病历书写中常见问题课件

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1、新旧规定的对比及新旧规定的对比及 病历书写中的常见问题病历书写中的常见问题1n江苏省卫生厅江苏省卫生厅“病历书写规范病历书写规范”第四版第四版20032003年及补充规定年及补充规定n江苏省卫生厅江苏省卫生厅20062006年度年度“门诊病历质量门诊病历质量检查记录表检查记录表”n江苏省卫生厅江苏省卫生厅20092009年度年度“住院病历质量住院病历质量检查记录表检查记录表”n20102010年卫生部病历书写基本规范（年卫生部病历书写基本规范（2 2月月5 5日）日）2023年6月20日22概念概念n病历：从病历资料的建立之时起，到整理病历：从病历资料的建立之时起，到整理归档之前归档之前病历。

2、病历。n病案：病历转交到病案室，并经病案管理病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档人员整理后归档病案。病案。3病历是？n是患者疾病病情的客观反映n是患方支付医疗费用的重要依据n是医务人员对患者实施诊疗的全过程的专业性记录和执行医疗行为的依据和记录n是据以证明医疗行为正确合法的根据n是法律赋予了原始证据的作用n是4病历的作用医学科学研究的基本材料；直接反映医疗质量、学术水平及管理水平；商业保险理赔的根据；医保付费凭据；医疗鉴定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。5病历的意义病历的意义n培养临床医师临床思维能力的基本方法。n提高临床医师业务水平的重要途径。n考核临床医师实际工作能

3、力的客观标准之一。n 一份病历如何是好的或不好：n 是否规范？有无内涵？6临床医学家张孝骞n写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。n这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。7新病历书写基本规范新在何处？新病历书写基本规范新在何处？n对病历的书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整”的基础上增加了“规范”的表述。n增加了时间、日期书写规范，新版第9条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。n新版对门（急）诊病历记录的内容进行了丰富，明确了急诊留观记录要重点记

4、录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录的要求执行。8新病历书写基本规范新在何处？新病历书写基本规范新在何处？n对住院病历书写内容和要求更加详细严格规范，对第三章第18条入院记录中的现病史、个人史、婚育史、月经史、家属史，第22条病程记录中的首次病程记录，会诊记录的书写都作了具体要求。n增加了病程记录规范四项内容：有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。n增加了病情告知三项内容：麻醉同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书。n上述新增加的规范事实上在实际工作中早

5、已实施，只不过新版对其进行了统一规范而已。9新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视n删除了“住院志”的表述。取而代之的是“入院记录”。n手术主刀医师术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字。n 新版第22条（11）规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”。意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触。这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台所规定的。n 10 新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。11新版对旧版条款局部的表述

6、变化有多处，有几处应该引起重视n知情同意书 患者不仅要签字还要签意见。n新版第23条：手术同意书内容包括患者签署意见并签名。并增加了第24条：麻醉同意书，第25条：输血治疗知情同意书。均需患者签署意见并签名。新版第26条规定：特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，有患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。n通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。12新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有新版对旧版条款局部的表述变化有多处，有几处应该引起重视几处应该引起重

7、视n对于网上热议的对于网上热议的“卫生部：紧急手术时可由医院卫生部：紧急手术时可由医院代患者签知情同意书代患者签知情同意书”，新版规定：，新版规定：“为抢救患为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况者，在法定代理人或授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。”这一规定其实在这一规定其实在20022002年的旧版就有。年的旧版就有。n患者因病无法签字时，患者因病无法签字时，“由其关系人签字由其关系人签字”改为改为“由其授权人签字。由其授权人签字。”13目前病历书写的现状目前病历书写的现状n住院病历的书写绝大多数是各位和低

