医疗质量控制培训.ppt

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1、亳 州 市 人 民 医 院医 疗 质 量 控 制 培 训 一 、 意 义 、 原 则 、 目 的 意 义 ： 医 院 实 行 全 面 质 量 控 制 是 医 院 发 展 的 需 要 ， 是 提高 医 院 管 理 水 平 ， 推 动 医 院 健 康 发 展 的 有 效 手 段 。优 质 的 医 疗 质 量 必 然 产 生 良 好 的 社 会 效 益 和 经 济效 益 ， 是 践 行 以 病 人 为 中 心 服 务 理 念 的 根 本 落 脚点 。 原 则 ： 以 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 、 规 章 制 度 和 操 作 规范 为 依 据 ， 建 立 严 格 的 质 量 控 制 体

2、系 和 规 范 的质 量 评 价 标 准 ， 形 成 质 量 督 查 与 评 价 的 长 效 机制 ， 促 进 医 院 工 作 质 量 的 整 体 性 提 升 。 目 的 ： （ 一 ） 建 立 质 量 管 理 的 长 效 管 理 和 考 核 机 制 ， 实现 医 院 质 量 管 理 改 进 ， 形 成 医 院 核 心 质 量 文 化 观 。 （ 二 ） 根 据 医 院 质 量 控 制 标 准 ， 加 强 对 重 点 部 门 、关 键 环 节 和 薄 弱 环 节 的 质 量 监 督 与 评 价 ， 不 断 提升 质 量 管 理 水 平 。 （ 三 ） 建 立 质 量 管 理 的 多 部 门 协

3、 作 机 制 ， 加 强 部门 间 沟 通 协 作 ， 实 现 质 量 管 理 信 息 的 有 效 传 递 。 （ 四 ） 明 确 质 控 内 容 并 将 其 纳 入 各 部 门 的 日 常 工作 ， 与 科 室 目 标 责 任 制 相 结 合 ， 实 现 工 作 质 量 的动 态 监 控 。 （ 五 ） 增 强 质 量 意 识 ， 不 断 提 高 工 作 技 能 和 服 务水 平 。 二 、 工 作 内 涵 （ 一 ） 建 立 质 控 体 系 （ 二 ） 制 定 质 量 控 制 标 准 （ 三 ） 定 期 开 展 质 量 考 核 、 督 查 和 评 价 （ 一 ） 建 立 质 控 体 系 1

4、.执 行 体 系 ： 医 院 领 导 班 子 、 各 职 能 部 门 、 各 临 床 医 技 科 室 质控 小 组 和 全 体 人 员 。 2.评 价 体 系 ： 质 量 控 制 领 导 小 组 、 质 控 中 心 和 质 量 评 价 员 。 参 见 亳 州 市 人 民 医 院 关 于 建 立 医 院 质 量 评 价 体 系 的 通 知 亳 医 办 2012235号 n医 院 领 导 班 子 （ 决 策 层 ） 医 院 质 控 工 作 实 行 院 长 负 责 制 ， 制 定 医 院 质 量 建 设的 总 目 标 和 控 制 标 准 ， 班 子 成 员 具 体 负 责 分 管 领 域的 质 量

5、工 作 ， 不 定 期 深 入 一 线 科 室 进 行 质 量 检 查 ，召 开 质 量 督 查 会 议 ， 参 加 全 院 质 控 会 议 ， 协 调 各 部门 质 量 工 作 ， 促 进 医 院 质 量 的 提 高 。 1.执 行 体 系 n各 职 能 部 门 （ 执 行 层 ） 认 真 贯 彻 执 行 院 部 制 定 的 工 作 目 标 和 标 准 要 求 ， 切实 履 行 本 部 门 工 作 职 责 ， 根 据 质 量 指 标 、 考 核 细 则和 本 部 门 工 作 实 际 ， 进 一 步 细 化 工 作 任 务 、 指 标 ，制 定 考 核 计 划 和 工 作 措 施 ， 并 予

