围术期过敏及处理刘振明

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1、主要内容临床病例过敏反应的定义及流行病学过敏反应的发病机制围术期过敏反应的常见原因围术期过敏反应的诊断围术期过敏反应的处理第1页/共71页病例一男，50岁，67kg，诊断“脊髓压迫症，腰椎管内占位”，拟行腰椎管内占位切除手术。既往体健，否认药物过敏史。给予芬太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，维库溴铵6mg诱导插管，听诊双肺呼吸音清，气道压14mmHg。麻醉诱导后20分钟，手术开始前10分钟给予头孢替安2g，血压于5分钟内由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由90次/分升至115-125次/分，气道压为23mmHg。1 患者出现什么问题？2 此时如何处理？第2页

2、/共71页处理停止输注抗生素立即给予麻黄素20mg，无明显改善随后给予肾上腺素100ug 静注，0.030.08ug/Kg/min 持续泵入血压于10分钟后逐渐上升至105/70mmHg，心率95100次/分手术医师要求停止手术，择期安排。1 此时是否应该停止手术？2 下次手术麻醉注意什么问题？第3页/共71页ICU及二次手术情况患者于ICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管1周后再次择期行全麻手术麻醉处理：术前给予苯海拉明 20mg i.v.,氢化可的松100mg麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200400ug/h术中不使用抗生素

3、手术过程血流动力学平稳，术后安返病房第4页/共71页病例二男，49岁，100 Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”，拟行右髋关节翻修内固定术。既往体健，否认药物过敏史。入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。手术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml。手术开始后1.5小时：地塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2 U，自体血回输350ml RBC。手术开始后2.5小时补充血浆1 IU，15分钟后，血压于5分钟内由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115125次/分，气道压：23mm

4、Hg。第5页/共71页讨论出现什么问题？如何处理？如何避免患者以后出现类似的问题？第6页/共71页处理立即予麻黄素20mg，无明显改善肾上腺素50ug 静注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次)血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95100次/分手术继续进行术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者清醒，安返病房。第7页/共71页概念 过敏反应过敏反应 将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应称为过敏反应 围围术术期期过过敏敏反反应应（Perio

5、perative Perioperative AnaphylaxisAnaphylaxis）是是围围术术期期由由于于肥肥大大细细胞胞和和/或或嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞突突然然向向全全身身释释放放大大量量介介质质导导致致的的可可能能危危及及生生命命的的急急性性全全身身反反应应。其发生机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。其发生机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。第8页/共71页过敏反应的发病机制第9页/共71页尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同，尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同，因此，均纳入严重过敏反应的范畴。因此，均纳入严重过敏反应的范畴。第10页/共71页

6、临床表现临床表现：ABCDEA A 和和 B-B-（Airway and BreathingAirway and Breathing）气道水肿、分泌物增加喉和/或支气管痉挛胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀是本症最多见的表现，也是最主要的死因。第11页/共71页C-CirculationC-Circulation心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致心跳停止少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞 临床表现：ABCDE第12页/共71页临床表现临床表现：ABCDED Disability先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失;恶

7、心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁第13页/共71页临床表现临床表现：ABCDEE-ExposureE-Exposure包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神经性水肿常是过敏性休克最早且最常（80%80%）出现的征兆可能不明显，但也可能非常显著可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出现于眼睑、嘴唇，有时出现在口腔与咽喉大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克。第14页/共71页 麻麻醉醉患患者者发发生生过过敏敏反反应应最最常常见见的的起起始始症症状状为为：脉脉细细、通通气气困困难难、血血氧氧饱饱和和度度下下降

8、降，ETCOETCO2 2下下降降。此此外外，心心动动过过速速、低低血血压压、气气道道阻阻力力增增加加也也是是常常见见表表现现，但但是是容容易易与与药药物物过过量量、其其他他药药物物副作用以及麻醉过浅副作用以及麻醉过浅等等混淆。混淆。无无皮皮肤肤症症状状不不能能排排除除过过敏敏反反应应，部部分分患患者者可可能能仅仅表表现现为为突突发发心心脏脏骤骤停停。当当过过敏敏反反应应仅仅有有单单一一系系统统表表现现，如如支支气气管管痉痉挛挛或或心心动动过过速速并并低低血血压压时，容易误诊。时，容易误诊。第15页/共71页第16页/共71页分级 级级：主主要要为为皮皮肤肤征征，如如红红斑斑、风风疹疹，伴伴或