8、年制的住院住院病历的书写绝大多数是各位和低年制的住院医师、实习生。医师、实习生。n本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病历上签字。内涵的好坏不管。历上签字。内涵的好坏不管。n最近医学专业网最近医学专业网“丁香园丁香园”对对8000名住院医师做名住院医师做了调查，有了调查，有50%以上每天用于写病历的时间达以上每天用于写病历的时间达4小小时。时。n“医生不该被书写病历缠住手脚医生不该被书写病历缠住手脚”14实际与要求之间的差距n在医院里相对年资、水平、技能比较低的医务人员在第一线书写大量的病历；n无法真实全面反映该医院最好的医疗水平和质量n而一旦发生

9、问题后，却要用行业中的最高标准来衡量其质量，其中的差距不言而喻。15急诊留观病历 第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。院病历抢救记录书写内容及要求执行。17省厅第四版补充规定省厅第四版补充规定 对对急急诊

10、诊观观察察室室病病人人的的病病历历书书写写有有何何要求要求?答答：按按“入入院院记记录录”要要求求书书写写。重重点点记记录录主主诉诉、现现病病史史及及与与疾疾病病相相关关的的既既往往史史、个个人人史史、家家族族史史；体体格格检检查查重重点点记记录录生生命命体体征征、阳阳性性体体征征及及与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的阴阴性性资资料料；重重要要实实验验室室及器械检查及器械检查18 留观病人的病历书写以及急诊室留观病人的病历书写以及急诊室抢救病人的抢救书写请按照原来抢救病人的抢救书写请按照原来省厅规定的内容书写。省厅规定的内容书写。省厅规定：急诊抢救应有完整、省厅规定：急诊抢救应有完整、专用的抢救

11、登记本，内容包括专用的抢救登记本，内容包括1515个个方面。方面。现在，可能在急诊室内抢救病人现在，可能在急诊室内抢救病人的抢救记录不够完善，有的医院的抢救记录不够完善，有的医院只有护理的登记本。只有护理的登记本。19规范n使用医学术语：应使用中文和医学术语。使用医学术语：应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。状、体征、疾病名称等可以使用外文。20医学术语不规范医学术语不规范n病历是正式的医疗文书，有专职医师填写，其内病历是正式的医疗文书，有专职医师填写，其内涵的学术氛围较浓，用词造句都比较讲究。涵的学术氛围

12、较浓，用词造句都比较讲究。n常见的：常见的：n1、百姓语言脖子、肚子、心口、等，这些词最好、百姓语言脖子、肚子、心口、等，这些词最好不上病历，而用颈部、腹部、剑下代替。不上病历，而用颈部、腹部、剑下代替。n2、术语使用的位置错误体检的专用词用的不是地、术语使用的位置错误体检的专用词用的不是地方，方，“失语失语”“瘫痪瘫痪”“甲状腺肿大甲状腺肿大”等在主诉等在主诉和现病史中出现。和现病史中出现。21医学术语不规范医学术语不规范n n案例：案例：n n主诉：反复主诉：反复“龈血龈血”伴头昏一月伴头昏一月n n “龈血龈血”何意？这种省略，词难达意，如何意？这种省略，词难达意，如果通用，那末脑出血可

13、称脑血，心包出血果通用，那末脑出血可称脑血，心包出血可称包血，以此类推如肝血、脾血、眼血可称包血，以此类推如肝血、脾血、眼血等，均令人费解。等，均令人费解。n n 不该省略者则不应省！不该省略者则不应省！22规范：操作记录不规范规范：操作记录不规范n抢救记录中记：抢救记录中记：“除颤除颤3 3次次”。没有记录。没有记录每次除颤用电击是多少焦耳？每次除颤用电击是多少焦耳？n胸腔穿刺部位记录不确切：写胸腔穿刺部位记录不确切：写“沿左第沿左第七肋间隙下缘腋中线七肋间隙下缘腋中线”。易引起血管神。易引起血管神经损伤。经损伤。n写写“抽取胸水抽取胸水500500毫升毫升”，未记录胸水颜，未记录胸水颜色。