6、以 组 织 实 施 。 对 评价 体 系 反 馈 的 质 量 问 题 认 真 分 析 ， 制 定 整 改 措 施 并督 促 落 实 。 按 照 质 量 考 评 指 标 计 算 考 评 分 值 ， 定 期上 报 到 经 管 办 进 行 汇 总 ， 作 为 各 科 室 工 作 质 量 考 核的 依 据 。 1.执 行 体 系 n各 临 床 、 医 技 科 室 质 控 小 组 （ 落 实 层 ） 制 定 科 室 质 控 工 作 计 划 、 措 施 ， 每 月 进 行 自 查自 评 ， 对 发 现 的 问 题 提 出 整 改 措 施 ， 及 时 改 进 ，并 进 行 效 果 评 价 ， 认 真 做 好

7、 活 动 记 录 。 接 受 质控 中 心 工 作 指 导 ， 在 科 室 例 会 上 通 报 各 渠 道 反馈 的 质 量 问 题 和 改 进 建 议 ， 并 认 真 落 实 。 1.执 行 体 系 n医 务 人 员 （ 参 与 层 ） 树 立 质 量 意 识 ， 履 行 工 作 职 责 ， 按 照 本 科 室 质量 指 标 、 操 作 规 程 、 诊 疗 规 范 等 ， 严 格 执 行 ，认 真 落 实 。 积 极 参 加 质 量 学 习 和 技 能 培 训 ， 提高 业 务 技 能 和 工 作 效 率 ， 参 与 到 质 量 改 进 工 作中 来 。 1.执 行 体 系 n 质 量 控

8、制 领 导 小 组 组 长 ： 杜 运 志 副 组 长 ： 闫 良 宋 克 义 李 含 君 郝 树 立 李 庆 福 吴 琪 职 责 ： 制 定 质 量 管 理 战 略 、 质 量 方 针 目 标 、 质 量 管 理方 案 、 质 量 体 系 建 设 等 医 疗 管 理 决 策 。 审 议 修 订 医 院质 量 管 理 标 准 、 考 核 办 法 及 相 关 措 施 ， 研 究 决 定 质 量管 理 中 的 重 大 事 项 。 定 期 召 开 会 议 研 讨 、 分 析 、 处 理质 量 督 查 中 的 重 要 问 题 ， 对 医 疗 质 量 典 型 案 例 进 行 评议 ， 综 合 分 析 医

9、 院 整 体 工 作 质 量 。2.评 价 体 系 n质 控 中 心 。 负 责 全 院 质 量 工 作 的 监 管 和 评 价 ， 制 定 全 院 统 一 的质 量 管 理 考 评 细 则 和 质 量 管 理 指 标 ， 制 定 督 查 方 案 、考 核 方 法 ， 定 期 组 织 督 查 考 评 ， 召 开 质 控 会 议 ， 制定 改 进 措 施 ， 并 督 促 相 关 科 室 认 真 整 改 。 指 导 各 科室 质 控 医 生 、 质 控 护 士 切 实 开 展 科 室 质 控 工 作 。2.评 价 体 系 n质 量 评 价 员 。 职 责 ： 协 助 质 控 中 心 制 定 督 查

10、 方 案 、 计 划 、 标 准 ，对 全 院 质 量 进 行 督 查 和 评 价 。 按 照 亳 州 市 人 民 医院 质 量 控 制 标 准 对 各 科 室 质 量 工 作 进 行 考 核 打 分 。参 加 质 控 会 议 和 质 量 控 制 领 导 小 组 会 议 ， 对 普 遍 存在 、 较 突 出 和 重 大 质 量 问 题 进 行 综 合 分 析 ， 提 出 改进 建 议 。 2.评 价 体 系 （ 二 ） 制 定 质 量 控 制 标 准n 亳 医 质 量 控 制 标 准 和 质 量 管 理 指 标 （ 链 接 ）n部 分 质 控 标 准 解 读 质 量 控 制 标 准 是 衡 量

11、 医 疗 质 量 管 理 的 一 把 尺 、一 根 准 绳 ， 是 规 范 医 疗 执 业 行 为 、 推 动 医 院 健 康 有序 发 展 的 准 则 。 科 室 运 行 档 案 考 核 细 则 （ 链 接 ） 三 级 查 房 考 核 细 则 （ 链 接 ） 核 心 制 度项 目 质 控 指 标 基 本 要 求 分 值 扣 分原 因 得 分2.1.2落 实 核心 制 度 1.值 班 、 交 接 班 制 度 ： 实 行 晨 交 班 制 ，每 日 应 有 值 班 医 师 与 当 班 医 师 对病 区 患 者 进 行 交 接 ， 并 有 记 录 ，危 重 病 人 床 旁 交 班 。 未 能 落 实