9、或不不伴伴血血管性水肿。管性水肿。级级：皮皮肤肤征征及及中中等等程程度度的的多多器器官官受受累累，如如低低血血压压伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽、通气困难。伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽、通气困难。级级：严严重重的的危危及及生生命命的的多多器器官官受受累累，如如休休克克、心心动动过过速速或或心心动动过过缓缓、心心律律失失常常、支支气气管管痉痉挛挛。皮皮肤肤征可能仅在动脉血压恢复后出现。征可能仅在动脉血压恢复后出现。级级：心跳骤停、呼吸骤停。：心跳骤停、呼吸骤停。第17页/共71页常见过敏原 欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，NMBANMBA 占占50-

10、70%50-70%，乳胶乳胶12-16.7%12-16.7%，抗生素抗生素15%15%，由此往下，由此往下为染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑为染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs NSAIDs 等等 中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏反应的主要过敏原依次为反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血中成药制剂、抗生素和血制品。制品。第18页/共71页非去极化肌松药（非去极化肌松药

11、（NMBANMBA）可引起变应性和非变应性过敏反应。可引起变应性和非变应性过敏反应。琥琥珀珀胆胆碱碱诱诱发发过过敏敏反反应应的的几几率率最最高高，随随后后为为阿阿曲曲库库铵铵、米米库库氯氯铵铵，潘潘库库溴溴铵铵和和顺顺式式阿阿曲曲库库铵铵最低最低 目目前前研研究究认认为为其其过过敏敏反反应应与与其其中中的的四四价价或或三三价价铵铵根根离离子子有有关关。NMBANMBA特特异异性性IgEIgE的的产产生生可可能能是由于既往接触，也可能是由于交叉致敏。是由于既往接触，也可能是由于交叉致敏。可可直直接接释释放放组组铵铵，释释放放量量与与药药物物剂剂量量、注注射射速速度和病人特质相关。度和病人特质相关

12、。第19页/共71页全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休克并急性冠脉综合征一例第20页/共71页全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死第21页/共71页乳胶过敏 19971997年年8 8月月，美美国国FDAFDA收收到到了了超超过过23002300例例和和乳乳胶胶制制品品有有关关的的过过敏敏事事件件包包括括225225例例过过敏敏反反应应，5353例例心跳骤停和心跳骤停和1717例死亡。例死亡。与与遗遗传传因因素素相相关关，此此外外多多次次手手术术的的脊脊柱柱裂裂的的患患儿儿、多多次次手手术术的的成成年年人人、长长期期留留置置导导尿尿管管的的患患者者、医医务务工工作作者者、对对一一些些植植物物（特特别别是是

13、热热带带水水果果和和植植物物如如猕猕猴猴桃桃、香香蕉蕉、牛牛油油果果、腰腰果果和和垂垂叶叶榕榕）过过敏敏的的患患者者（乳乳胶胶-水水果果综综合合症症）都都是是乳乳胶胶过过敏敏的的高高危危人群。人群。第22页/共71页 在在妇妇产产科科手手术术中中发发生生过过敏敏，要要考考虑虑乳乳胶胶过过敏敏。手手套套的的乳乳胶胶颗颗粒粒在在术术中中脱脱落落，聚聚集集于于子子宫宫，注注射射催催产产素素后后子子宫宫收收缩缩可可能能造造成成大大量量乳乳胶胶颗颗粒粒突然入血，突然入血，引起引起过敏。过敏。第23页/共71页产科手术中乳胶过敏致死一例第24页/共71页全麻诱导时乳胶严重过敏一例第25页/共71页抗生素