14、色。n持续低流量吸氧未注明每分钟几升？持续低流量吸氧未注明每分钟几升？23抢救用药记录不规范抢救用药记录不规范n抢救时用药写：“可拉明 5支”，“洛贝林 3支”，没有写明每支药物的剂量是多少？用药的途径。24用药不规范用药不规范n胃镜检查后提示：胃镜检查后提示：“幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌 2+”2+”，使用头，使用头孢尼西，并且是静脉用药。孢尼西，并且是静脉用药。n7676岁、岁、8787岁患者抗感染使用岁患者抗感染使用“氨基糖甙氨基糖甙”类药物。类药物。违反抗生素使用原则，老年人不能使用氨基糖甙违反抗生素使用原则，老年人不能使用氨基糖甙类药物。类药物。25患者的年龄随意性患者的年龄随意性n首

15、页首页1717岁，出院录岁，出院录1919岁，岁，n分子检测报告单分子检测报告单1818岁、岁、1919岁、岁、2020岁，岁，n放射科报告单放射科报告单2828岁，报告单岁，报告单2828岁，报告单岁，报告单2828岁，岁，n染色体报告单染色体报告单2020岁，流式细胞术免疫表型报告岁，流式细胞术免疫表型报告单单2020岁，岁，n生化报告单最低为生化报告单最低为1616岁，岁，1 1次为次为2727岁，岁，1414次为次为2828岁；岁；n血常规分析报告单血常规分析报告单3636次，次，100%100%为为2828岁；岁；n更有甚者更有甚者9 9次输血次输血1 1次为次为2727岁，岁，8

16、8次为次为2828岁。岁。26点点 评：评：n n患者住院仅患者住院仅3636天，天，3636天内年龄减了天内年龄减了1 1岁，增岁，增加了加了1818岁岁 ，真是光阴如箭，日月如梭。，真是光阴如箭，日月如梭。n n 病史资料中年龄都不准，病人和家属也许病史资料中年龄都不准，病人和家属也许会这样想：会这样想：“教我如何相信他教我如何相信他”！27n患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。28n 患者入院不足患者入院不足24小时死亡的，可以书写小

17、时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。医师签名等。29质量质量n主述与第一诊断：要求主诉能够导致第一主述与第一诊断：要求主诉能够导致第一诊断。诊断。n如：主诉如：主诉“乏力半月乏力半月”。诊断。诊断“再生障碍再生障碍性贫血性贫血”。（既往史中有再障。（既往史中有再障3030余年）余年）n 主诉主诉“咯血一周咯血一周

18、”。诊断。诊断“肺结核合肺结核合并咯血并咯血”。（结核的依据在哪？）。（结核的依据在哪？）30n主述：神志不清胡言乱语半年，加重半月。n第一诊断“肺部感染”。n症状是描述的神经系统，诊断是肺。n 能导致第一诊断吗？31主诉与现病史n主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道是哪一系统、大概是什么性质的疾病。是哪一系统、大概是什么性质的疾病。n现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、加重或缓解方式，发展变化，时间、部位、性质、加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。伴随症状，鉴别诊

19、断等。n入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等，都是为最后的初步诊断服务的，尤体格检查等，都是为最后的初步诊断服务的，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保持高度一其是主诉、现病史一定要和第一诊断保持高度一致。致。32n例：“头晕，心慌二周”，诊断为“冠心病”，这就没有扣题，头晕是神经系统症状，在这里可以不要，如患者确有头晕，可以到现病史中描写。n又例：“头晕4天，晕厥1小时”，而诊断为“高血压期”。我们说高血压期是渐进的积累过程，4天的病史是达不到期，应该写成“反复头晕年，再发4天，晕厥1小时”。33遗漏体征n诊断贫血而不写有无贫血貌

