05儿童进食障碍的治疗神经性贪食症

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1、神经性贪食症神经性贪食症白银婷白银婷白银婷白银婷治疗流程治疗流程定定义病因病因临床表床表现心理与行心理与行为障碍障碍生理障碍生理障碍临床分型床分型诊断断标准准治治疗治治疗原原则治治疗形式形式治治疗方法方法神经性贪食症神经性贪食症定义：定义：神经性贪食症（神经性贪食症（bulimia nervosa，BN）是以反复发作性暴食，并伴随防止体重增加是以反复发作性暴食，并伴随防止体重增加的补偿性行为及对自身体重和体形过分关注为的补偿性行为及对自身体重和体形过分关注为主要特征的一种进食障碍。主要特征的一种进食障碍。神经性贪食症神经性贪食症起病时间起病时间BN多在青春期和成年初期发病，平均起病年龄为多在青

2、春期和成年初期发病，平均起病年龄为1618岁；岁；常见于年轻女性（常见于年轻女性（30岁）。岁）。可持续数年，多为慢性或周期性病程。可持续数年，多为慢性或周期性病程。神经性贪食症神经性贪食症发病率发病率约半数的人口至少有过一次暴食史，每周暴食者达约半数的人口至少有过一次暴食史，每周暴食者达15%15%；在校学生中，暴食并伴有自我诱导呕吐、利尿药或泻药滥用者高在校学生中，暴食并伴有自我诱导呕吐、利尿药或泻药滥用者高达达2020；女性显著多于男性，女性与男性的比例约为女性显著多于男性，女性与男性的比例约为10:110:1；女性终身患病率为女性终身患病率为%-%-%；男性患者多见于同性恋者；男性患者

3、多见于同性恋者；患者体重正常或者轻微超重，有患者体重正常或者轻微超重，有30%-80%30%-80%的的BNBN患者有神经性厌食患者有神经性厌食（ANAN）史；）史；BNBN是一种全球性疾病，可见于所有人种，多见于中、上社会经济是一种全球性疾病，可见于所有人种，多见于中、上社会经济阶层。阶层。神经性贪食症神经性贪食症病因病因BN的病因有发病机制目前尚不清楚，但多数研究认为，的病因有发病机制目前尚不清楚，但多数研究认为，BN的发病与心理、发育、社会文化和生物因素有关。的发病与心理、发育、社会文化和生物因素有关。该病的发生是多种因素作用的结果：该病的发生是多种因素作用的结果：1.1.人格因素：人格

4、因素：如完美主义、自我概念损害、情感不稳定、冲动控制能力差，对如完美主义、自我概念损害、情感不稳定、冲动控制能力差，对发育和成熟过程适应能力较差，包括青春期与家庭成员和父母的关系、遇到发育和成熟过程适应能力较差，包括青春期与家庭成员和父母的关系、遇到的性问题、婚姻和妊娠等。的性问题、婚姻和妊娠等。2.社会文化因素：社会文化因素：BN的社会文化因素与的社会文化因素与AN一致，这两种进食障碍的一个主要一致，这两种进食障碍的一个主要共同特点是都存在体像的认知歪曲，对自己躯体的各种测量指标估计过高，共同特点是都存在体像的认知歪曲，对自己躯体的各种测量指标估计过高，坚持认为自己已超重，为追求苗条的体型，

5、使自己完美，以适应社会的要求，坚持认为自己已超重，为追求苗条的体型，使自己完美，以适应社会的要求，会采取不同的方式控制体重。如果通过饥饿与发作性暴食、自我诱发呕吐或会采取不同的方式控制体重。如果通过饥饿与发作性暴食、自我诱发呕吐或泻药滥用等方式控制体重，达到完美体形的目的，易发展为泻药滥用等方式控制体重，达到完美体形的目的，易发展为BN。神经性贪食症神经性贪食症病因病因该病的发生是多种因素作用的结果：该病的发生是多种因素作用的结果：3.3.生物学因素：生物学研究认为，中枢神经递质异常，特别是生物学因素：生物学研究认为，中枢神经递质异常，特别是5-HT不足不足与与BN有关。有关。4.4.本病的发

6、生也可能与某些遗传素质有一定的关系。本病的发生也可能与某些遗传素质有一定的关系。家系调查发现，家系调查发现，BN患者一级和二级亲属患抑郁症、躁狂抑郁症、患者一级和二级亲属患抑郁症、躁狂抑郁症、进食障碍及物质滥用问题明显增加。进食障碍及物质滥用问题明显增加。神经性贪食症神经性贪食症心理与行心理与行为障碍障碍躯体躯体障碍障碍临床分型床分型临床表现临床表现神经性贪食症神经性贪食症临床表现临床表现心理与行为障碍心理与行为障碍1.1.行为特征行为特征lBN的行为特征主要为的行为特征主要为暴食排泄循环暴食排泄循环，表现为表现为冲动性进食行为冲动性进食行为，且，且缺乏饱食感缺乏饱食感，或对饱食感失去了正常，