14、引引起起过过敏敏的的抗抗生生素素主主要要有有青青霉霉素素、头头孢孢菌菌素素、万万古古 霉素、喹诺酮类。霉素、喹诺酮类。最最新新的的荟荟萃萃分分析析发发现现对对青青霉霉素素和和阿阿莫莫西西林林过过敏敏的的患患 者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增加。者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增加。万古霉素：通常与快速万古霉素：通常与快速 注射有关，表现为红人注射有关，表现为红人 综合征。综合征。第26页/共71页美洛西林/舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用药过敏死亡一例第27页/共71页镇静药 戊硫代巴比妥过敏率较高戊硫代巴比妥过敏率较高 丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于大豆或丙泊酚：由于溶剂中

15、含卵磷脂，不建议用于大豆或鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证实。但有大量临床病例报告。实。但有大量临床病例报告。咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚过敏的报告过敏的报告。第28页/共71页全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一例第29页/共71页阿片类药物 危危及及生生命命的的过过敏敏反反应应极极少少，吗吗啡啡、哌哌替替啶啶和和磷磷酸酸可可待待因因能能够够非非特特异异性性的的激激动动皮皮肤肤肥肥大大细

16、细胞胞，引引起起瘙瘙痒痒、风风疹疹和和轻轻微微血血压压下下降降，但但其其不不引引起起心心肺肺的的肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。吗吗啡啡与与NMBANMBA过过敏敏患患者者的的IgEIgE有有强强烈烈的的交交叉叉反反应应，但但是是由由于于阿阿片片类类麻麻醉醉药药是是单单价价基基团团，不不能能与与肥肥大大细细胞胞上上的的两两个个IgEIgE同同时时结结合合，所所以以不不能能引引起起临临床床症症状状 皮试有助于诊断，皮试有助于诊断，但特异性但特异性IgEIgE抗体抗体检测无意义检测无意义。第30页/共71页全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例第31页/共71页局麻药局麻

17、药：过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中均有报道，但酯类引起过敏过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有关。的可能性更大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有关。第32页/共71页利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例第33页/共71页胶体 明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉。尿素联明胶过敏率大于明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉。尿素联明胶过敏率大于改良液体明胶。改良液体明胶。右旋糖酐的过敏与右旋糖酐的过敏与IgGIgG相关，可通过预先注射右旋糖酐半抗原预防，但仍有相关，可通过预先注射右旋

18、糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发生严重过敏反应。极少数病例发生严重过敏反应。第34页/共71页血制品 交交叉叉配配合合试试验验阴阴性性的的输输血血病病例例中中，约约有有13%13%的的患患者者可可能能发发生生非非溶溶血血性性变变态态反反应应，与与病病人人的的过过敏敏体体质质 有有 关关。严严 重重 过过 敏敏 性性 休休 克克 的的 发发 生生 率率 约约 为为1:20000470001:2000047000单位血制品。单位血制品。有有国国外外研研究究报报道道，在在输输血血不不良良反反应应中中，过过敏敏反反应应占占17%17%，其其中中输输注注RBCRBC的的占占45.1%45.1%，FFP

19、FFP为为24.2%24.2%，血血小小板板为为29.7%29.7%，血血浆浆汇汇集集血血小小板板为为0.7%0.7%，冷冷沉淀为沉淀为0.3%0.3%。第35页/共71页全麻手术中输血引起过敏性休克及冠脉痉挛一例第36页/共71页染料 如亚甲蓝、专利蓝如亚甲蓝、专利蓝 、异舒泛蓝。因为其导致的过敏发生迟（注射后、异舒泛蓝。因为其导致的过敏发生迟（注射后30min30min）、持续时间长临床诊断困难。）、持续时间长临床诊断困难。皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测，但针刺试验假阴性率较高，推荐皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测，但针刺试验假阴性率较高，推荐对阴性患者追加皮内试验。对阴性患者追

20、加皮内试验。第37页/共71页乳腺癌淋巴结活检手术中专利蓝过敏四例第38页/共71页诊断临床表现牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。第39页/共71页 似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不

21、足而给予阿片类药物。血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。第40页/共71页故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘的病人要特别提高警惕。在麻醉医生注射药物后或者手术医生放置乳胶导管、骨水泥、伤口冲洗等过程中发生病人生命体征的改变时均需要考虑是过敏性休克的可能。如果两者间有时间先后的关联，且查体发现有皮