20、，诊断贫血而不写有无贫血貌，n心瓣膜病不写有无二尖瓣面容，心瓣膜病不写有无二尖瓣面容，n肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性，n消化道出血不记录肠鸣音的具体数。消化道出血不记录肠鸣音的具体数。n检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，因此遗漏的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，因此遗漏体征问题很容易查处。体征问题很容易查处。34关于修正诊断n江苏省卫生厅规定：上级医师对入院诊断江苏省卫生厅规定：上级医师对入院诊断有更改，可在入院记录的最后一页的左侧有更改，可在入院记录的

21、最后一页的左侧写上写上“修正诊断修正诊断”，并签名和注明日期。，并签名和注明日期。n卫生部的卫生部的“病历书写基本规范病历书写基本规范”的解释中的解释中提到提到“对诊断不明或诊断不全对诊断不明或诊断不全”，在病程，在病程记录中记录记录中记录“修正诊断或补充诊断修正诊断或补充诊断”，入，入院记录上不再要求有院记录上不再要求有“修正诊断修正诊断”35n目前如何做？目前如何做？n如果有需要如果有需要“修正诊断修正诊断”，既在病程记录，既在病程记录中记录中记录“修正诊断修正诊断”的理由，同时也在入的理由，同时也在入院记录的相应部位写明院记录的相应部位写明“修正诊断修正诊断”，并，并且医师签名，日期。且

22、医师签名，日期。36首次病程记录n要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。录的内容。n 抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师的临床思维，不要写不属于诊疗计划以外的内容。的临床思维，不要写不属于诊疗计划以外的内容。（请示上级医师）（请示上级医师）n 对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需要写要写“无需鉴别无需鉴别”n 为明确诊断还应该进行的检查项目及理由。为明确诊断还应该进行

23、的检查项目及理由。n 初步处理（护理级别、使用药物）；准备进初步处理（护理级别、使用药物）；准备进一步采取的措施。一步采取的措施。37 n目前的现状：基本上全盘拷贝入院病历目前的现状：基本上全盘拷贝入院病历中的现病史。中的现病史。n病程记录缺乏内涵。病程记录缺乏内涵。38三级医师查房记录三级医师查房记录n主治医师首次查房主治医师首次查房n 是指患者入院后是指患者入院后4848小时内，如果患者病情危重者应该更小时内，如果患者病情危重者应该更早。早。n内容：内容：n 对病史和体征作必要的补充及更正。对病史和体征作必要的补充及更正。n 要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。要有明确的诊断表述，

24、诊断不清者应有症状诊断。n 诊断依据与诊断之间要有联系。诊断依据与诊断之间要有联系。n 分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。n 诊疗计划：应当具体，有针对性。诊疗计划：应当具体，有针对性。n 复杂病历要归纳病例特点。复杂病历要归纳病例特点。39主任医师查房主任医师查房n对诊断不清，治疗效果不好的疑难危重病例或有对诊断不清，治疗效果不好的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有副主任以上或科主任查房教学价值的病例，应有副主任以上或科主任查房记录。记录。n一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，

25、并说明住院时间长的原由录，并说明住院时间长的原由。n主任查房的内容不能与主治医师才雷同，必须有主任查房的内容不能与主治医师才雷同，必须有针对性。针对性。40三级查房流于形式，不能反映医疗水平三级查房流于形式，不能反映医疗水平三级查房不到位三级查房不到位 三级查房记录内容空洞，似记流水账，无实质三级查房记录内容空洞，似记流水账，无实质性内容及具体查房内容。如经常出现性内容及具体查房内容。如经常出现“主任查房主任查房”、“主治查房主治查房”，甚至记，甚至记“同意目前诊断、治同意目前诊断、治疗，继观疗，继观”等。等。未能如实地将上级医师查房的临床思维记录在未能如实地将上级医师查房的临床思维记录在案。

