方唯一-血小板糖蛋白IIb课件

《方唯一-血小板糖蛋白IIb课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《方唯一-血小板糖蛋白IIb课件（33页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂在急性冠脉综合征患者中的应用上海交通大学附属胸科医院上海交通大学附属胸科医院上海市胸科医院上海市胸科医院方唯一方唯一谢谢！谢谢！四川有大美 九寨存天然动脉粥样硬化血栓形成：动脉粥样硬化血栓形成：ACS,ACS,卒中和卒中和PADPAD的病理基础的病理基础不稳定心绞痛不稳定心绞痛无无Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗卒中卒中PAD共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成事件动脉粥样硬化血栓形成事件(心梗心梗,卒中卒中,心血管死亡心血管死亡)斑块破裂斑块破裂血小板激活、粘附、聚集血小板激活、粘附、聚集血栓形成血

2、栓形成纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板血小板血小板脂脂脂脂核核核核胶胶原原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝块血小板凝块血栓形成过程中血小板的激活及药物干预血栓形成过程中血小板的激活及药物干预氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑他唑安步乐安步乐克克 阿斯匹林阿

3、斯匹林 UFH/LMWH、华法令、水、华法令、水蛭素蛭素GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂溶栓剂溶栓剂血小板粘附和激活激活激活GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIbGPIb血管内皮血管内皮vWf vWf 因子因子胶原胶原GPIa/IIaGPIa/IIa纤维纤维蛋白原或蛋白原或vWfvWf因因子子GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa（TXA2TXA2、ADPADP、凝血、凝血酶酶）GPIIb/IIIa受体拮抗剂分类pp单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体：AbciximabAbciximab（阿昔单抗），最早应用于临床的（阿昔单

4、抗），最早应用于临床的GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂，是受体拮抗剂，是GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。受体的位置而阻断血小板聚集反应。pp肽类抑制剂肽类抑制剂肽类抑制剂肽类抑制剂：EptifibatideEptifibatide（埃替非巴肽），是一类含有（埃替非巴肽），是一类含有GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。受体识别序列的低分子多肽。pp非肽类抑制剂非肽类抑制剂非肽类抑制剂非肽类抑制剂：静脉的：静脉的TirofibanTirofiban（替罗非班）

5、，是肽衍生物，其药（替罗非班），是肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似；口服非肽类抑制剂，理性质与埃替非巴肽相似；口服非肽类抑制剂，XemilofibanXemilofiban、OrbofibanOrbofiban、RocifibanRocifiban、SibrafibanSibrafiban、LefradafibanLefradafiban、但试验结果均、但试验结果均以失败告终。以失败告终。三类 GPIIb/IIIa受体拮抗剂的化学结构AciximabAciximabEptifibatideEptifibatide替替罗罗非斑非斑结结构构鼠人鼠人IgGIgG嵌合体嵌合体环肽环肽KGDKGD小

6、分子非小分子非肽肽RGDRGD分子量分子量(道道尔顿尔顿)50005000800800500500GPGPb/b/a a选择选择性性差差较强较强较强较强化学化学计计量法量法1.5:11.5:1100:1100:1100:1100:1血血浆浆半衰期半衰期10-1510-15分分钟钟1.5-2.51.5-2.5小小时时1.5-2.51.5-2.5小小时时受体抑制可逆性受体抑制可逆性差差(输输注血小板注血小板)较强较强(停停药药)较强较强(停停药药)出血出血发发生率生率多多较较少少较较少少血小板无力症血小板无力症相相对较对较多多少少少少安全性安全性相相对较对较差差相相对较对较好好相相对较对较好好价格

7、价格昂昂贵贵相相对较对较低低相相对较对较低低适适应应症症(FDA)(FDA)PCIPCIACS;PCIACS;PCIACS;PCIACS;PCI三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较JACC 2001药药代代代代动动力学曲力学曲力学曲力学曲线线三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较p 阿昔单抗作用持续时间最短对对血小板抑制的可逆性血小板抑制的可逆性血小板抑制的可逆性血小板抑制的可逆性%血小板聚集率血小板聚集率血小板聚集率血小板聚集率10010080806060404020200 00 06 612121818242430303636依替巴依替巴肽替替替替罗罗非班非班非班非班阿昔阿昔阿昔阿昔单单抗抗抗抗

8、停用停用停用停用停用停用药药药物物物物物物小小小小时时 三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较Scarborough RM,et al.Circulation.1999;100:437-444.pp 阿昔单抗作用可逆性差阿昔单抗作用可逆性差GP IIb/IIIa受体拮抗剂现有的临床研究9%GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用：30天死亡/心梗发生率PRISM(3232)7.1%5.8%0.800.60-1.06PRISM-PLUS(1915)12.0%8.7%0.700.50-0.98 PARAGON-A(2282)11.7%(l)10.3%0.870.58-1.29(h)12.3%1.