12、 相 应 核 心制 度 的 ， 视 其 情 况发 现 一 条 未 执 行 该项 的 扣 5分 ， 对 核 心 制 度 落 实 不 到 位 的一 处 扣 3分 。 802.三 级 查 房 制 度 ： 病 区 执 行 三 级 医 师负 责 制 度 。 入 院 后 应 有 当 班 医 师及 时 查 房 诊 治 ， 48小 时 内 应 有 主治 医 师 查 房 ， 72小 时 内 应 有 副 主任 及 以 上 职 称 医 师 查 房 住 院 医 师应 每 日 查 房 二 次 ， 主 治 医 师 每 周至 少 2-3次 ， 副 主 任 /主 任 医 师 或 科主 任 每 周 至 少 一 次 。 3.疑

13、难 危 重 病 例 讨 论 制 度 ： 患 者 入 院 3天 未 确 诊 者 治 疗 组 讨 论 ； 入 院 一周 未 确 诊 者 ， 全 科 讨 论 ； 入 院 两周 未 确 诊 病 例 组 织 院 内 专 家 或 邀请 外 院 专 家 进 行 会 诊 讨 论 ， 由 副主 任 及 以 上 医 师 主 持 。 核 心 制 度项 目 质 控 指 标 基 本 要 求 分 值 扣 分原 因 得 分2.1.2落 实 核 心 制 度 4.会 诊 制 度 ： 急 会 诊 随 请 随 至 ， 应 在 10分 钟 内 到 达 现 场 ； 普 通 会 诊 一 般 应 于 24小 时 内 完 成 ， 会 诊 医

14、 师 应 由 住 院 总 或 以上 医 师 担 任 （ 急 会 诊 除 外 ） 。 未 能 落 实 相 应 核 心 制 度的 ， 视 其 情 况 发 现 一 条 未执 行 该 项 的 扣 5分 ， 对 核心 制 度 落 实 不 到 位 的 一 处扣 3分 。 805.死 亡 病 例 讨 论 制 度 ： 凡 死 亡 病 例 ， 应于 死 亡 后 一 周 内 进 行 讨 论 ， 由 科 主 任 或副 主 任 及 以 上 职 称 医 师 主 持 。6.临 床 用 血 管 理 制 度 ： 严 格 掌 握 输 血 指征 ， 成 分 输 血 达 到 卫 生 部 要 求 输 血前 患 者 应 签 输 血 治

15、 疗 同 意 书 ， 并 进行 输 血 前 各 项 检 查 ， 如 一 天 申 请 备 血 量超 过 800ml,需 科 主 任 签 字 ， 超 过 1600ml时 要 履 行 报 批 手 续 ， 由 科 主 任 签 名 后 报医 务 部 批 准 。 急 诊 用 血 事 后 应 按 照 以 上要 不 补 办 手 续 。 项 目 质 控 指 标 基 本 要 求 分 值 扣 分原 因 得 分2.1.2落 实 核心 制 度 7.转 院 转 科 制 度 ： 需 转 科 患 者 ， 应有 转 入 转 出 记 录 ； 转 入 科 室 应 按 新入 院 患 者 标 准 进 行 处 置 ； 需 转 至 外院

16、诊 治 的 患 者 ， 在 病 情 允 许 转 头 的前 提 下 ， 经 科 主 任 同 意 并 上 报 医 务部 批 准 ， 由 医 务 部 或 总 值 班 与 转 入医 院 联 系 征 得 对 方 同 意 后 方 可 转 院 。 未 能 落 实 相 应 核 心 制度 的 ， 视 其 情 况 发 现一 条 未 执 行 该 项 的 扣 5分 ， 对 核 心 制 度 落 实不 到 位 的 一 处扣 3分 。8、 分 级 护 理 执 行 落 实 情 况 ， 医 师 按照 患 者 病 情 下 达 合 理 的 护 理 级 别 。 核 心 制 度 病 历 质 量 管 理项 目 质 控 指 标 基 本 要