26、如对诊断依据缺少全面、系统的分析，对治案。如对诊断依据缺少全面、系统的分析，对治疗方案的分析也不全面，例如对特殊药物的适应疗方案的分析也不全面，例如对特殊药物的适应症、禁忌症、用药疗程，药物的不良反应及注意症、禁忌症、用药疗程，药物的不良反应及注意事项均无全面阐述。事项均无全面阐述。41 病情变化时记录不及时或记录内容不全面，甚至没有记录。有的仅记处理方案但对病情走向如何无记载。重要的检查结果以及异常结果无分析无处理，无追查。42案例案例记录不及时记录不及时n一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医师一夜没有记病程记录，次日另一名值班医班医师一夜

27、没有记病程记录，次日另一名值班医师仍没有记录，直到患者出现休克、多脏器功能师仍没有记录，直到患者出现休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。衰竭，最后抢救无效死亡。n医疗签定时，从病历上根本看不出休克是何时发医疗签定时，从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样演变的。生的，病情是怎样演变的。43疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录n凡入院一周至10天不能确诊、病情危重及治疗效果不佳者，均需由此讨论记录。n主持人为科主任或副主任医师以上。n可本科室或邀请其他科室或外院人员参加。n在“疑难病例讨论记录本”上记录各位医师的发言内容，由经治医师整理后抄录在病程记录中或另页书写。（病程记录一定要反映！

28、）44抢救记录抢救记录n是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。录。n内容包括：内容包括：n记录时间（可于记录时间（可于6 6小时内补记，精确到分钟）。小时内补记，精确到分钟）。n主持及参加抢救人员的姓名和职称。主持及参加抢救人员的姓名和职称。n病情变化开始时间及情况。病情变化开始时间及情况。n抢救时间（精确到分钟）、措施、效果。抢救时间（精确到分钟）、措施、效果。n参与抢救的上级医师审核签名经治医师签名。参与抢救的上级医师审核签名经治医师签名。45抢救病人的两种结果抢救病人的两种结果n抢救成功抢救成功n 必须是病情缓解稳定必须是病情缓解稳定24

29、24小时算作抢救成小时算作抢救成功功1 1次。次。n 危急重患者的连续性抢救，使其病情得危急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，计抢救成功到缓解，计抢救成功1 1次。次。n抢救不成功：死亡抢救不成功：死亡n 必须有抢救记录及死亡记录必须有抢救记录及死亡记录46 抢救记录抢救记录 能动态反映抢救过程（如病人生命体能动态反映抢救过程（如病人生命体征变化、重要检验结果分析、抢救治疗存在的问征变化、重要检验结果分析、抢救治疗存在的问题及应对措施、与家属交待病情等）题及应对措施、与家属交待病情等）47术前讨论记录术前讨论记录n病情较重或手术难度较大时进行。病情较重或手术难度较大时进行。n上级医师主持，

30、术前完成，另页书写上级医师主持，术前完成，另页书写n内容包括：内容包括：n 讨论日期时间，记录时间讨论日期时间，记录时间n 主持人及参加人员姓名、职称。主持人及参加人员姓名、职称。n 讨论意见（术前准备情况、手术指证、手术讨论意见（术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现的意外及防范措施）。方案、可能出现的意外及防范措施）。n 主持人及记录医师签名。主持人及记录医师签名。48n一位老年男性、甲状腺癌手术。术前科内讨论，一位老年男性、甲状腺癌手术。术前科内讨论，每位参加者发言后，主持人对手术中可能发生的每位参加者发言后，主持人对手术中可能发生的情况一一作了分析：情况一一作了分析：手术对喉返神经

31、的损伤，手术对喉返神经的损伤，一旦出现如何应对，术中如何避免。一旦出现如何应对，术中如何避免。对气管的对气管的压迫，怎样对付？压迫，怎样对付？术中出血术中出血等等n 这样一份讨论，看似无足轻重，但是当术中出这样一份讨论，看似无足轻重，但是当术中出现意外或并发症，在应对时既是有所心里准备。现意外或并发症，在应对时既是有所心里准备。当医疗上有纠纷时，作为书证可以应对一些局面。当医疗上有纠纷时，作为书证可以应对一些局面。49n 一位81岁病人，术前血钾2.6，术前讨论中住院医师汇报时讲了这个数据，但是在全部讨论中，居然没有一位医生提到这个问题。n 试问此病人手术中如何过麻醉关？参加讨论的上级医师对一

