS的 发 生 大 剂 量 可 治 疗 痛 风 抗 衰 老 口 服 ： 片 剂 、 糖 浆 （ ICU少 用 ）： 针 剂 （ 剂 量 问 题 ） 雾 化 ： 针 剂 有 利 于 痰 液 的 排 出 ， 改 善 症 状 ， 缩 短 住 院 时 间 NS 20 ml 沐 舒 坦 2-4 ml Tid或 Qid 积 极 拍 背 可 与 2-激 动 剂 或 胆 碱 能 抑 制 剂 合 用 针 剂 中 含 有 防 腐 剂 ， 吸 入 偶 可 诱 发 哮 喘严 重 或 不 能 耐 受 者 慎 用 或 停 用 吸

16、 入 治 疗 ICU 临 床 不 主 张 常 规 雾 化 吸 入 治 疗沐 舒 坦 的 雾 化 吸 入 存 在 高 危 因 素 （ 如 ： 吸 烟 史 、 高 龄 、 基 础 性 肺 病以 及 肥 胖 等 ） 即 使 无 痰 液 也 应 强 调 术 前 预 防 性 应用 沐 舒 坦 。 一 般 情 况 下 ， 沐 舒 坦 术 前 使 用 剂 量 为 90mg/d 存 在 高 危 因 素 ， 目 前 临 床 使 用 剂 量 加 大 。 国 内 外研 究 显 示 剂 量 从 使 用 ， 1g /d应 用 于合 并 高 危 因 素 的 手 术 患 者 常 规 剂 量 的 沐 舒 坦 仅 具 有 化

17、痰 排 痰 作 用 大 剂 量 （ 血 药 浓 度 达 到 50-100mol/L， 即） ， 产 生 抗 炎 、 抗 氧 化 及 促 进 表 面 活性 物 质 生 成 ， 并 具 有 明 显 的 剂 量 依 赖 性 大 剂 量 沐 舒 坦 防 治 呼 吸 窘 迫 综 合 症 的 研 究 进 展 国 外 医 学 呼 吸 系 统 分 册 2003年 第 23卷 第 2期 目 的 判 断 胸 外 科 手 术 时 肺 部 机 械 性 挤 压 是 否 造 成 术 侧 肺 损 伤 沐 舒 坦 能 否 通 过 促 进 人 体 合 成 和 分 泌 PS保 护 肺 患 者 24例 开 左 胸 行 食 管 癌

18、根 治 术 动 脉 弓 上 吻 合 术 的 患 者 方 法 实 验 组 术 前 3天 给 予 静 脉 滴 注 沐 舒 坦 1g/d， 对 照 组 不 用 任何 呼 吸 药 物 测 定 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 中 总 磷 脂 ， 饱 和 卵 磷 脂 和 总 蛋 白 量 （ 谭 黎 杰 ， 等 . 上 海 医 科 大 学 学 报 . 2000;27(6):484-7.） 对 照 组 中 术 侧 肺 手 术 后 SatPC/TP明 显 下 降 ， 而 沐 舒坦 组 SatPC/TP无 显 著 改 变 SatPC： 饱 和 卵 磷 脂 ， TPC： 总 磷 脂 ， TP： 总 蛋 白 150m

19、g/次 ， 每 天 2次 ； 对 照 30mg/次 ， Bid 研 究 表 明 :在 胸 外 科 手 术 患 者 围 手 术 期 使 用 大 剂 量盐 酸 氨 溴 索 ,与 常 规 剂 量 比 较 稀 释 痰 液 作 用 明 显 ,但 在 咳 痰 难 易 程 度 比 较 并 没有 明 显 差 异 减 少 抗 生 素 的 使 用 时 间 ,与 常 规 剂 量 比 较 ,确 实 具 有 一 定的 优 势 在 降 低 呼 吸 系 统 上 ,6.7%比 13. 3% ,并 未 体 现 出 明 显 的 差 异 ,可 能 与 手 术 前 较 充 分的 肺 功 能 估 计 、 以 及 术 后 呼 吸 道 的

20、 管 理 、 咳 痰 的积 极 训 练 有 关 。 是 术 后 最 常 见 和 潜 在 性 的 肺 部 并 发症 ， 尤 其 多 见 于 高 危 患 者 在 胸 部 及 上 腹 部手 术 后 . 沐 舒 坦 在 成 人 体 内 能 ，保 护 手 术 时 机 械 损 伤 造 成 的 PS下 降 ， 具 有预 防 术 后 肺 不 张 的 . P=0.0219% 6% 1.4%8.6% P=0.02 P=0.048.1 5.6 5264 2499 欧 元 2009年 3月 发 表 在 欧 洲 胸 心 血 管 外 科 杂 志 上 的 研究 再 次 证 实 了 可 预 防 术 后 肺 部 并 发 症的

