健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用

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1、健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用内 容l概述l居民健康档案的目的l居民健康档案的利用l居民健康档案在高血压防治中的作用概 述l居民健康档案的建立对象l居民健康档案的组成内容l居民健康相关信息l居民健康信息的意义l影响健康的主要因素l社区卫生服务的信息需求概 述居民健康档案的建立对象居民健康档案的建立对象l健康档案是指一个人从出生到死亡整个生命过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。l建立居民健康档案的对象为辖区内实际居住的所有人员。概 述居民健康档案组成内容居民健康档案组成内容l主档案部分：包括家庭基本情况和个人 基本情况两部分l子档案部分：是指社区卫生服务中

2、心在掌握居民基本情况后为其开展的各项疾病防治和预防保健工作的情况 概 述居民健康相关信息居民健康相关信息家庭基本情况个人基本情况、出生信息（出生率，出生婴儿健康状况）、儿童、妇女、老龄人口行为危险因素信息（吸烟，饮食，静坐）疾病信息（高血压、糖尿病、肿瘤患病率，发病率等）残疾人群信息死亡信息（死亡率）概 述居民健康信息的意义居民健康信息的意义死亡信息反映过去人群的总体健康状况疾病信息反映现在人群的总体健康状况危险因素信息预示将来人群的总体健康状况概 述影响健康的主要因素影响健康的主要因素环境因素（物理，化学，社会，经济，文化等）生活方式（行为危险因素）精神因素（精神紧张）医疗卫生服务（医疗设施

3、，政策和利用等）生物遗传概 述l社区卫生服务的信息需求社区卫生服务的信息需求决策：社区人群结构和健康状况 社区人群的主要健康问题服务：正常人群，高危人群，患病人群 重点服务人群服务对象：社会环境的变化 个体健康状况随时间的变化居民健康档案的目的l背景背景传染性疾病得到有效控制，慢性非传染性疾病问题显突出来人民生活水平提高，对健康需求越来越高卫生服务模式改变，社区卫生机构功能转变居民健康档案的目的l面临的问题（或社区疾病防治的切入点）面临的问题（或社区疾病防治的切入点）社区有哪些主要健康问题？社区有那些需要提供医疗保健服务的人群？什么是优先要控制的疾病？社区需要配置多少卫生资源？如何评价社区疾病

4、防治效果？居民健康档案的目的l需要基本的信息（社区诊断）需要基本的信息（社区诊断）死亡监测（过去的健康状况）疾病监测（现在的健康状况）行为危险因素监测（将来的健康状况）专题调查（特殊健康问题）居民健康档案的目的l居民健康档案是一个以人群为基础的社居民健康档案是一个以人群为基础的社区健康信息系统区健康信息系统以人群为基础：对象为全社区的居民社区：信息收集的范围健康信息：信息收集的内容居民健康档案的目的l居民健康档案是社区开展疾病（慢性非居民健康档案是社区开展疾病（慢性非传染性疾病）预防和控制的信息平台传染性疾病）预防和控制的信息平台社区：使用者疾病的预防和控制：用途信息平台：为卫生服务提供信息居

5、民健康档案的目的l居民健康档案是以健康相关问题为中心，居民健康档案是以健康相关问题为中心，以入户个体访谈形式的调查以入户个体访谈形式的调查健康相关问题：不仅仅是疾病信息入户个体访谈形式：主动性调查，信息是自报的居民健康档案的利用l社区慢性病预防和控制社区慢性病预防和控制社区诊断社区综合防治规划制定社区疾病和危险因素的流行监测社区干预社区综合防治的评价居民健康档案在社区诊断中利用l社区诊断社区诊断确定社区主要公共卫生问题探索可能的原因和影响因素确定社区综合防治优选项目确定社区重点干预对象和原因 居民健康档案在社区诊断中的利用问题的原因和因素 重点人群问题确定 优选项目 重要原因 居民健康档案人口

