第七课：肩关节镜下肩袖修补术

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1、第七课：肩关节镜下肩袖修补术肩关节镜下肩袖修补术杭州骨科在线 2010-04-06 12:30:50 作者:季 成 来源: 文字大小:大中小 肩袖又叫旋转袖(rotator cuff),是包绕在肱骨 头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛 下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和 小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋 外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨 头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关 节活动起着极其重要的作用。肩袖损伤，是引起 肩关节疼痛的主要原因之一。研究资料表明，在 40岁以上人群中，约有40%存在肩袖损伤，而 60岁以上人群中，几乎100%存在肩袖损伤。1肩

2、袖损伤的病因：肩袖损伤最主要的最主要原因是由肩峰撞击引 起，其次是分别是肩袖的退变、钙化、外伤及其 他原因。2肩袖损伤的主要症状：早期主要表现为疼痛和力弱，特别是上臂外旋、 内旋、外展位外旋，前屈位内旋的肌力下降，其 肌力下降程度与肩袖损伤程度成正比。肩袖损伤 后由于患肢因疼痛减少活动，肩关节周围组织因炎症粘连继而产生冻结肩。3.为什么要手术修复肩袖：生物力学的研究表明，完整的肩袖是保证肩关节 的良好功能及维持肩关节的稳定性所必须的。其 中岗下肌和小园肌是提供肩关节外旋的唯一肌 肉，而肩袖也保证了肱骨头位于肩胛盂的中心， 可以避免由于盂肱关节的不稳而产生的肩关节 退变性疾病。因此手术修补受损的

3、肩袖是有必要 的。4如何选择手术：肩袖损伤的修补一般有开放修补，关节镜加小切 口修补，全关节镜下修补。毫无疑问，全关节镜下修补具有可以获得更好的 手术视野，可以从前后外侧等各个方向良好的观 察病变区域。同时，全关节镜下手术具有良好保 护三角肌并避免术中对三角肌进行的分离，可以 使腱一肌肉单元得到充分的松解，可以同时进行 肩峰下减压以及发现及评估盂肱关节内部可能 合并存在的肱二头肌长头腱损伤，肩袖的深层撕 裂以及肩胛下肌的损伤等优势。5术后效果：一般来说肩袖损伤修补术后都具有良好的缓解 疼痛的效果，尤其是对于年龄越轻，损伤时间越 短的患者，肩袖修补术后疼痛缓解及功能恢复情 况则越好。即使是巨大肩

4、袖损伤无法进行修补的 患者，在行肩袖部分修补术后（包括修补肩胛下 肌和冈下肌）也能达到缓解疼痛和稳定肩关节的 目的。Burkhart等报道在对14例患者行部分修 补术后，13例患者的疼痛得到了有效的缓解， 功能也得到了一定的改善图1：关节镜下观肩袖（冈上肌腱止点）损伤图2：关节镜下观使用带线锚钉修复损伤的肩袖Idw 14MGhTE Sh lIm 15AS2008-11-10G-SEONG HQEM Oijij 10 3331 Ll/1 Z： 1HSa2LI0 8-1111111邈肩袖撕裂 Rotator cuff tears前言有很多导致肩部疼痛的原因，肩部损伤在年青 人、运动员及老年人群中均

5、较为常见。在肩部狭 窄的骨性间隙中有两个很常见的伤病，其一为局 部刺激、炎症，称作肩袖撞击综合症，其二为肌 腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情况可以独立存在 也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞击和肩袖 肌腱老化改变导致的。什么是肩袖撕裂？肩峰下滑囊和肩袖肌腱的持续刺激、炎症可以导 致肩袖肌腱的退变和撕裂。冈上肌腱是最常受累 的肩袖。冈上肌肌腱形成肩袖的顶部，位于肩峰 下的狭窄间隙。肩袖撕裂可以发生于创伤性损伤或年老过程的退变。病人可以表现出症状，但很多病人没有症状。在年青爱运动的人中，肩袖全 层撕裂并不常见；当其发生时，通常由于肩袖的 高能量损伤所致，这种损伤与投掷或超顶超顶运 动有关。在老年人中，