21、发 生 . 沐 舒 坦 不 仅 减 少 术 后 肺 部 并 发 症 的 发 生 ,还 可 减少 计 划 外 ICU的 天 数 .从 而 缩 短 住 院 天 数 和 费 用 . 意 大 利 13个 普 外 中 心 Fegiz.G, et al. Lung, 1991, 169: 69-76 肺不张发生率(%)接 受 上 腹 部 手 的 252例稳 定 期 COPD患 者围 术 期 随 机 接 受 沐 舒 坦(术 前 3天 ， 手 术 当 天 ，手 术 后 2天 )1g/d 6天 、 安 慰 剂 呼 吸 道 清 洁 药 物 ： 促 进 粘 液 分 泌 药 氯 化 铵粘 液 溶 解 药 氨 溴 索

22、(沐 舒 坦 ) 雾 化 吸 入 湿 化 气 道 体 位 引 流 胸 背 部 拍 击 体 液 平 衡 ： 输 液 、 利 尿 浆 液 、 粘 液 分 泌增 加 溶 胶 层 厚 度纤 毛 细 胞肺 泡 II型 细 胞 产生 表 面 活 性 物 质抗 炎 /抗 氧 化 抗 生 素 的携 带 功 能 粘 液 的 粘 性 弹 性粘 液 纤 毛 功 能无 纤 毛 区自 我 清 洗粘 着 力病 原 菌 粘 附 作 用巨 噬 细 胞 吞 噬 作 用周 边 气 道 开 放气 道 高 反 应 性氨 苄 、 红 、 噻 肟肺 部 浓 度调 节刺 激促 进增 强具 备 纠 正活 化增 进降 低抑 制促 进改 善降

23、低提 高 长 期 以 来 , 普 遍 认 为 细 胞 内 外 的 水 分 子 是 以 简 单扩 散 的 方 式 透 过 脂 双 层 膜 。 后 来 发 现 某 些 细 胞 在 低 渗 溶 液 中 对 水 的 通 透 性 很高 , 很 难 以 简 单 扩 散 来 解 释 。 因 此 ， 人 们 推 测 - 。 水 通 道 蛋 白 (aquaporin,AQP) 可 从 分 子 水 平 上 揭 示 了 水 跨 膜 转 运 调 节 的 基 本 机 制 。 人 类 11种 水 通 道 蛋 白 大 部 分 存 在 于 肾 脏 、 大 脑 和 眼睛 中 。 其 中 分 布 于 肺 组 织 的 水 通 道

24、蛋 白 有 6种(AQP1、 AQP3、 AQP4、 AQP5、 AQP8、 AQP9)。 AQP在 膜 中 以 四 聚 体 形 式 存 在 ,表 达 于 肺 组 织 的 不同 部 位 ,在 肺 泡 毛 细 血 管 间 水 跨 膜 转 运 中 发 挥 作 用并 参 与 了 某 些 肺 疾 病 的 发 病 机 制 。 关 键 ： 受 体 兴 奋 剂 吸 入 剂 量 大 于 常 规 治 疗 量 20倍 多 看 病 人 体 表 组 织 充 盈 特 征 多 听 肺 部 体 征 变 化 多 阅 胸 片 或 CT 勤 做 B超 速 度 有 时 比 总 量 更 重 要 合 理 使 用 利 尿 剂 预 防 :

25、 低 VT 通 气 策 略 峰 压 与 平 台 压 最 小 化 使 用 PEEP肺 复 张 和 保 持 呼 气 末 肺 泡 闭 陷 最 小 化 采 用 允 许 轻 度 高 碳 酸 血 症 策 略 达 到 下 列 目 标 : 允 许 PCO2在 40s-50s范 围 升 高 减 低 驱 动 压 和 平 台 压 通 常 把 管 理 目 标 定 在 绝 对 安 全 的 低 水 平 禁 忌 症 : 高 颅 内 压 , 急 性 或 慢 性 心 脏 缺 血 , 严 重 肺 动脉 高 压 , 右 心 室 衰 竭 , 严 重 代 酸 未 纠 正 者 , 三 环 类 抑郁 药 过 量 , 怀 孕 上 机 之 前

26、 就 要 有 肺 保 护 的 意 识 每 一 次 操 作 都 有 可 能 损 伤 肺 脏 尽 可 能 创 造 条 件 及 早 脱 机 ICU肺 保 护 是 重 要 的 工 作 任 务 肺 保 护 涉 及 到 综 合 措 施 目 前 大 量 单 一 手 段 的 循 证 医 学 均 以 失 败 告 终 简 单 方 法 综 合 使 用 又 往 往 有 效 大 剂 量 沐 舒 坦 具 有 肺 保 护 作 用 炎 症 反 应 和 氧 自 由 基 导 致 肺 组 织 的 损 伤 和 表 面 活 性 物 质 减少 是 ALI/ARDS发 生 发 展 的 主 要 原 因 ； 沐 舒 坦 对 ARDS患 者 肺 功 能 有 明 显 的 保 护 作 用 ， 临 床 应 用 大剂 量 沐 舒 坦 有 利 于 ARDS患 者 的 呼 吸 功 能 的 恢 复 ； 大 剂 量 沐 舒 坦 具 有 抗 炎 /抗 氧 化 作 用 ， 并 能 促 进 表 面 活 性物 质 的 合 成 ； 临 床 研 究 证 实 ： 大 剂 量 沐 舒 坦 能 够 有 效 保 护 肺 功 能 ， 防 治ALI/ARDS， 应 用 越 早 越 好 。