7、或对饱食感失去了正常反应。反应。这些行为常与挫折感、孤独或有诱惑的食物有关。这些行为常与挫折感、孤独或有诱惑的食物有关。暴食通常是有计划的，进食前伴有明显的焦虑和兴奋。暴食通常是有计划的，进食前伴有明显的焦虑和兴奋。BN患者通常在出现罪恶感或躯体不适，如恶心、腹痛时终止暴食患者通常在出现罪恶感或躯体不适，如恶心、腹痛时终止暴食行为，继之是补偿性排泄行为。行为，继之是补偿性排泄行为。当进食清除后，又可产生暴食行为，继之采取补偿性清除行为，当进食清除后，又可产生暴食行为，继之采取补偿性清除行为，这样反复循环。这样反复循环。神经性贪食症神经性贪食症临床表现临床表现心理与行为障碍心理与行为障碍2.2.

8、行为障碍行为障碍l暴食和清除性行为通常具有暴食和清除性行为通常具有秘密性秘密性，其行为常不被家人，其行为常不被家人和朋友注意，多偷食食物。和朋友注意，多偷食食物。暴食行为通常发生在白天，发生次数和暴食时间不等。暴食行为通常发生在白天，发生次数和暴食时间不等。对对40例例BN患者进行了研究，发现暴食次数每周为患者进行了研究，发现暴食次数每周为1-46次，平均每次，平均每周为周为12次，进食时间平均为次，进食时间平均为1.2h，长时高达，长时高达8h。BN的进食量非常大。的进食量非常大。喜欢进食高碳水化合物食物，通常进食不止一种食物。喜欢进食高碳水化合物食物，通常进食不止一种食物。神经性贪食症神经

9、性贪食症临床表现临床表现心理与行为障碍心理与行为障碍3.心理障碍心理障碍BN和其它精神障碍关系密切。和其它精神障碍关系密切。可合并重型抑郁、心境恶劣障碍和双相情感障碍等心境障碍，以可合并重型抑郁、心境恶劣障碍和双相情感障碍等心境障碍，以重型抑郁症最为常见。重型抑郁症最为常见。可合并焦虑障碍，主要包括惊恐障碍、强迫症、广泛性焦虑障碍可合并焦虑障碍，主要包括惊恐障碍、强迫症、广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍。和创伤后应激障碍。有物质滥用，乙醇和兴奋剂也较为常见（约有物质滥用，乙醇和兴奋剂也较为常见（约1/3）。）。人格障碍的患病率较高，总体估计女性的患病率人格障碍的患病率较高，总体估计女性的患病率2

10、%-5%不等，主不等，主要表现为边缘性、反社会性、表演性和自恋性人格障碍。要表现为边缘性、反社会性、表演性和自恋性人格障碍。神经性贪食症神经性贪食症临床表现临床表现躯体障碍躯体障碍与暴食有关的躯体不适：暴食可导致一系列胃肠与暴食有关的躯体不适：暴食可导致一系列胃肠症状，以恶心、腹痛、腹胀、消化不良和体重增症状，以恶心、腹痛、腹胀、消化不良和体重增加较为常见，而严重的并发症急性胃破裂较为少加较为常见，而严重的并发症急性胃破裂较为少见。见。躯体合并症：如月经不规律。躯体合并症：如月经不规律。神经性贪食症神经性贪食症临床表现临床表现躯体障碍躯体障碍 自我诱导呕吐：自我诱导呕吐：自我诱导呕吐：自我诱导

11、呕吐：多数患者进食后立即或随后诱导呕吐，常多数患者进食后立即或随后诱导呕吐，常用的诱吐是用手指或牙刷刺激咽喉部。少数患者也通过挤用的诱吐是用手指或牙刷刺激咽喉部。少数患者也通过挤压或收缩腹部肌肉诱导呕吐。压或收缩腹部肌肉诱导呕吐。自我诱导呕吐危害：自我诱导呕吐危害：自我诱导呕吐危害：自我诱导呕吐危害：可导致胃酸反流，牙齿腐蚀或溃疡、可导致胃酸反流，牙齿腐蚀或溃疡、食管与咽部损害，频繁的呕吐导致钾等丢失过多，引起低食管与咽部损害，频繁的呕吐导致钾等丢失过多，引起低钾、低氯性中毒，甚至出现心律失常或肾脏损害。钾、低氯性中毒，甚至出现心律失常或肾脏损害。神经性贪食症神经性贪食症临床分型临床分型根据是