22、肤潮红或者皮疹，听诊发现双肺有干湿性啰音则应当立即按过敏性休克进行处理。第41页/共71页体内生化检查 早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。当机体出现对某种药物过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约20分钟类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟1小时达高峰，并缓慢下降，半衰期90分钟组胺浓度升高提示肥大细胞和或嗜碱性粒细胞激活，而类胰蛋白酶浓度升高则仅提示肥大细胞激活测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应第42页/共71页体外生化检查 通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存在该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应原而无法做皮肤试验者其结果与

23、皮肤试验的符合率为80%目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然乳胶第43页/共71页体外生化检查嗜碱性粒细胞活化试验（CAST）通过流式细胞术(FCM)分析CD63的表达来确定活化嗜碱性粒细胞是诊断速发型超敏反应的一种有效、安全的体外检测方法第44页/共71页高危人群对任何一种麻醉用药过敏的患者。曾在麻醉或手术中，发生难以解释的危及生命的情况者。理论上，任何怀疑有围术期过敏史的患者术前应当完成全面的过敏原检测。第45页/共71页 反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或泌尿生殖系统异常的患儿），长期留置导尿管的患泌尿生殖系统异常的患儿）

24、，长期留置导尿管的患者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等）蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等）都是乳胶过敏的高危人群。都是乳胶过敏的高危人群。与传统观念相反与传统观念相反，遗传性过敏，遗传性过敏症症患者患者、以及对某种以及对某种药物过敏，但该药物用于药物过敏，但该药物用于围术期的围术期的可能性很小的可能性很小的患患者并不者并不属于属于高危人群高危人群第46页/共71页预防 尚无某种术前尚无某种术前用用药可以有效防止围术期过敏药可以有效防止围术期过敏 过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉

25、，过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，如如行全麻，应尽量使用吸入麻醉药。行全麻，应尽量使用吸入麻醉药。当怀疑患者对某种当怀疑患者对某种NMBANMBA过敏时，应当避免使用任过敏时，应当避免使用任何何NMBANMBA。在过敏在过敏发生发生前给予的所有麻醉药品都可疑，应尽量前给予的所有麻醉药品都可疑，应尽量避免重复使用。避免重复使用。乳胶过敏的患者应提供无乳胶环境。乳胶过敏的患者应提供无乳胶环境。第47页/共71页过敏反应处理流程 第48页/共71页过敏反应的处理-即刻处理1 遵循ABC（airway,breathing,circulation）原则2 撤除一切可能的致敏因素（抗生素、胶

26、体、乳胶、氯己定）3 寻求帮助，准确记录时间4 保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧5 低血压时，抬高患者下肢6 静脉使用肾上腺素。初始剂量50g(0.5ml,1:10000溶液)。如果存在严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。可持续静脉输注肾上腺素7 超大容量补液，加压快速输注0.9%生理盐水或乳酸林格氏液（1-4L）第49页/共71页过敏反应的处理-即刻处理8 严重过敏反应中发生心脏骤停，复苏遵循以下原则：超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张晶体液（4-8L）静注大剂量肾上腺素：首剂1mg，如需要3分钟后再次静注1mg，

27、需要时可采用4-10g/min持续输注抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能对复苏后的治疗有益延长CPR时间，直到严重过敏反应完全消退第50页/共71页一线药物-肾上腺素激活嗜碱粒细胞及肥大细胞膜上的腺苷酸环化酶（AC）,促使ATP变为cAMP,细胞内cAMP/cGMP比值升高，生物活性物质释放减少。兴奋血管的1受体,使全身血管收缩，对抗组胺类物质引起的扩张。兴奋心脏1受体,心率增快、传导加速，收缩加强,输出增多,由于1受体同时兴奋,故血压升高,全身组织器官缺血缺氧得以改善。兴奋支气管2受体,支气管扩张,解除了组胺类物质