17、 求 分 值 扣 分原 因 得 分4.1严 格执 行 病 历书 写 规范 ，努 力 提高 病 历 质 量 1.严 格 执 行 病 历 的 时 效 性 。 应 及 时完 成 病 历 书 写 ， 要 求 24小 时 内 完 成入 院 记 录 ， 8小 时 内 完 成 首 次 病 程 记录 ， 6小 时 内 完 成 抢 救 记 录 ， 24小 时内 完 成 手 术 记 录 ， 24小 时 完 成 死 亡记 录 ， 住 院 满 1个 月 需 进 行 阶 段 小 结 ，并 有 住 院 30日 以 上 总 结 分 析 。 查 现 病 历 ， 未 在 规 定时 间 内 完 成 相 应 记 录的 ， 发 现

18、一 次 均 不 得分 。 152.严 格 遵 循 病 历 的 真 实 性 ， 如 实 记录 病 人 的 诊 疗 过 程 及 病 情 变 化 。 严禁 出 现 电 子 病 历 复 制 及 提 前 书 写 病历 等 不 良 事 件 的 发 生 ， 严 禁 伪 造 病历 。 查 现 病 历 ， 一 旦 出 现伪 造 病 历 ， 提 前 书 写病 历 ， 电 子 病 历 复 制的 情 况 均 不 得 分 。 15 项 目 质 控 指 标 基 本 要 求 分 值 扣 分原 因 得 分4.1严 格执 行 病 历书 写 规范 ，努 力 提高 病 历质 量 3.严 格 执 行 卫 生 部 病 历 的 相 关

19、规定 ， 妥 善 保 存 病 历 ， 不 得 泄 密 。 出 现 泄 密 或 相 关 病 历资 料 遗 失 的 情 节 严 重者 不 得 分 。 104.严 格 按 照 病 历 书 写 规 范 要 求进 行 病 历 书 写 。 （ 详 见 病 历 质 量 督查 表 ） 查 归 档 病 历 ， 参 照 病历 评 分 表 进 行 打 分 ，平 均 后 得 出 此 分 值 ，凡 出 现 丙 级 病 历 者 该项 一 票 否 决 。 505.科 室 负 责 对 患 者 进 行 病 情 评 估 管 理 。 患 者 评 估 的 结 果 应 在 住 院 病 历中 有 记 录 ， 用 于 指 导 对 患 者

20、的 诊 疗活 动 。 抽 查 无 患 者 病 情 评 估不 得 分 ， 住 院 病 历 中无 记 录 不 得 分 ， 记 录不 完 善 的 1份 扣 1分 。 10 病 历 质 量 管 理 （ 三 ） 定 期 开 展 质 量 考 核 、 督 查 和 评 价n日 常 考 核 ， 由 职 能 科 室 每 月 进 行 以 此 日 常 考 核 。n院 级 督 查 ， 包 括 月 度 专 项 督 查 、 季 度 综 合 督 查 和 年度 全 面 督 查 ， 由 质 控 中 心 组 织 质 量 评 价 员 实 施 。每 年 3月 、 6月 、 9月 开 展 季 度 督 查 ， 12月 份 开 展 年度 督

21、 查 ， 其 它 月 份 开 展 月 度 督 查 。 n督 查 反 馈 1.质 控 会 议 。 由 质 控 中 心 组 织 召 开 ， 每 月 一 次 。 2.医 院 质 量 控 制 领 导 小 组 会 议 。 在 季 度 综 合 督 查 后 召 开 。 3.通 报 在 医 院 内 网 上 公 布 质 量 督 查 结 果 ， 在 例 会 上 通 报 督 查 中 发 现 的 亮 点 、 存 在 的 缺 陷 和 不 良 事 件 等 。（ 三 ） 定 期 开 展 质 量 考 核 、 督 查 和 评 价 n每 月 科 室 考 评 由 日 常 考 核 和 院 级 督 查 两 部 分 组 成 ，职 能 科 室 和 院 级 督 查 评 价 组 根 据 亳 州 市 人 民 医 院质 量 控 制 标 准 进 行 评 价 打 分 ， 按 照 3:7的 比 例 计算 质 量 成 绩 ， 与 科 室 奖 金 挂 钩 。n计 算 公 式 ： 科 室 质 量 成 绩 =日 常 考 核 成 绩 30% 院级 督 查 成 绩 70%。（ 三 ） 定 期 开 展 质 量 考 核 、 督 查 和 评 价 谢 谢 ！