糖尿病中医诊疗指南

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1、糖尿病中医诊疗指南1 概述糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛 素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低 （胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常 等为特征的代谢性疾病。目前，全世界已经确诊的 DM 患者 约 1.94 亿，到 2025 年将突破 3.33 亿。在我国 1980 年 DM 的 患病率为 0.67%，1994年为 2.51%，1996年上升到 3.21%，大 城市达4%5%,患病人数达4 000万。DM可分为原发性 DM和继发性DM,原发性DM又分为1型糖尿病（T1DM） 和 2 型糖尿病（ T2DM）。 T1DM 为胰岛素分泌绝对不足,

2、 T2DM 为胰岛素不足伴抵抗； T1DM 必须使用胰岛素治疗, T2DM 多采用中西医综合控制。在 DM 中 90%以上为 T2DM 按其自然过程分为DM前期、DM期与慢性并发症期。DM血 糖严重升高者可发生 DM 酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征 等急性并发症；长期血糖升高可导致视网膜、肾脏、周围神经 或血管等全身大血管、微血管及神经病变,是 DM 致死致残 的主要原因。 DM 属于中医“消渴”、 “肥胖”等范畴。出现并发 症时详见各并发症章节。2 病因病机2.1 发病因素禀赋异常、五脏柔弱、素体阴虚、过食肥甘、 情志失调、久坐少动、运动量减少等为 DM 发生的原因。禀 赋异常为内因，饮食情

3、志为外因，内外因相合而致DM。2.1.1 饮食因素过食肥甘厚味及饮食结构或质量改变为主要病因。 内经云：“饮食自倍，肠胃乃伤”；“肥者令人内热，甘者 令人中满”。多食肥甘，滞胃碍脾，中焦壅滞，升降受阻，运 化失司，聚湿变浊生痰，日久化热伤津，导致 DM。2.1.2 久坐少动久坐少动，活动减少，脾气呆滞，运化失 常；脾气既耗，胃气亦伤，脾胃虚弱；脾不散精，精微物质不 归正化，则为湿为痰、为浊为膏，日久化热，导致 DM。 2.1.3 情志失志失调，肝失疏泄，则中焦气机郁滞，形成肝脾气滞、 肝胃气滞；脾胃运化失常，饮食壅而生热，滞而生痰，变生 DM。2.2 病机及演变规律 DM 为食、郁、痰、湿、热

4、、瘀交织 为患。其病机演变根本按郁、热、虚、损四个阶段发展。发病 初期以六郁为主，病位多在肝，在脾（胃）；继则郁久化热， 以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；燥热既久，壮火食气 燥热伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪人 络，络损脉损，变证百出。2.3 病位、病性 DM 病位在五脏，以脾（胃）、肝、肾为 主，涉及心肺；阴虚或气虚为本，痰浊血瘀为标，多虚实夹杂 初期为情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；继之为气阴两 虚，最后阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。阴虚血脉运 行涩滞、气虚鼓动无力、痰浊阻滞、血脉不利等都可形成瘀血 痰浊是瘀血形成的病理基础，且二者相互影响，瘀血贯穿 DM

5、始终，是并发症发生和发展的病理基础；痰浊瘀血又可损伤脏 腑，耗伤气血，使病变错综复杂。3 诊断3.1 临床表现3.1.1 症状3.1.1.1DM 期的典范的 DM 具有多饮、多食、多尿及体重 降落；在T2DM中约50%的患者无症状，80%DM患者以皮肤 或外阴瘙痒、皮肤化脓性感染、视物恍惚等为首发症状。首 要症状：多饮，多尿，烦渴，渴喜冷饮；小便频数量多，有泡 沫，或有甜味。多食易饥：食欲亢进，易饥饿，进食量多， 倍于常人。体重降落：T2DM开始表现为肥胖或超重，当血 糖反常升高至肯定程度时，营养物质丢失，体重降落，每每伴 有体力不支、倦怠乏力等。其他症状：心烦易怒、失眠多梦、 忘记、腰膝酸软

6、等，女子带下量多，月经不调。3.1.1.2 并发症期 DM 急性并发症或慢性并发症引起的脏 器功能障碍等可出现相应的表现，如四肢麻木、视力障碍、便 秘或大便时干时稀、心悸心慌、眩晕、水肿、男子低下、阳痿 等。3.1.2 体征初期病情较轻，大多无明显体征。病情严峻时 出现急性并发症有失水等表现，病久则发生大血管、微血管、 周围或内脏神经、肌肉、骨关节等各种并发症而出现响应的体 征。3.2 理化检查3.2.1血液检查血糖：DM诊断必须采用静脉血浆血糖, DM监测可用指血检测毛细血管血糖。OGTT： DM前期人 群，或 DM 疑似人群（有 DM 家族史者，反复早产、死胎、 巨婴、难产、流产的经产妇，