6、肩袖撕裂更可能是长时间 磨损和撕裂的结果。有几项科学研究证明70岁 老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多没有症 状。肩袖撕裂的症状和体征是什么？肩袖撕裂的症状同肩袖撞击征的症状相似，额外 增加的主诉为肩部无力。不同肩袖肌腱撕裂导致 的无力症状不同。例如，冈上肌腱撕裂（最常见 的类型）表现为臂部前举及超顶运动时无力。很 多病人在肩袖撕裂时并不知道他们失去了多少 力量。如何诊断肩袖撕裂？经过仔细询问病史和体格检查，对肩关节有经验 的骨科医生来说，肩袖撞击和撕裂很容易诊断。 进一步必要的检查可以明确肩袖撕裂的性质。评估症状后，医生会进行某些肌肉检查以明确是 否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医生可能

7、 把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确 诊断。有很多试验能够区分疼痛和无力的特定部 位以明确诊断。进一步检查评估包括：诊断性注射封闭能够帮助医生区别撞击综合 征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎症的肩 峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后力量没有 恢复，就要高度怀疑肩袖撕裂。X射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩峰 上的骨刺。因为X射线仅显示骨性结构而非软 组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现MRI （磁共振成像）可以看到X射线看不到 的肌肉及其它软组织肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂 的方法。把一种造影剂注射到肩关节然后拍X 线片，如果肩袖肌腱存在撕裂，造影剂将穿过肩 袖撕裂处而在X线片

8、上显示出来超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结果难以评估，并且对操作人员和诊断的医生的技巧依赖性非常高 肩袖撕裂的治疗 治疗方法包括非手术和手术治疗。治疗通常始于 非手术治疗。当年青病人因创伤造成肩袖撕裂， 外科手术治疗常为首选。对此类病人，早期外科 手术治疗效果最好。一般来说，该种情况指病人 年龄小于50岁，受伤在4周以内。1肩袖撕裂和撞击综合症的非手术治疗方法相 似，绝大多数病人仅通过初期的非手术治疗即明 显改善症状。(1) 运动锻炼治疗=1运动锻炼治疗的目的是增强肩袖肌腱力量、通过 牵拉恢复因疼痛和炎症丧失的活动度、使肱骨在 肩峰下的位置恢复到较好状态以减轻滑囊的压 迫。主要的活动方式

9、有：A、外旋运动11与橡皮筋平行站立，肘关节屈曲90置于体侧, 以肘关节作为轴心，手慢慢旋转离开躯干直到臂 部处于中立位。B、交臂推(cross arm push)手放于对侧肩上，另一只手用于推横放于胸前的 肘部，直到肩关节后部感到一定的牵拉。(2) 抗炎药物治疗 可以止痛、消炎。很多肩 袖撕裂病人通过物理治疗和药物控制疼痛后功 能明显改善，这对老年人和那些对肩关节要求较 低的病人尤其如此、有意义。(3) 类固醇注射如果物理治疗和药物治疗的 症状没有改善，医生要可能会推荐肩峰下滑囊注 射类固醇。可的松或类似的类固醇常与局麻药物 联合应用以控制疼痛和滑囊炎症。类固醇要小心 使用。数月之内应用2-

10、3次以上类固醇可能损害 肩袖肌腱组织。糖尿病患者也不适合应用类固醇 注射。2.手术治疗方法2:1并不是所有肩袖撕裂都需要外科手术治疗。很 多病人对非手术治疗感到满意。如果病人不能恢 复肩关节活动度并有效加强周围肌肉力量，则需 要手术修复肩袖。这通常针对年轻、更加活跃的 病人，需要改善物理治疗后的持续的无力。肩袖修复手术可以通过微创的关节镜或者开放 手术完成。关节镜手术是新的技术，不适用于全 部类型的肩袖撕裂。开放手术修肩袖撕裂可将肩 袖肌腱牢固地定于肱骨。3 手术有什么并发症?iniIII手术发生并发症的几率通常很低。常见的并发症 有感染、大出血、神经损伤和肩关节僵硬。术前 应用抗生素可以减少