32、些“危急值”一点反应都没有！n 可以认定这是一次虚假的讨论。50n 一位高龄骨科病人，3月30日科室内术前讨论，认为可以手术。3月31日做心超，报告诊断：“左心室肌向心性肥厚、舒张功能减退；双心房扩大；二、三尖瓣相对性关闭不全；主动脉瓣老年性退化伴轻度关闭不全；肺动脉轻中度高压；肺动脉瓣少量逆流。”4月1日麻醉科小结中提到这个检查结果。4月1日下午手术。术后第三天，病人因心脏问题而转入心内科，术后第五天死亡。n 手术的评估是对患者进行术前的整体评估，目的是保证手术安全，患者安全。此病人术前检查没有结束即组织讨论，请问用什么作评估的资料？51需注意的几个方面需注意的几个方面n对于靠人工辅助器械维

33、持生命的病人，如呼吸机，病人亲属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械，如停用呼吸肌、拔出气管插管等，医务人员应当拒绝！52n对病情危重，亲属不同意对病人实施抢救性治疗措施时，医务人员应向病人亲属告知可能出现的不良后果，并将告知的情况详细记录，包括拟实施的治疗方案，不接受此方案后可能出现的后果。不能笼统的”可能发生的不良后果均以向病人亲属说明”53n当病人神志不清时，“病情知情同意书”、“授权委托书”中“患者”一栏可以有其他人写明“病人神志不清”，而不需要按手印。以维护病历的真实性。54n当病人病情发生变化，或病情危急时，不管是否是上班时间，低年制医师必须向上级医师汇报，上级医师接到信

34、息后应在第一时间到场，不能使用电话遥控，更不能在病程记录上反映这样的字眼。#55案例：n冠心、心功能不全死亡病例，住院医师值班在抢救记录中写“出现呼吸急促38次/分、血压77/40，病危。n电询*主任医师表示“血容量不足，加快补液速度”。n而不是科主任到场主持抢救。56n科内病人病情危急时，高年制医师在组织抢救的同时，应及时请科间会诊或院内会诊，并将会诊的意见详细记录在抢救记录中。n（北京大学事件）57学术论文不能作为临床用药原则 n案例：n 患者李某，54岁，因全身浮肿、腹部胀痛到V医院治疗，入院诊断为：双肾结石，右侧肾积水，肥厚性心肌病。入院期间，医院给予患者阿司匹林等药物治疗。治疗半个月

35、后，患者病情突然加重，神经内科会诊后，给予东菱克栓酶等药物治疗，次日凌晨患者突发心脏骤停，抢救无效死亡。58n法院判决法院判决nV V医院违反了东菱克栓酶的临床用药原则。患医院违反了东菱克栓酶的临床用药原则。患者死于脑出血、脑疝可能性大，不排除者死于脑出血、脑疝可能性大，不排除V V医院的医医院的医疗过失行为与患者死亡之间的因果关系。疗过失行为与患者死亡之间的因果关系。n被告医院所提供的科研文献不能推翻经国家被告医院所提供的科研文献不能推翻经国家药品监管部门批准的药物说明书及依据该说明书药品监管部门批准的药物说明书及依据该说明书得出的鉴定结论。得出的鉴定结论。V V医院赔偿患者家属各项费用共医

