肠内营养的应用

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1、肠内营养的应用翟英姬 综述 杜国平 审校(佛山顺德第一人民医院消化内科，佛山 528300)摘要：肠内营养(Enteral Nutrition, EN)是经胃肠道，用口服或 管饲来提供营养基质及其它各种营养素的临床营养支持方法。随着人 们对肠道是外科应激的中心器官以及对肠源性感染的深入认识， EN 尤其是早期肠内营养(Early Enteral Nutrition, EEN)的开展引起人们 的关注。本文就肠内营养的优越性、早期肠内营养的临床应用、早期 肠内营养与同时进行胃肠减压的必要性、鼻肠管的放置术及肠内营养 的并发症等方面进行一综述。关键词：肠内营养；早期肠内营养；肠外营养中图分类号：R4

2、59.3 文献标识码：A20世纪60年代以来，肠外营养(Parenteral Nutrition，PN) 直 受到人们的重视,成为了降低重大手术后并发症和死亡率一项基本治 疗措施。然而近几年,随着人们不断发现肠外营养本身所存在的不足 和各地在应用中出现的问题,特别是对肠道是外科应激的中心器官以 及对肠源性感染的深入认识，肠内营养(Enteral Nutrition，EN)尤其 是早期肠内营养(Early Enteral Nutrition，EEN)的开展更引起人们的 关注。1肠外营养(PN)的并发症肠外营养系指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、 碳水化物、电解质、维生素和微量元素，

3、以达到营养治疗的一种方法。 不超过 2 周的全胃肠外营养，可采用周围静脉补给营养,长期的全胃 肠外营养一般须采用上腔静脉插管，24 小时连续滴注营养液。在应用肠外营养的过程中，人们发现了长期应用肠外营养(PN)的诸多不利之处：1.1 可致肠道黏膜萎缩、通透性增加，肠道内细菌移位，导致感 染并发症的发生率增高；1.2 可发生与导管相关的并发症：如气胸、血胸、血管神经损伤、 空气栓塞和导管感染等；1.3 可出现代谢的并发症：如静脉高营养引致的代谢紊乱、必需 脂肪酸缺乏、高血氨、水电解质和酸碱平衡紊乱、微量元素和维生素 缺乏症、肝功能损害、肝内淤胆和淤胆性胆囊炎等；1.4 费用昂贵。国外有研究表明，

4、全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN)1 周后消化道重量将减少 50%，肠道黏膜萎缩、活动度降低，肠道黏膜屏障功能受损，肠道内细菌移位的发生率增高；TPN 2周后，导管 的并发症达39%；应用TPN患者中胆汁淤积的发生率为7.4%54%, 淤胆将导致不可逆的肝功能损害，进而威胁到患者的生命。12 胃肠内营养的优越性肠内营养( EN )是经胃肠道，用口服或管饲来提供营养基质及其它各种营养素的临床营养支持方法。与胃肠外营养相比较，肠内营 养有着明显的优越性：2.1费用低廉，约为TPN的1/5；2.2 肠内营养比静脉营养更符合生理。胃肠道吸收的营养物质经门 静

5、脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节；2.3 食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结 构和功能完整性的重要因素。手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促 进肠道蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠道粘膜萎缩，预防创伤应激 时易于发生的肠道菌群移位，降低感染发生率。“当肠道有功能,且能安全使用时,应用它”。有研究指出，在创伤后23天内开始肠内营养，可减少肠道菌 群移位，降低感染并发症的发生率，而23天后全身炎症反应综合 征及高分解代谢已确定，这时才进行EN，只能显示出与TPN相似的 结果。于是，人们提出疑问：可以早期进行肠内营养吗？1何谓“早期”？目前众说纷纭，大多数学者认为创伤