28、引起的支气管痉挛。兴奋胃肠道受体,使胃肠平滑肌松弛,组织胺类物质引起的消化道痉挛得以缓解。肾上腺素既对症、又对因，因此是治疗过敏性休克的首选药物第51页/共71页肾上腺素在过敏发生时，肾上腺素的使用没有绝对禁忌。一旦可疑，尽早给药根据患者的反应，滴定注射围术期过敏预后不良常常与未使用肾上腺素、使用过迟、剂量不够或者过量相关第52页/共71页肾上腺素根据患者过敏反应的分级使用肾上腺素，直到达到预期目标。级：不需使用级：10-20g滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次级：100-200g滴定注射，如有需要1-2分钟重复一次级：心肺复苏，大剂量肾上腺素，1mg每两分钟，如有需要，重复给药或加大剂量。

29、肾上腺素1mg稀释成100ml静脉每次不超过10ml三次后改静脉维持第53页/共71页肾上腺素儿童：到级15g/kg，级10g/kg滴定注射大剂量给药时可直接静脉注射当需要持续给药时，以0.05-0.1g/kg/min为起始剂量泵入。肾上腺素肌内或皮下注射：1mg/ml浓度，成人0.2-0.5mg，儿童0.01mg/kg，最大剂量不超过0.3mg。注射的理想部位为大腿外侧，必要时5-10 min重复一次。第54页/共71页肾上腺素抵抗患者的治疗肾上腺素抵抗患者的治疗患者曾经使用患者曾经使用受体阻滞剂受体阻滞剂是过敏时无心动是过敏时无心动过速或使用肾上腺素后仍持续低血压的重要过速或使用肾上腺素后

30、仍持续低血压的重要原因。原因。当发生肾上腺素抵抗时，可采用其他血管活当发生肾上腺素抵抗时，可采用其他血管活性药物如去甲肾上腺素、间羟胺等性药物如去甲肾上腺素、间羟胺等胰高血糖素：胰高血糖素：起始剂量起始剂量15 mg,15 mg,此后此后12.5 12.5 mg/h mg/h 静注静注第55页/共71页肾上腺素抵抗患者的治疗肾上腺素抵抗患者的治疗 血管加压素：血管加压素：2-10IU2-10IU静注直到有反应。静注直到有反应。过敏早期单独使用血管加压过敏早期单独使用血管加压素或者使用剂量过大对患者有害。素或者使用剂量过大对患者有害。血管加压素类似物血管加压素类似物 亚甲蓝：亚甲蓝：能能阻断一氧

31、化氮介导的血管平滑肌扩张阻断一氧化氮介导的血管平滑肌扩张。有文献报道，当有文献报道，当患者对儿茶酚胺类以及血管加压素抵抗时使用亚甲蓝治疗有效。患者对儿茶酚胺类以及血管加压素抵抗时使用亚甲蓝治疗有效。第56页/共71页糖皮质激素和抗组胺药为二线用药过敏发生后24小时仍有可能复发，因此需加强监测。第57页/共71页糖皮质激素糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及调节免疫等作用增加肥大细胞的稳定性、抑制炎症细胞向血管外移行、阻止炎症介质发生反应、减轻组织充血和水肿提高血管对儿茶酚胺类药物的敏感性以及增强气道对2受体激动剂的敏感性 激素的作用主要是减轻水肿。而组织水肿只是严重过敏反应中的部分变化。因此，激素在严

32、重过敏反应中起不到关键作用和预防作用。第58页/共71页激素在急性过敏反应中的作用主要是减轻水肿。其原理是通过与糖皮质激素受体的结合，影响参与炎症反应的一些基因转录及相关介质的产生，从而产生抗炎效应。炎症介质的产生和由此产生的组织水肿只是严重过敏反应中的部分变化。因此，激素在严重过敏反应中起不到关键的作用。这也是为什么一些病人即使给与了激素，仍然可能发生严重的过敏反应 地塞米松静脉注射起效时间是2020分钟左右，故不推荐用于急救时用。如紧急时需要用，最好还是氢化可的松 。第59页/共71页过敏反应的处理-后续处理1 静注10mg氯苯吡胺（氯苯吡胺品是最强的抗组胺药之一，镇静作用较异丙嗪弱，也有