6、学 患病信息 行为信息 环境信息居民健康档案在社区诊断中利用社区诊断的作用社区诊断的作用识别社区居民中主要死因识别社区居民中主要的慢性疾病识别社区居民中主要不良生活方式识别社区居民中健康意识识别社区居民中的健康环境居民健康档案在社区诊断中利用l社区综合防治规划制定社区综合防治规划制定规划制定的原则：综合性多部门参与，多样化措施 计划性综合防治的有序性 科学性循证基础 可评价性重视基础信息和过程信息 针对性针对主要公共卫生问题 制定目标 动机因素 确定部门健康 公共卫生 促成因素 确定人群信息 问题 激励因素 干预方法 评价方法 规划制定社区综合防治规划制定居民健康档案在社区诊断中利用l社区疾病

7、和危险因素流行监测社区疾病和危险因素流行监测通过系统的收集有关信息，有序的汇总和管理这些信息，分析，解释，评价这些信息。目的：描述疾病模式，确定主要卫生问题 确定疾病的危险因素和高危人群 评价干预效果居民健康档案在社区诊断中利用l社区疾病和危险因素流行监测社区疾病和危险因素流行监测居民健康档案用作监测的特点：粗略估计社区疾病的人群分布和动态变化情况 估计社区危险因素流行现状和动态变化情况居民健康档案在社区诊断中利用l社区疾病和危险因素流行监测社区疾病和危险因素流行监测居民健康档案的优势和不足（和其他疾病监测比较）：优势：一定范围的人群全覆盖（抽样的问题）信息综合性 可直接用于社区卫生服务居民健

8、康档案在社区诊断中利用l社区疾病和危险因素流行监测社区疾病和危险因素流行监测居民健康档案的优势和不足（和其他疾病监测比较）：不足：启动时资源投入较多 信息连续，但时效较差居民健康档案在社区诊断中利用l社区干预社区干预 指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。居民健康档案在社区诊断中利用l社区干预社区干预社区干预的特点：一体化干预（多因一病，一因多病）一级，二级，三级预防结合 多部门，多策略 居民健康档案在社区诊断中利用l一

9、级预防：一级预防：具有行为危险因素的人群识别 形成行为危险因素原因的识别 确定社区主要的行为危险因素 确定社区目标干预人群 确定行为危险因素干预场所 制定和实施行为危险因素干预的策略 干预人群信息跟踪居民健康档案在社区诊断中利用l二级预防：二级预防：高危人群的识别 高危人群病因学分析 筛查条件的评估 筛查对象确定 制定和实施疾病早发现筛查方案 筛查对象信息跟踪 居民健康档案在社区诊断中利用l三级预防：三级预防：目标患病人群的识别 目标患病人群病因识别 患者健康促进方案制定 患者医学照顾随访 患者信息跟踪居民健康档案在社区诊断中利用l社区综合干预评价社区综合干预评价远期效果评估需求评估计划制定

10、居民健康档案计划执行过程评估近期效果评估社区综合干预评价l需求评估需求评估 健康问题的严重程度 政府关注 市民关注社会资源 卫生资源 社会可利用资源可行性 政策可行性 技术可行性 社区综合干预评价l过程评估：过程评估：干预活动开展情况 目标人群范围 波及范围 目标人群满意度 工作质量社区综合干预评价l近期效果：近期效果：知、信、行改变l远期效果：远期效果：疾病和死亡得到控制慢病社区综合防治l做什么？做什么？围绕重点慢病防治（高血压、糖尿病、伤害、肿瘤）l怎么做？怎么做？高血压防治方案糖尿病防治方案社区居民健康档案在高血压社区居民健康档案在高血压防治中的应用防治中的应用高血压流行病学l我国高血压

11、流行的特点我国高血压流行的特点l“三高三高”l 患病率高、死亡率高、残疾率高患病率高、死亡率高、残疾率高l“三低三低”l 知晓率低、治疗率低、控制率低知晓率低、治疗率低、控制率低 患病率高患病率高l患病率高，患病人数众多患病率高，患病人数众多20022002年年“中国居民营养与健康状况调查中国居民营养与健康状况调查”成人高血压患病率为成人高血压患病率为18.8%18.8%，估计全国，估计全国患病人数患病人数1.61.6亿多。亿多。青岛市青岛市1515岁以上人群高血压患病率岁以上人群高血压患病率37.7%37.7%青岛市青岛市3535岁以上高血压患者超过岁以上高血压患者超过100100万万死亡率