12、否呈现清食行为可将根据是否呈现清食行为可将BN分为分为清除型清除型清除型清除型和和非清除型非清除型非清除型非清除型。清除型：清除型：BN暴发期间，患者多采用自我诱导呕吐、滥用暴发期间，患者多采用自我诱导呕吐、滥用泻药、利尿剂或灌肠剂清除进食的食物，控制体重；泻药、利尿剂或灌肠剂清除进食的食物，控制体重；非清除型：非清除型：BN暴发期间，患者多采用其他不适当的补偿暴发期间，患者多采用其他不适当的补偿性行为，如禁食或过度运动等，控制体重。性行为，如禁食或过度运动等，控制体重。神经性贪食症神经性贪食症诊断断CCMD-3中国精神疾病分中国精神疾病分类方案与方案与诊断断标准准DSMThe Diagnos

13、tic and Statistical Manual of Mental DisordersICD-10International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 神经性贪食症神经性贪食症诊断诊断1.1.发作性暴食至少每周次，持续个月。发作性暴食至少每周次，持续个月。2.2.常有神经性厌食既往史，两者间隔数月至数年不等。常有神经性厌食既往史，两者间隔数月至数年不等。3.3.存在一种持续性的、难以控制的、进食和渴求食物的优势存在一种持续性的、难以控制的、进食和渴求食物的优势观念，并且患者屈从于短

14、时间内摄入大量的食物的贪食发观念，并且患者屈从于短时间内摄入大量的食物的贪食发作。作。神经性贪食症神经性贪食症诊断诊断4.4.至少使用下列一种方法，抵消发胖的作用：至少使用下列一种方法，抵消发胖的作用：自我诱发呕吐自我诱发呕吐滥用泻药滥用泻药间歇禁食间歇禁食服用厌食剂、甲状腺类制剂或利尿剂。服用厌食剂、甲状腺类制剂或利尿剂。5.5.常可有病理性怕胖。常可有病理性怕胖。6.6.排除神经系统器质性病变所致的暴食，排除癫痫、精神分排除神经系统器质性病变所致的暴食，排除癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。裂症等精神障碍继发的暴食。神经性贪食症神经性贪食症治疗治疗治治疗原原则治治疗形式形式治治疗方法方

15、法神经性贪食症神经性贪食症治疗原则治疗原则改善认知，缓解症状，防止复发。改善认知，缓解症状，防止复发。神经性贪食症神经性贪食症治疗形式治疗形式根据根据BN患者情况不同，可选择：患者情况不同，可选择：门诊治疗门诊治疗住院治疗住院治疗神经性贪食症神经性贪食症治疗形式治疗形式门诊治疗门诊治疗对诊断明确，病情较轻，治疗效果较好的对诊断明确，病情较轻，治疗效果较好的BN患者，可选择门诊治疗。患者，可选择门诊治疗。神经性贪食症神经性贪食症治疗形式治疗形式住院治疗住院治疗如果出现下列情况需住院治疗：如果出现下列情况需住院治疗：持续性的自杀意念。持续性的自杀意念。对诊断不明确。对诊断不明确。严重躯体合并症如感

16、染、心脏功能障碍等。严重躯体合并症如感染、心脏功能障碍等。严重社会功能损害。严重社会功能损害。门诊治疗失败。门诊治疗失败。神经性贪食症神经性贪食症药物治物治疗心理治心理治疗综合治合治疗治疗方法治疗方法神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗常用的药物有常用的药物有抗抑郁药、抗惊厥药抗抑郁药、抗惊厥药抗抑郁药、抗惊厥药抗抑郁药、抗惊厥药等。等。不同的抗抑郁药物对不同的抗抑郁药物对BN疗效大致相当，疗效大致相当，短期效果短期效果短期效果短期效果理想理想理想理想。神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法心理治疗心理治疗认认知知行行为为治治疗疗CBTCBT人人际际关系心理治关系心理治疗

17、疗IPTIPT行行为为治治疗疗BTBT神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法认知行为治疗认知行为治疗CBT方法将方法将对自身体重和体形的过度评对自身体重和体形的过度评价价作为作为BN的的核心特征核心特征。打破原有认知模式。打破原有认知模式。神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法认知行为治疗认知行为治疗治疗分为三个阶段进行，一般需要治疗分为三个阶段进行，一般需要20周的时间。周的时间。第一阶段：建立规律的进食方式。第一阶段：建立规律的进食方式。第一阶段：建立规律的进食方式。第一阶段：建立规律的进食方式。内容：内容：内容：内容：心理教育。心理教育。在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破