7、或屡发疮疖痈疽者，或皮肤及外 阴瘙痒者）及 DM 高危人群（肥胖、高血压、冠心病、血脂 异常）均需进行OGTT。糖化血红蛋白（HbAlC）:血糖与 红细胞膜血红蛋白逐渐结合形成HbAlC，存在于红细胞生成 到破坏的全过程中，可以反映23个月的平均血糖水平。 糖化血清蛋白：血糖与血清白蛋白结合形成糖化血清蛋白，可 以反映近 12 周的血糖情况。 空腹血浆胰岛素与胰岛素释 放试验：可以反映胰岛细胞的贮备功能。C-肽释放试验： 外源性注射胰岛素的病人更适合测定C-肽。胰岛细胞自身 抗体：常见的有胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)。血脂：DM患者 的三酰甘油

8、、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇均升高，而高密 度脂蛋白胆固醇降低。其中三酰甘油升高最常见。3.2.2尿液检查尿糖：正常人肾糖阈为8.9610.08mmol /L(160180mg/d1)，超过此水平时才出现尿糖。尿蛋 白：一般无 DM 肾病者阴性或偶有微量白蛋白。 尿酮体： 见于 DM 酮症或酮症酸中毒时，也可因进食过少发生饥饿性 酮症。 其他： DM 尿路感染时常规尿检或尿液镜检可见大量 白细胞。3.2.3人体测量学体重指数(bodymassindex, BMI)：BMI=实际体重/身高2 (ks/m2)。2001年提出中国成人体 重指数分类的推荐意见，BMI在24.027.9时为超重，28

9、时 为肥胖。腰围与腰围臀围比率(waisthiprate, WHR):中 国人腰围：男性85em、女性80cm为腹型肥胖。WHR二腰 围三臀围，WHR是区分体脂分布类型的指标，正常人：男性 VXXX、女性V o.85。若男性0.90为中心性肥胖，女性 0.85 为中心性肥胖。 3.2.4 其他检查当出现急性并发症时要进 行血酮、电解质、渗透压、酸碱度等相应的检查3.3诊断尺度依照1999年WHO专家征询委员会对DM的 定义、分类与诊断尺度。DM症状（多尿、多饮及不能说明 的 体 重降落），而且随机（餐前 任 何 时间） 血 浆葡萄糖（VPG）Nll.lmmol/L （200mg / dl）；或

10、空腹（禁热量摄 人至少8h）血浆葡萄糖（PPG）程度7.0mmol / L （126mg / dl）；或口服葡萄糖（75g脱水葡萄糖）耐量试验（OGTT） 中2h的血浆葡萄糖（2hPG）程度11.1mmol / L （200mg / dl）。注：在无引发急性代谢失代偿的高血糖情况下，应在另 一日反复上述目标中任何一项，以确定 DM 的诊断，不举荐 做第三次OGTT测定。3.4 鉴别诊断3.4.1 非葡萄糖尿乳糖尿见于哺乳妇女或孕妇及婴儿，果 糖及戊糖尿见于进食大量生果后，为稀有的先天性疾患。3.4.2 非 DM 性葡萄糖尿当过度饥饿后，一次进食大量糖 类食物，可产生饥饿性糖尿；少数正常人在摄食

11、大量糖类食物， 或因吸收过快，可出现暂时性滋养性糖尿；胃切除或甲亢可出 现暂时性糖尿及低血糖症状。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收 功能障碍而发生肾性糖尿。怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产 生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿。脑出血、大量上消化道 出血、脑瘤、窒息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖为应激性 糖尿。尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸等具有还原性物质或异烟 肼、青霉素、强心苷、噻嗪类利尿剂等随尿排泄的药物使尿糖 出现假阳性。3.4.3 甲状腺功能亢进症表现为多食、易饥、口干口渴、 怕热多汗、急躁易怒等高代谢状态，血甲状腺激素水平升高。4 治疗4.1 基础治疗4.1.1 饮食坚持做到总量控制、布局调整、