9、060.72-1.55PURSUIT(10,948)15.7%14.2%0.890.79-1.00 PARAGON-B(5225)11.4%10.6%0.920.77-1.09GUSTO-IV(7800)8.0%(24h)8.2%1.020.83-1.24 (48h)9.1%1.150.94-1.39Odds RatioPlaceboIV GP IIb/IIIa95%CI*With/without heparin.Without heparin.(l)=low dose.(h)=high-dose.Adapted from:Boersma E,et al.Lancet.2002;359:189

10、-198.Placebo BetterGP IIb/IIIa BetterOdds Ratio(95%CI)0.01.02.0Study(n)GP IIb/IIIa 受体抑制剂在 ACS中应用:30天时死亡 or MIGP IIb/IIIa 受体抑制剂主要得益源自高危患者Circulation 2001;103:2891-96TnT-NegativeTnT-PositivePARAGON-BPRISMCAPTURECombined0.125120.50.125120.5GP IIb/IIIaBetterGP IIb/IIIaWorseGP IIb/IIIaBetterGP IIb/IIIaWo

11、rse3030天死亡天死亡/心梗心梗绝绝对下降对下降 (%)(%)2.3%用用 药药 距距 离离 发发 病病 的的 时时 间间(n=2522)(n=2041)(n=3803)(n=1105)0%0.00.51.01.52.02.53.0 24 hours 1.7%2.3%2.8%早期的早期的结论结论：越早用越早用药药 绝对获绝对获益越大益越大 PURSUITPURSUIT研究：研究：GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa VS VS 安慰安慰剂剂JAMA.2000;284:1549-1558提前应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的益处BeeresBeeres：提前：提前应应用用GP GP

12、IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂剂，理，理论论上可以：上可以：oo可能促使可能促使动动脉粥脉粥样样斑斑块块更早和更好的更早和更好的趋趋于于稳稳定定oo降低血栓降低血栓负负荷荷oo提高提高术术前的血管血流自行恢复比率前的血管血流自行恢复比率因此建因此建议议提前提前应应用，以：用，以：oo改善改善术术前和前和术术后血流，心肌灌注后血流，心肌灌注oo改善近改善近远远期期临临床床疗疗效效Catheter Cardiovasc Interv.2005 Aug;65(4):478-83 PRISM-PLUS 造影亚组:替罗非班提高冠脉灌注P=0.002 for trend by prop

13、ortional odds modelZhao X-Q,et al.Circulation.1999;100:1609-1615.ADMIRALADMIRAL研究：早期给药可得益研究：早期给药可得益300 300 患者，患者，AMI 12 AMI 12 小时小时在急诊支架置入前，随机接受阿昔单抗，并与安慰剂比较在急诊支架置入前，随机接受阿昔单抗，并与安慰剂比较 在救护车或急诊室开始用药在救护车或急诊室开始用药在导管室或在导管室或CCUCCU开始用药开始用药P0.05P=NSP=NSP0.05 Circulation 2001;103:2328-2335PCIPCI术前后术前后STST段回落情况

14、段回落情况ONTIME 2 ONTIME 2 研究：研究：STEMISTEMI院前院前给给予替予替罗罗非班非班14.39.112.19.45.98.14.86.314.59.110.99.24.45.33.34.30.0020.0220.028p=0.84mm随机时随机时造影前造影前术后术后60分钟分钟术后术后90分钟分钟冠脉内推注和静脉推注阿昔单抗对死亡/心梗的影响GPb/a受体拮抗剂在STEMI溶栓中的应用oo全剂量全剂量溶栓剂与溶栓剂与GP GP b/b/a a受体拮抗剂合用再灌注率提高，但受体拮抗剂合用再灌注率提高，但出出血风险明显增加血风险明显增加ooSPEEDSPEED和和GUST

15、O-GUSTO-Pilot Pilot试验显示，试验显示，AbciximabAbciximab与与半量半量t-PAt-PA合用，合用，显著提高梗死相关血管开通率，显著提高梗死相关血管开通率，但出血风险仍高于溶栓组但出血风险仍高于溶栓组oo临床试验：临床试验：INTEGRITIINTEGRITI、FASTERFASTER、ENTIRE-TNKENTIRE-TNK、GUSTO IV-GUSTO IV-AMIAMI、ASSENT ASSENT 00.511.5Relative Risk of Death+MI+TVRAbciximab vs Control30 Days6 Months RAPPOR

16、T,Brener et al.(PTCA)Circulation 1999ISAR-2Neumann et al.(Stent)J Am Coll Cardiol 2000ADMIRALMontalescot et al(Stent)N Engl J Med,2001CADILLACStone et al.(Stent/PTCA)N Engl J Med,2002ACEAntoniucci et al.(Stent)J Am Coll Cardiol 2003PooledAbciximab for PCI in AMI00.511.5GP IIb/IIIa受体拮抗剂在AMI患者PCI中的应用目