18、病态的进食在进食前、中、后自我监测进食、思维和情感，打破病态的进食方式，控制过度进食。方式，控制过度进食。开始训练计划等。开始训练计划等。时间：时间：时间：时间：6周，周，8个治疗会谈（前个治疗会谈（前2周周2次次/周，以后周，以后1次次/周）周）神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法认知行为治疗认知行为治疗第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正第二阶段：评价和矫正患者对身体和体重的信念，重建正确的认知方式。确的认知方式。内容：内容：内容：内容：确定和修正不合理的思维方式和情感。确定和修正不合理的思维方式和情感。学习和实践解决问题技巧。学习和实践解决问题技巧。矫正不良进食方式。矫

19、正不良进食方式。时间：时间：时间：时间：约为第约为第7周。周。神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法认知行为治疗认知行为治疗第三阶段：预防复发第三阶段：预防复发内容：内容：关注关注BN复发的提示。复发的提示。继续使用有效的治疗方法防止复发。继续使用有效的治疗方法防止复发。时间：治疗结束的最后时间：治疗结束的最后3-4个治疗会谈组成，每周个治疗会谈组成，每周1次。次。神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法人治关系心理治疗人治关系心理治疗强调有问题的人际关系，而回避讨论饮食、限制强调有问题的人际关系，而回避讨论饮食、限制饮食和对体重和体形的态度。饮食和对体重和体形的态度。通过改变通过改变BN患

20、者人际关系的方式，达到控制和缓患者人际关系的方式，达到控制和缓解症状的目的。解症状的目的。IPT显效慢，需要时间较长。显效慢，需要时间较长。CBT和和IPT起效时间不同，但两种治疗方法疗效相起效时间不同，但两种治疗方法疗效相当。当。神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法人际关系心理治疗人际关系心理治疗IPT治疗包括初期、中期和终期三个不同的治疗阶段。治疗包括初期、中期和终期三个不同的治疗阶段。治疗初期治疗初期内容：内容：收集病史收集病史评估评估主要目的：确定人际关系问题，引导来访者用合理的人际主要目的：确定人际关系问题，引导来访者用合理的人际关系理解其进食障碍问题。关系理解其进食障碍问题。时

21、间：一般需要时间：一般需要3-5个治疗会谈。个治疗会谈。神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法人际关系心理治疗人际关系心理治疗治疗中期治疗中期内容：内容：确定特定的人际关系问题，如社交、焦虑、对冲突和确定特定的人际关系问题，如社交、焦虑、对冲突和拒绝的过分敏感、负性情感处理困难等。拒绝的过分敏感、负性情感处理困难等。对这些问题进行讨论，改善患者与进食障碍有关的人对这些问题进行讨论，改善患者与进食障碍有关的人际关系，达到改善病态进食行为的目的。际关系，达到改善病态进食行为的目的。神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法人际关系心理治疗人际关系心理治疗治疗终期治疗终期内容：内容：对整个治疗过程进

22、行总结，巩固已获得的治疗效果。对整个治疗过程进行总结，巩固已获得的治疗效果。期待讨论未来的人际关系问题，并考虑解决问题的方法。期待讨论未来的人际关系问题，并考虑解决问题的方法。在治疗结束时，鼓励来访者讨论与人际关系改善有关的进食行为在治疗结束时，鼓励来访者讨论与人际关系改善有关的进食行为的显著变化。的显著变化。神经性贪食症神经性贪食症治疗方法治疗方法行为治疗行为治疗暴露暴露-阻止治疗（阻止治疗（exposure and response-prevention,ERP）对对BN效果理想。效果理想。源于源于焦虑降低模式。焦虑降低模式。该模式认为，该模式认为，BN患者由于对体重增加患者由于对体重增加

23、极端恐惧，导致暴食后极端焦虑，而极端恐惧，导致暴食后极端焦虑，而呕吐可减轻焦虑呕吐可减轻焦虑，且，且最终实现逃脱最终实现逃脱。这种逃脱反应一旦建立，。这种逃脱反应一旦建立，BN患者很难克制患者很难克制自己进食的冲动，暴食行为越来越频繁和严重。自己进食的冲动，暴食行为越来越频繁和严重。神经性贪食症神经性贪食症结果结果长期随访不多，预后结果不明。长期随访不多，预后结果不明。30%的的BN患者很快复发。患者很快复发。40%的患者残留慢性症状。的患者残留慢性症状。有边缘型有边缘型 、自恋型、表演型和反社会型人格障碍、冲、自恋型、表演型和反社会型人格障碍、冲动和低自尊者预后差。动和低自尊者预后差。小结小结定定义病因病因临床表床表现心理与行心理与行为障碍障碍生理障碍生理障碍临床分型床分型诊断断标准准治治疗治治疗原原则治治疗形式形式治治疗方法方法参考阅读参考阅读Eating Disorders http:/