12、吃序颠倒，就 是指每餐只吃七八分饱，以素食为主，其他为辅，营养均衡， 进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。在平衡炊 事的根蒂根基上，按照病人体质的寒热虚实选择响应的食物： 炽热者选用清凉类食物，如苦瓜、蒲公英、苦菜、苦杏仁等； 虚寒者选用温补类食物，如生姜、干姜、肉桂、花椒做调味品 炖羊肉、牛肉等；阴虚者选用养阴类食物，如黄瓜、西葫芦、 丝瓜、百合、生莱等；大便干结者选黑芝麻、菠菜、茄子、胡 萝卜汁；胃脘满闷者选凉拌苏叶、荷叶、陈皮丝；小便频数者 选核桃肉、山药、莲子；肥胖者接纳低热量、粗纤维的减肥食 谱，常吃粗粮杂粮等有利于减肥的食物。针对糖尿病分歧并发 症常需要分歧的饮食调摄，如

13、糖尿病神经源性膀胱患者晚饭后 减少水分摄人量，睡前排空膀胱；归并皮肤瘙痒症、手足癣者 应控制烟酒、浓茶、辛辣、海鲜发物等刺激性饮食；归并脂代 谢紊乱者可用菊花、决明子、枸杞子、山查等药物泡水代茶饮4.1.2 运动坚持做适合本人的运动，应按部就班、实事求 是、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮 年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患 者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼 者可练吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养身调 心传统的锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者准绳上避 免剧烈运动。4.1.3 心理调节 DM 患者应正确认识和对待疾病，

14、修身养 性，陶冶性情，保持心情舒畅 ,调畅气机，树立战胜疾病的信 心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗和监测。 4.2 辨 证论治 DM 多因禀赋异常、过食肥甘、多坐少动，以及精神 因素而成。病因复杂，变证多端。辨证当明确郁、热、虚、损 等不同病程特点。本病初始多六郁相兼为病，宜辛开苦降，行 气化痰。 XXX 化热，肝胃郁热者，宜开郁清胃；热盛者宜苦 酸制甜，其肺热、肠热、胃热诸证并宜辨证治之。燥热伤阴， 壮火食气终致气血阴阳俱虚，则须益气养血，滋阴补阳润燥。 脉损、络损诸证更宜及早、全程治络，应根据不同病情选用辛 香疏络、辛润通络、活血通络诸法，有利于提高临床疗效。4.2.1DM期多由D

15、M前期发展而来，气滞痰阻、脾虚痰湿 或气滞阴虚者皆可化热，热盛伤津，久之伤气，形成气阴两虚 甚至阴阳两虚。因为损伤脏腑分歧，兼夹痰浊血瘀性质有别， 可出现各种表现形式。4.2.1.1 痰（湿）热互结证症状：形体肥胖，腹部胀大，口 干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦 大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见五心 烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数治法：清热化痰。方药：小陷胸汤（伤寒论）加减。 瓜蒌、半夏、黄连、枳实。加减：口渴喜饮加生石膏、知母； 腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾者，治以健脾和胃 清热祛湿，用六正人汤加减治疗。4.2.1.2

16、热盛伤津证症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食 尿频量多，心烦易怒口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细 数。治法：清热生津止渴。方药：消渴方（丹溪心法）或 白虎加人参汤（伤寒论）加减。天花粉、石膏、黄连、生 地黄、太子参、葛根、麦冬、藕汁、甘草。加减：肝胃郁热， 大柴胡汤（伤寒论）加减；胃热，三黄汤（备急千金要方）加减；肠热，增液承气汤（温病条辨）加减；热盛 津伤甚，连梅饮（温病条辨）加减。4.2.1.3 气阴两虚证症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力 气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软自汗盗汗，五心烦热，心悸失 眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。治法：益气养阴 方药：玉泉丸（杂病源流犀烛）或玉液

17、汤（医学衷中参 西录）加减。天花粉、葛根、麦冬、太子参、茯苓、乌梅、 黄芪、甘草。加减：倦怠乏力甚重用黄芪；口干咽燥甚重加麦 冬、石斛。422并发症期肥胖型与非肥胖型nDM日久都可招致肝肾 阴虚或肾阴阳两虚，出现各种慢性并发症，严峻者发生出生。4.2.2.1 肝肾阴虚证症状：小便频数，浑浊如膏，视物模糊 腰膝酸软，眩晕耳鸣，五心烦热，低热颧红，口干咽燥，多梦 遗精，皮肤干燥，雀目，或蚊蝇飞舞，或失明，皮肤瘙痒，舌 红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸（医级）或麦味 地黄汤（寿世保元）枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山 药、茯苓、牡丹皮、泽泻。加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子 头晕加桑叶