17、前关于GP GPIIb/IIIa受体拮抗剂使用的指南更新和共识2009中国PCI介入治疗专家共识ppp I I I 类类类 UA/NSTEMI PCIUA/NSTEMI PCIUA/NSTEMI PCI前未服用前未服用前未服用氯氯氯吡格雷的，吡格雷的，吡格雷的，术术术前前前应应应使用使用使用 一种一种一种GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂ppp IIaIIaIIa类类类 UA/NSTEMI PCIUA/NSTEMI PCIUA/NSTEMI PCI术术术前已使用前已使用前已使用氯氯氯吡格雷的，吡格雷的，吡格雷的，PCIPCIPCI时时时可

18、同可同可同 时时时使用使用使用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂 STEMISTEMISTEMI行行行PCIPCIPCI，可尽早使用，可尽早使用，可尽早使用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂剂 2010 中国 STEMI指南ooIIaIIa类类1.1.前壁心肌梗死，年前壁心肌梗死，年龄龄7575岁岁而无出血危而无出血危险险因素者，阿昔因素者，阿昔单单抗和半抗和半量溶栓量溶栓药药物物联联合使用合使用2.2.STEMISTEMI患者直接患者直接PCIPCI时时，静脉，静脉应应用阿昔用阿昔单

19、单抗、依替非巴抗、依替非巴肽肽和替和替罗罗非班非班ppIIbIIb类类 双重抗血小板治双重抗血小板治疗疗及有效抗凝治及有效抗凝治疗疗下，下，GPGPb b/a a受体拮抗受体拮抗剂剂不推荐常不推荐常规规使用，但可使用，但可选择选择用于血栓用于血栓负负荷重的患者，可能荷重的患者，可能获获益更益更多多 2011ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南oo I I类类 确确诊诊的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者就就诊时诊时，接受造影前如未使用，接受造影前如未使用阿司匹林以外阿司匹林以外的第二种抗血小板的第二种抗血小板药药物（如物（如氯氯吡格雷吡格雷），可静脉），可静脉给给予予糖蛋白糖

20、蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制剂剂 ooIIaIIa 类类 1.1.UA/NSTEMIUA/NSTEMI保守治保守治疗疗的患者使用了的患者使用了氯氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗疗仍仍有缺血事件复有缺血事件复发发，可以在冠脉造影之前加用糖蛋白，可以在冠脉造影之前加用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗拮抗剂剂。2.2.UA/NSTEMIUA/NSTEMI保守治保守治疗疗的患者，如果使用比伐的患者，如果使用比伐卢卢定抗凝治定抗凝治疗疗并且使用了并且使用了至少至少300mg300mg氯氯吡格雷，吡格雷，6 6小小时时内行冠造或内行冠造或PCIPCI，可不考可

21、不考虑虑上游静脉上游静脉给给予糖予糖蛋白蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa拮抗拮抗剂剂。2011ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南ooIIbIIb 类类 UA/NSTEMIUA/NSTEMI保守治保守治疗疗（即非有（即非有创创治治疗疗）患者患者，在抗凝和口服抗血，在抗凝和口服抗血小板基小板基础础上增加使用依替巴上增加使用依替巴肽肽或者替或者替罗罗非班非班ooIIIIII类类1.1.阿昔阿昔单单抗抗不不应该应该给给予不打算行予不打算行PCIPCI的病人的病人 2.2.缺血事件低的（例如缺血事件低的（例如TIMITIMI风险积风险积分分2 2分）或者出血分）或者出血风险风险高并且已高并且

22、已经经接受阿司匹林和接受阿司匹林和氯氯吡格雷治吡格雷治疗疗的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人，病人，不推荐不推荐使用使用上游糖蛋白上游糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制剂剂FINESSE 研究PCIPCI使用使用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂PCIPCI联合联合GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂P P（单纯（单纯PCIPCI与与PCIPCI联合联合GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂）抑制剂）9090天主要事件天主要事件10.7%10.7%10.5%10.5%9.8%9.8%NSNS7 7天内出血事件天内出血事

23、件6.96.910.110.114.514.50.001 200ACT 200 剂剂量：量：60 100 U/kg60 100 U/kg，ACT:250 350 sACT:250 350 s20092009中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南中国经皮冠状动脉介入治疗指南 oo血小板在血小板在ACSACS发病中起重要作用发病中起重要作用oo抗血小板治疗是抗血小板治疗是ACSACS的关键治疗之一的关键治疗之一ooGPGPb b/a a拮抗剂主要适宜于中高危行介入治疗的拮抗剂主要适宜于中高危行介入治疗的ACSACS患者，尤其是术中有血栓者患者，尤其是术中有血栓者oo三重抗血小板治疗在三重抗血小板治疗在ACSACS伴伴TNITNI升高者中疗效明显升高者中疗效明显小结