12、高、残疾率高死亡率高、残疾率高l靶器官受损普遍，并发症危害严重靶器官受损普遍，并发症危害严重 因高血压导致脑卒中的患者有近因高血压导致脑卒中的患者有近150150万人万人/年，死亡率为年，死亡率为120120万万/年年 。全国目前有脑卒中患者约全国目前有脑卒中患者约500500600600万；万；由此而致残致死者为世界之最。由此而致残致死者为世界之最。高血压的危害高血压的危害位置位置常见并发症常见并发症心心冠心病、左心室肥厚，心脏扩大和心力冠心病、左心室肥厚，心脏扩大和心力衰竭衰竭脑脑一过性脑缺血、脑卒中（缺血性和出血一过性脑缺血、脑卒中（缺血性和出血性）性）肾肾肾小动脉硬化、肾萎缩和肾功能不

13、全肾小动脉硬化、肾萎缩和肾功能不全周围血管周围血管动脉粥样硬化动脉粥样硬化眼眼眼底出血、失明眼底出血、失明高血压的危害高血压的危害“三低三低”1991 1991年年20022002年年l知晓率知晓率 26.6%26.6%30.2%30.2%l治疗率治疗率 12.2%12.2%24.7%24.7%l控制率控制率 2.9%2.9%6.1%6.1%我国高血压流行的其他特点我国高血压流行的其他特点l发病率北方高于南方发病率北方高于南方l3535岁以前男性高于女性，岁以前男性高于女性，3535岁以后女性岁以后女性高于男性高于男性l农村高血压患病率上升迅速，城乡差距农村高血压患病率上升迅速，城乡差距已不明

14、显。已不明显。l年轻人比老年人患病率增加趋势更加明年轻人比老年人患病率增加趋势更加明显显高血压的危险因素l超重、肥胖超重、肥胖l过量饮酒过量饮酒l膳膳 食食 高高 盐盐 、低低 钾钾 、低低 钙钙 、低低 动动 物物 蛋蛋 白白 质质 l吸烟、暴饮暴食、脂肪摄入过多、缺少吸烟、暴饮暴食、脂肪摄入过多、缺少运动和精神压力过大运动和精神压力过大 高血压防治对策高血压防治对策l高血压社区防治策略高血压社区防治策略指充分利用社区资源，在社会各部门的指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过所开展疾病防治和健康

15、促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。健康水平。高血压防治对策高血压防治对策l高危人群和全人群相结合高危人群和全人群相结合一般人群：一般人群：大众宣传和健康促进为手段的综合大众宣传和健康促进为手段的综合干预，培养或保持健康的生活方式。干预，培养或保持健康的生活方式。高危人群：高危人群：建立健康的环境，改变不良生活方建立健康的环境，改变不良生活方式，采取有针对性的干预措施，提高人群高血式，采取有针对性的干预措

16、施，提高人群高血压筛捡，防止或延缓疾病发生。压筛捡，防止或延缓疾病发生。疾病人群：疾病人群：采取病人管理照顾，生活方式指导，采取病人管理照顾，生活方式指导，康复咨询结合的方式，延缓疾病发展，防止并康复咨询结合的方式，延缓疾病发展，防止并发症的发生。发症的发生。高血压防治对策高血压防治对策l病人管理和危险因素干预相结合病人管理和危险因素干预相结合 政府行为政府行为政策和环境改造政策和环境改造 个人行为个人行为改变不良的行为改变不良的行为 培养健康的生活方式培养健康的生活方式健康档案在高血压防治中的作用健康档案在高血压防治中的作用l人群的分类人群的分类既往史既往史高血压病人高血压病人既往史、体检既

17、往史、体检高血压疑似病人高血压疑似病人家族史、体检、行为危险因素家族史、体检、行为危险因素高危高危人群人群健康人群健康人群高血压疑似病例高血压疑似病例危险危险因素因素评估评估健康信息健康信息诊断诊断高血压病人高血压病人YYNN一级一级管理管理二级二级管理管理三级三级管理管理随访随访就诊就诊高危人群高危人群YN健康档案在高血压人群分类中的作用健康档案在高血压人群分类中的作用健康档案在高血压人群分类中的作用健康档案在高血压人群分类中的作用健康档案在高血压防治中的作用健康档案在高血压防治中的作用l社区诊断和危险因素监测社区诊断和危险因素监测 流行病学诊断流行病学诊断高血压患病率、每年高血压患病率、每