6、后 24h48h 内进行肠内营养为早期肠内营养。传统的观念认为手术后，尤其是胃肠道手术后未出现肛门排气等 胃肠道功能恢复前，应通过静脉给予营养支持。近年来，随着临床营 养研究的深入，人们的认识已逐渐改变。5目前，已经清楚创伤后或术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12h就能 吸收营养物质。甚至有实验研究证实，即使在麻醉状态下，小肠的吸 收功能依然存在。3不但如此，创伤或手术后肠内营养还可促进胃蠕 动，增加胃酸分泌，及产生“胃结肠反射”，促进结肠蠕动。2、6这为早期EN提供了理论依据。然而，由于在创伤后等应激状态下，胃处于轻瘫状态及食管下括 约肌

7、功能障碍，常规的胃管鼻饲，确实会加重胃潴留，并起到外科式 的引流作用，从而导致吸入性肺炎等并发症的发生。于是，有学者提出对创伤后早期肠内营养的患者，应在幽门后放 置饲管，并在术后初期同时应用胃肠减压，以期降低吸入性肺炎的发 生率。 6、22已有多个研究报道，早期肠内营养应用于上消化道恶性肿瘤切除 术后、急性重症胰腺炎及颅脑损伤等危重病患者并获得较为理想的结 果。4.1应用于急性重症胰腺炎（SAP）患者急性重症胰腺炎（SAP）是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征 的急性胰腺炎，起病急，病情凶险。在临床上，有报道 80%以上 SAP 患者死亡源自胰腺或胰周组织的感染。而有明确证据表明，SAP早 期肠

8、道通透性增大、肠道屏障功能障碍引起的肠内细菌移位是 SAP 胰腺感染的来源。因此，如何保护肠道黏膜阻止细菌移位已是治疗 SAP 的重要方面。 20胰腺外分泌分为基础相、头相、胃相和肠相，头相通过食物的色、 香、味，由迷走神经介导；胃相由胃的舒张作用和胃泌素、胃酸释放 启动；肠相在食糜和胃酸进入十二指肠后发生，刺激胰泌素和胆囊收 缩素（CCK）释放。CCK是胰酶早期分泌的刺激因子，从十二指肠 到空肠 CCK 合成逐渐减少。胰腺生理学提示，口服膳食时可刺激胰 腺细胞，胰酶分泌最多，直接将食物输入十二指肠远段或空肠上端， 胰酶分泌最少。现时，已有多个研究证实对急性胰腺炎的患者，越过 屈氏韧带予以 E

9、N 安全可行。 15于是，对于 SAP 患者，为保护肠道屏障功能，有学者提出越过 屈氏韧带予早期肠内营养（EEN）。Kalfarentzos 等进行的前瞻性随机对照研究中，随机把 38 例患者分成两组，一组48h内予以EEN，另一组予以TPN。结果显示EEN 组病人耐受良好，总体并发症发生率小于TPN组（PV0.05），脓毒血 症发生率小于TPN组（PV0.01），费用仅为TPN组的1/3。214.2 应用于颅脑损伤患者 赵清菊等进行的一随机对照研究中，将84 例颅脑损伤患者随机分成两组，实验组 24h 内行十二指肠置管予以肠内营养，对照组采用 传统延迟性肠内营养，结果显示，实验组的营养疗效优

10、于对照组，而 2周后并发症的发生率低于对照组（PV0.05）。1614.3其它Marik 等对 12 个随机对照研究（共包括 753 个病例，含多个病 种）进行的 meta 分析显示，早期肠内营养组相对于延迟肠内营养组， 感染发生率较低（PV0.01），住院时间较短（PV0.01）。175 早期肠内营养与胃肠减压创伤后早期进行肠内营养，同时行胃肠减压是必要。5.1 首先胃肠减压本身就是某些疾病的治疗手段，如急性重症胰 腺炎，胃、食管肿瘤切除术后等。5.2 有利于降低吸入性肺炎的发生率。在进行肠内营养时，即使 是经幽门后喂饲，胃液分泌仍大大增加。Chendrasehbar等的研究指 出，经空肠喂