33、一定的抗胆碱作用。它与苯海拉明相似，但中枢抑制作用较轻）。2 静注200mg氢化可的松3 如使用肾上腺素，血压仍没有恢复，可根据经验，选择其它血管升压药，如间羟胺、血管加压素4 如发生持续性支气管痉挛，静脉输注舒喘灵，条件允许时通过麻醉机吸入支气管扩张剂。如果支气管痉挛仍没有缓解，可考虑给予氨茶碱或硫酸镁5 将病人转至重症监护室（ICU）第60页/共71页皮肤试验皮肤试验是诊断由IgE介导的皮肤肥大细胞对可疑变应原的筛查标准。严重过敏反应后肥大细胞耗尽，可能出现假阴性结果，因此应于出现严重过敏反应后4-6周内进行皮肤试验。试验前数天停用抗组胺药物，但不需停用类固醇类药物。皮肤试验分别使用生理盐

34、水和9%磷酸可待因提纯物与10ng/ml组胺混合液进行阴性对照和阳性对照。值得注意的是，没必要对所有手术者常规进行术前皮肤试验筛查，因为皮肤试验阳性与围术期严重过敏反应的发生率之间的关系尚不明确。第61页/共71页皮肤试验皮肤点刺试验（SPT）：在前臂皮肤注射等量变应原，15-20分钟后，若出现直径大于阴性对照风团，且达到阳性对照试验风团直径一半以上，则为阳性。皮内试验（Intradermal tests，IDT）：一般在SPT试验阴性后采用，通过向患者背部或前臂注射0.02-0.03ml稀释至1:10000的药液，注射皮丘直径约为3mm，15-20分钟如注射部位周围出现红斑丘疹且伴有红晕，直

35、径至少为注射直径2倍，则为阳性。敏感性较好，但特异性差，有可能引起全身反应。第62页/共71页皮肤试验对乳胶、鱼精蛋白、-内酰胺类药物、肌松剂、镇静催眠药物及氯已定的过敏判断应用价值较高一般不用于阿片类药物（假阳性率高），但对合成的阿片类药物（芬太尼、瑞芬太尼）有一定的提示作用对NSAIDS、造影剂的过敏反应判断无益，因其严重过敏反应的机制不是由IgE介导第63页/共71页第64页/共71页液体治疗晶体液：10-25ml/kg，20min内输完，如有需要可增加用量。当晶体液输注超过30ml/kg时，改用胶体液。胶体液：10ml/kg，20min内输完，如有需要可增加用量。第65页/共71页重视

36、过敏门诊的会诊意见重视过敏门诊的会诊意见避免再次使用与过敏反应有关的可疑药物，可使用吸入麻醉药避免再次使用与过敏反应有关的可疑药物，可使用吸入麻醉药如果如果NMBAsNMBAs与过敏反应有关，其它与过敏反应有关，其它NMBAsNMBAs也应尽可能避免也应尽可能避免 尽可能使用局麻药或区域麻醉尽可能使用局麻药或区域麻醉 尽可能避免使用能释放组胺的药物，如吗啡等尽可能避免使用能释放组胺的药物，如吗啡等 尽可能使用少的药物，单独缓慢注射药物尽可能使用少的药物，单独缓慢注射药物 无足够证据显示事先给与激素或抗组胺药物能降低过敏反应的严重性无足够证据显示事先给与激素或抗组胺药物能降低过敏反应的严重性 做

37、好处理过敏反应的应急准备做好处理过敏反应的应急准备有过可疑麻醉相关过敏反应病人的麻醉处理要点第66页/共71页有过可疑麻醉相关过敏反应病人的麻醉处理要点尽早发现、及时处理围手术期发生严重过敏反应，可避免围术期严重过敏反应导致的死亡麻醉中严重过敏反应的判断常延迟，因为关键体征如低血压、支气管痉挛常有其它原因谨慎准确的采集病史非常重要第67页/共71页有过可疑麻醉相关过敏反应病人的麻醉处理要点严重过敏反应的即可处理应遵循ABC原则，肾上腺素是最有效的药物，应尽早使用如果怀疑患者术中发生严重过敏反应，术后应进一步进行变态原试验，以明确即刻超敏反应机制，以避免再次暴露于同一变应原血浆肥大细胞类胰蛋白酶浓度可帮助诊断严重过敏反应，但应保证正确采集血液样本第68页/共71页第69页/共71页第70页/共71页感谢您的观看！第71页/共71页