18、年新发病例新发病例l 行为和环境监测行为和环境监测了解是否存在不合了解是否存在不合理膳食结构、缺乏体育锻炼、人口老龄理膳食结构、缺乏体育锻炼、人口老龄化加速、人们对高血压的知识缺乏、高化加速、人们对高血压的知识缺乏、高血压病人对医嘱的依从性差等。血压病人对医嘱的依从性差等。人群的分类管理人群的分类管理高血压病人高血压病人早期诊断和规范治疗早期诊断和规范治疗分析具有的危险因素分析具有的危险因素病人健康教育和危险因素干预病人健康教育和危险因素干预定期的临床复查定期的临床复查 To:To:延缓疾病的进程，防止并发症的产生。延缓疾病的进程，防止并发症的产生。最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总最大限

19、度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。危险。延长生命，提高生活质量，减少失能。延长生命，提高生活质量，减少失能。高血压高危人群高血压高危人群健康教育健康教育针对性的行为干预针对性的行为干预建立健康的环境建立健康的环境定期的健康检查定期的健康检查 To:To:减轻危险因素的危害减轻危险因素的危害防止高血压的发生和早期发现高血压病人防止高血压的发生和早期发现高血压病人 保持健康的生命质量保持健康的生命质量健康人群健康人群健康教育健康教育保持健康的生活方式和行为保持健康的生活方式和行为建立健康的环境建立健康的环境To:To:提高高血压防治知识提高高血压防治知识保持健康的生命质量保持健康的生命质量高血

20、压病人管理高血压病人管理高血压病人的来源高血压病人的来源l通过建立青岛市居民健康档案核心表，通过建立青岛市居民健康档案核心表，在既往史部分有确诊高血压的对象。在既往史部分有确诊高血压的对象。l社区卫生服务中心已经登记管理的高血社区卫生服务中心已经登记管理的高血压病人。压病人。l3535岁首诊测压工作发现的高血压病人。岁首诊测压工作发现的高血压病人。l通过青岛市心脑血管防治监测网络发现通过青岛市心脑血管防治监测网络发现的高血压病人。的高血压病人。l高血压普查发现的高血压病人。高血压普查发现的高血压病人。管理级别的分类管理级别的分类血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP

21、 90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危管理内容管理内容l建立高血压患者管理卡、随访卡l血压测量方法l高血压的药物治疗l特殊人群的处理l高血压患者健康教育内容l高血压患者健康处方l冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理l脑卒中和心肌梗塞和康复护理社区伤害防治工作社区伤害防治工作伤害的定义伤害的定义 凡凡因因为为能能量量（机机械械能能、热热能能、化化学学能能等等）的的传传递递或或干干扰扰超超过过人人体

22、体的的耐耐受受性性造造成成组组织织损损伤伤，或或窒窒息息导导致致缺缺氧氧，影影响响了了正正常常活活动动，需需要要医医治治或看护，称之为伤害。或看护，称之为伤害。伤害分类伤害分类非故意伤害非故意伤害：指无目的（无意）造成 的伤害，包括交通伤害、中毒等 故意伤害故意伤害：有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害，包括自杀、他杀等伤害干预措施l社区全人群干预l高危人群干预l伤害病人档案管理l随访管理l康复护理指导 社区全人群干预 社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道在社区全体人群中广泛宣传伤害防治知识，提高广大社区人群自我保健

23、意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制伤害的各种危险因素。高危人群干预l高危人群的来源与登记l高危人群管理伤害病人档案管理l对本社区发现的伤害患者建立青岛市社区伤害患者管理卡（首页），随访填写青岛市社区伤害患者管理卡（随访记录）。重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心、站保存，并分类存放。l社区卫生服务中心、站应将管理信息按时录入计算机，即时上报区（市）疾控中心。随 访 管 理l随访内容 建议对患者每三个月进行随访，了解患者治疗执行情况；健康教育；提出合理营养的建议；指导家属掌握自我护理的方法。l随访要求随访医师应根据患者的临床情况，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。l随访医师应根据利民便民的原则安排随访，康复护理指导l对象：发生伤害的患者。l内容（1）指导患者转诊；（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；（3）适时建立家庭病床，指导患者及家属掌握伤害康复和护理基本技能。谢谢大家！