11、饲后，胃管引流出的液体为原来的2 倍左右。另外，创 伤后初期，胃处于轻瘫状态，而小肠的蠕动仍存在，可发生小肠液的 反流，导致胃内容量的进一步增加。胃内容物增加，而胃动力障碍及 食管下括约肌功能减退，必然易引起反流，导致吸入性肺炎的发生。 因此，胃内减压，引流出胃液，显得很有必要。 65.3 胃肠减压可以清除胃内潴留的胃液、胆汁，以免加重对已损 害黏膜的侵蚀，并减少胃壁细小血管受压产生的循环障碍，降低应激 性溃疡的发生率。可以认为，幽门后放置饲管进行肠内营养及同时胃肠减压是EEN 安全实施的保证。 6目前，国内外已出现可同时进行肠内营养及 胃肠减压的三腔胃肠管，明显减轻了既往病人要同时放双管的痛

12、苦。王祥生等人在 30 例食管贲门癌术后患者应用三腔胃肠管进行早 期肠内营养及胃肠减压，所有病例均治愈出院，无严重不良反应，减 轻患者痛苦，降低了营养液费用。 10目前，三腔胃肠管的临床应用在国内外还属于初期，相信，随着 人们对胃肠营养的深入认识，三腔胃肠管会得到更为广泛的应用。6 鼻肠管的置管方法：肠内营养置管的途径和方法很多，选择时应根据病人的病变性质 和位置、是否行手术、营养支持的时间长短、拟应用的膳食种类、设 备条件及医师的技术水平而定。对于创伤后病人早期肠内营养，我们提倡幽门后管饲，而幽门后 放置饲管术，包括：空肠造痿术，术中空肠置管术，空肠穿刺 插管术，X线透视下鼻-空肠置管术，经

13、鼻螺旋型鼻肠管放置术， 经内镜小肠置管术。前四种方法因具有创伤性或大量接触X线，临 床已逐趋少用。下面主要介绍一下经鼻螺旋型鼻肠管放置术与内镜下 鼻肠管放置术。6.1 经鼻螺旋型鼻肠管放置术 经鼻螺旋型鼻肠管放置术，主要依靠胃窦部的蠕动，将胃管推进十二指肠，为使导管进入小肠，有报道指出其需重复操作520次， 置管时间为 40min 左右；而胃蠕动差或有十二指肠病变的病人，难以 使导管达到理想的部位，更需要X线透视下或内镜下的辅助操作。另 外，进口的螺旋型鼻肠管费用较高；为单腔管，不能同时进行胃肠减 压；放置过程中，对患者体位有一定要求。这些不利之处限制了其广 泛应用。 7、186.2 内镜下鼻

14、肠管放置术内镜下鼻肠管放置术包括：内镜旁异物钳置管术、内镜下（经口、 经鼻）导丝置管术及经内镜工作通道置管法。其中，内镜经鼻导丝置管术简单快捷，且对有口腔病变、予以气管插管或昏迷不能配合的病人，仍然可以插管成功。我院自1998 年11月至 2004 年12 月，采用该法，为136 例昏迷 患者成功放置小肠营养管 188 例次。一次操作便置管成功者 167 例次 （88.8%），需要2次或2 次以上操作成功者21例次。操作熟练后， 操作时间为 5min 左右，所有病例无严重的并发症。9国外stephen等人采取该法为51例患者放置小肠营养管，一次置管成功率达 90%以上。87 肠内营养的并发症及

15、防止方法 4、237.1 胃肠道并发症：腹泻，腹胀、恶心、呕吐，便秘等。7.1.1 腹泻进行肠内营养时，发生腹泻的原因是多种多样的，我们需针对原 因，对症处理。 同服抗生素：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，造成细菌 过度生长而引起腹泻； 营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降而引起腹泻； 膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压过高都 是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食；病人 对高渗膳均有一适应过程，我们输注营养液应遵循从少到多、由慢到 快、由稀到浓的原则，开始时输入速度控制在35ml/h左右，以后逐