36、院赔偿患者家属各项费用共计计2424万余元。万余元。59n鉴定意见认为：V医院在大剂量使用阿司匹林的同时使用东陵克栓酶，违反该药的临床用药原则。V医院认为东菱克栓酶的药物说明书中虽明确写明不能与阿司匹林同时使用，但在临床实践中确系两种药物同时使用并取得疗效的情况，向法庭提供如下医疗文献：巴曲酶（即东菱克酸酶）、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性脑梗塞40例，专家网络会议简报等。60出院医嘱不能忽略n“出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写可出院医嘱不重要，门诊随诊、定期检查等可写可不写不写”患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是患者出院时的出院医嘱也是治疗的一部分，是告知义务的延伸。若忽视出院医

37、嘱，加上患者对医告知义务的延伸。若忽视出院医嘱，加上患者对医疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠纷发疗信息掌握的有限性，则极易导致不必要的纠纷发生。生。n 如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知如四肢骨折的病人做了内固定后出院，未告知什么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体内什么时候回院取出内固定而导致内固定断裂于体内或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使医院在纠纷中或继发的硬力遮挡性骨折等，都会使医院在纠纷中处于不利地位。处于不利地位。61出院医嘱书写不详细n有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但有的骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院后过早下地活动，导致下肢短缩，成角畸形出院后

38、过早下地活动，导致下肢短缩，成角畸形或钢板断裂，关节僵直。或钢板断裂，关节僵直。n医疗鉴定时发现，出院医嘱书写过于简单，只写医疗鉴定时发现，出院医嘱书写过于简单，只写“随诊随诊”。术后如何进行患肢功能康复训练，如。术后如何进行患肢功能康复训练，如多长时间行走或持重，多长时间拍片复查，均无多长时间行走或持重，多长时间拍片复查，均无交代。交代。62告知不周n案例：n 某医院一名手外伤患者做了植皮手术，手术成功。但取皮部位的足部出现了肌腱与皮肤黏连，踝关节活动受限。这时单位提出异议：手外伤属工伤，可以出钱治疗，但足部损伤单位不能出钱。患者也提出如果当时告知取皮以后会出现这种结果，就不会同意手术。n

39、医生在手术前患者交代了手术可能出现的各种问题，但是忽略了取皮部位的告知，因而引发争议。n 这个案例如何知道告知不到位？从病历中的术前谈话，知情同意书。63日本n 患者做心脏手术。日本医生会从心脏解剖讲起，解释疾病的起因，现在最新的治疗手段，可能会出现的治疗风险，最后签署同意书。经过这样的铺垫，医生不但维护了患者的知情权，治疗同意权，还很好地规避了医患交流中的“雷区”。64允许不履行书面知情同意手续的有创检允许不履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目查、治疗项目n常规肌肉注射常规肌肉注射n周围浅静脉穿刺周围浅静脉穿刺n腹腔穿刺腹腔穿刺n阴道镜检查阴道镜检查n肌电图肌电图n尿动力学检查（插尿管）

40、尿动力学检查（插尿管）n外周浅静脉切开外周浅静脉切开n直接、间接喉镜检查直接、间接喉镜检查n表浅点状痣激光治疗表浅点状痣激光治疗65必须履行书面知情同意手续的必须履行书面知情同意手续的有创检查、治疗项目有创检查、治疗项目n手术手术n注射注射:穴位、硬化剂、球旁、穴位、硬化剂、球旁、鞘内、瘤体鞘内、瘤体n各种内镜检查、治疗：腹各种内镜检查、治疗：腹腔、胸腔、胃、肠、纤维腔、胸腔、胃、肠、纤维支气管镜等。支气管镜等。n活检：活检：n穿刺：胸腔、心包、骨髓、穿刺：胸腔、心包、骨髓、腰椎、肝脏、关节腔等。腰椎、肝脏、关节腔等。n超声、普通超声、普通X线引导下介线引导下介入治疗。入治疗。66有创诊疗操作记录要求n 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。n 应当 在操作完成后即刻书写。n 内容 包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。67n各位同仁：n 在当前法律法制不断完善的环境下，在人们维权意识逐步加强中，认真书写好每一份病历，是对自已的保护，是对科室的负责！n 68谢谢各位！69