18、、天麻。4.2.2.2 阴阳两虚证症状：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂 如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，神疲，耳轮干枯 面色黧黑；腰膝酸软无力，畏寒肢凉，四肢欠温，阳痿，下肢 浮肿，甚则全身皆肿，舌质淡，苔白而干，脉沉细无力。治法：滋阴补阳。方药：金匮肾气丸（金匮要略）加 减，水肿者用济生肾气丸（济生方）加减。制附子、桂枝 熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。加减：偏肾阳 虚，选右归饮加减；偏肾阴虚，选左归饮加减。4.2.3 兼夹证4.2.3.1 兼痰浊症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢 体沉重呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻 脉弦滑。治法：理气化痰。方药：二陈

19、汤（太平惠民和剂局方 加减。姜半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、大枣。加减：脘 腹满闷加广木香、枳壳；恶心口黏加砂仁、荷叶。4.2.3.2 兼血瘀症状：肢体麻痹或痛苦悲伤，下肢紫暗，胸 闷刺痛，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，舌有 瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀。方药：一般瘀血选用桃红四物汤（医 宗金鉴）加减，也可根据瘀血的部位选用 XXX 任五个逐瘀 汤（医林改错）加减。桃仁、红花、当归、生地黄、川芎 枳壳、赤芍、桔梗、炙甘草。加减：瘀阻经络加地龙、全蝎； 瘀阻血脉加水蛭。4.3 其他疗法4.3.1 中成药中成药的选用必须适合该品种的证型，切忌 盲目使用。中成药建

20、议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片 剂。六味地黄丸，用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软等。麦 味地黄丸，用于肺肾阴亏，潮热盗汗等。杞菊地黄丸，用于肝 肾阴亏，眩晕耳鸣，羞明畏光等。金匮肾气丸，用于肾虚水肿 腰酸腿软等。同时，要注意非 DM 药物的选用以治疗兼证， 如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁，阴虚肠燥者选麻仁润 肠丸，失眠者选安神补心丸或天王补心丹，易感冒者选玉屏风 颗粒，心烦易怒者选丹栀逍遥丸。中西复方制剂：消渴丸，具 有滋肾养阴、益气生津的作用，每 10 粒含格列苯脲（优降糖 2.5mg。使用方法类似优降糖，适用于气阴两虚而血糖升高的 T2DM 患者。4.3.2针灸4.3.2.1 体

21、针 DM 患者进行针法治疗时要严格消毒，一般 慎用灸法，以免引起烧灼伤。针法调节血糖的常用处方有：上 消（肺热津伤）处方：肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉 承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、口干加金津、玉液。中 消（胃热炽盛）处方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、 内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、 支沟。下消（肾阴亏虚）处方：肾俞、关元、三阴交、太溪； 配穴，视物模糊加太冲、光明。阴阳两虚处方：气海、 XXX 肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。.3.2.2 耳针耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。 耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、 心、肝，配

22、穴偏上消者加肺、渴点；偏中消者加脾、胃；偏下 消者加膀胱。.3.3 按摩肥胖或超重 DM 患者可腹部按摩中脘、水分、气 海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、内关、足三里 三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、 揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。4 西治疗疗准绳4.1DM 治疗的准绳和代谢控制的目标纠正 DM 患者不良 的生活方式和代谢紊乱，以防止急性并发症的发生，减少或延 迟钝性并发症的发生率与风险，提高 DM 患者的生活质量。 综合性治疗：饮食控制、运动、血糖监测 DM 自我办理教育 和药物治疗等措施。针对病情接纳降糖、降压、调脂、改动不 良生活气。4.2 饮食治

23、疗饮食治疗应尽可能做到个体化，达到平衡膳 食。热量分配：碳水化合物占55%65%、脂肪占25%30%、 蛋白质占 15%，主副合理，粗细搭配，营养均衡；限制饮酒， 特别是肥胖、高血压和（或）高甘油三酯血症的病人；每天食 盐限量在 6g 以内，尤其是高血压病人；妊娠的 DM 患者应注 意叶酸的补充以防止新生儿缺陷；钙的摄人量应保证每天 1 0001 500mg，以减少发生骨质疏松的危险性。4.4.3 运动治疗运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。 保持健康为目的的体力活动包括每天至少 30 分钟中等强度的 活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等，运动时注意安全性4.4.4DM 的治疗4.4.4.1

24、 口服降糖药促胰岛素分泌剂：包括磺脲类药物和 格列奈类药物。刺激胰岛卩细胞分泌胰岛素增加体内胰岛素的 水平。双胍类药物：主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有 延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。a-糖苷酶 抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。 格 列酮类药物：胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰 岛素的作用。选择降糖药物应注意的事项：肥胖、副作用、过 敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物；口服降糖药物联合 治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素治疗。严重高 血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生 DM 急性 并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制订治 疗方案。