16、步增加。细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、 室温下时间过长等。预防的方法有：注意无菌操作，营养液开封后，在室温下放置不 要超过 24 小时。7.1.2 腹胀、恶心、呕吐7.1.2.1引起腹胀、恶心、呕吐原因有：膳食的种类（高浓度、高脂含量）；药物（如麻醉剂）；肠麻 痹；胃无张力；输注溶液的浓度、速度和温度不合适。7.1.2.2 处理方法： 应根据病人具体情况，减慢甚至暂停输注营养液或降低营养液浓 度。对冷液体加温，逐渐增加浓度，使肠道有一定的适应过程。7.1.3 便秘引起便秘的原因多为液体不足、脱水，药物影响等。此时， 可增加液体输入量、计出入量，调整药物，协助排出干便。7.2

17、代谢的并发症远较肠外营养发生率低，包括：高糖血症，高碳酸血症，电解质 平衡失调等。我们可对患者定期复查电解质情况，而对糖尿病患者则 密切观察其血糖情况。7.3 反流、误吸及肺部感染这是进行肠内营养时较为严重的并发症，常见发生于常规的胃管 鼻饲及意识障碍的患者。这是由于在创伤后等应激状态下，胃处于轻 瘫状态及食管下括约肌功能障碍，常规的胃管鼻饲，会加重胃潴留， 并起到外科式的引流作用，在吞咽功能障碍的意识障碍患者，容易导 致吸入性肺炎的发生。防止的方法：幽门后置管喂饲，初期同时予以胃内减压；喂饲时 把床头抬高3045度；必要时应用促胃肠动力药。有人提出监测反流引起的吸入性肺炎的发生可通过以下几种

18、方 法：食物染色，估计胃内容量及葡萄糖氧化酶分带试验。其中应用得 较为广泛的为估计胃内容量法。一般认为胃内容量超过 400500ml 有发生吸入性肺炎的危险。然而，这种方法的可靠性有待进一步验证。 197.4 皮肤粘膜完整性受损长期鼻饲肠内营养者，易引起鼻咽部粘膜水肿和糜烂，可选用高 质量、口径小的营养管。7.5 营养管的堵塞主要原因为营养管没有定期冲洗或冲洗方法不恰当；营养液 太粘稠；从营养管注入药物时，药物磨得不够细；药物与营养液 不相容。防止方法：营养管要定期冲洗，在滴注营养液前后均需50100ml温开水冲管，在注入药物前后需30ml温开水冲管， 有人提出营养液与其它溶液（如氯化钠溶液，

19、葡萄糖氯化钠溶液等） 交替从营养管内滴入可降低堵管的发生率。冲管的溶液，可以为温开 水、可乐及胰酶溶液等。有多个报道指出以胰酶溶液冲管较温开水、 可乐等效果好。12选择不太粘稠的营养液。把药物磨成粉剂。7.6 患者自行拔除鼻胃（肠）管对于烦躁患者，易发生自行拔除营养管，故可适当予以镇静药。 对于频繁呕吐的患者可将营养管固定于面颊，因为如固定于鼻翼，呕 吐时营养管易在咽部打袢，使病人难以耐受，以致自行拔管，而固定 于面颊，呕吐时，营养管一般在体外打袢。22 7.7鼻肠管的移位鼻肠管可发生移位，滑脱入胃中，尤其患者有呕吐症状时更易发 生，对这类患者，我们需定期了解鼻肠管的位置。了解鼻肠管的位置 的方法包括：监测鼻肠管在体外的长度；停止喂饲2h后，抽吸 鼻肠管内容物观测其性状，胃液一般为无色透明的黏液，而小肠液一 般为胆汁样液体；停止喂饲2h后，抽吸鼻肠管内容物进行pH值 测定，有研究报道在患者未使用制酸药物时以pH6或6,可区分营 养管在小肠内或胃内；腹透或造影。13另外，据指出应用带充气气 囊的三腔胃肠管可降低营养管滑脱的发生率。肠内营养特别是早期肠内营养可改善患者的营养状况，促进机体 的免疫功能及肠道功能的恢复，降低肠源细菌移位的发生率，与肠外 营养相比，其方法简单、安全、费用低廉及效果更理想。只要加强医 护沟通，护理得当，可大大降低并发症的发生率，使肠内营养得以更 广泛的应用。