11、扩后感染的发生，关节镜手 术的感染率较开放手术稍低。大出血或神经损伤 的可能性极低。术后肩关节僵硬是肩袖撕裂手术 治疗的主要并发症。术后康复治疗1.术后护理总的原则是: 术后2-3天保持手术切口干燥 术后 710 拆线2肩袖撕裂的术后康复 肩袖撕裂修复术后康复较慢，需要更多指导。为 达到完全、快速康复，肩袖撕裂诊断后先进行物 理治疗，一旦病人肩关节活动度恢复完全、肌肉 力量也得到良好改善，宜马上进行手术修复肩袖 肌腱。术后病人在医生密切指导下进行康复训练：术后6周内，不要主动活动肩关节以保护修复 组织的愈合术后612周为肌腱与骨的愈合期，物理治疗 要严格控制 一旦初期愈合完成，即进行渐进的牵拉

12、和力量训 练 术后3个月内首要目的是恢复肩关节的活动度, 早期需要理疗师辅助训练完全康复需要 6 个月以上，有些患者可能需要更 多时间来恢复肌肉力量，完成愈合过程 常见问题回答FAQS 肩袖撕裂需要手术治疗吗?这要看另一侧肩关节肌肉的情况以及病人的年 龄。很多老年病人虽然有肩袖撕裂，但无症状可 以正常活动。一项研究证明40%的70岁以上肩 袖撕裂病人无症状。物理治疗的目的是最大限度 的发挥健康肌腱的功能，希望避免手术。在年青 人群，尤其肩袖撕裂为急性创伤所致，宜早期进 行手术修复以确保功能恢复。肩袖撞击综合症Rotator cuff impingement syndrome前言肩关节是人体最灵

13、活的关节，但是这种高度的灵 活性是以牺牲一定稳定性为代价的。几块骨头及 其连接的软组织（肌肉、韧带、肌腱）一齐工作 产生肩关节的运动。在最大运动极限范围内这些 组成结构互相作用，以保持肩关节的完整性。肩 关节的每一组成成分都对肩关节的运动和稳定 性作出贡献。某些工作或运动对肩关节要求极 高，当超过肩关节运动极限和/或某一组成成分 载荷过度时将导致肩关节损伤。肩部损伤在年青人、运动员及老年人群中均较为 常见。在以上人群中，都有很多导致肩部疼痛的 原因。在肩部狭窄的骨性间隙中有两个很常见的 伤病，其一为局部刺激、炎症，称作肩袖撞击综 合症，其二为肌腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情 况可以独立存在也可并

14、存。肩袖撕裂很可能是由 肩袖撞击和肩袖肌腱老化改变导致的。什么是肩袖撞击综合征？当肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肩峰下狭窄空间受 到挤压时即发生了肩袖撞击征，此时导致肩袖肌 腱和肩峰下滑囊肿胀和炎症。当手臂举起离开躯 干时这种挤压更加严重，症状最为明显。肩袖轻微损伤经过一段时间可以发展为肩袖撞 击征，肩关节反复重复运动也可导致肩峰下滑囊 炎症。肩峰的某些特殊形态可使某些人更易患肩 峰和滑囊间的撞击征；随着年龄变大以及发生关 节炎，肩峰可形成骨刺，进一步使肩峰下间隙狭 窄。在参加运动或从事需要超顶（overhead）姿 势工作的老年人中，肩峰骨刺导致肩袖撞击征较 为常见。如果在喙肩弓韧带之一发生钙盐沉积

15、也 可导致骨刺形成。肩袖撞击征可以为三度:nI。特点为肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎=1症、增厚nIT为肩峰下滑囊的进行性增生和疤 痕形成n 111时肩袖变性、退变和撕裂较为明显 肩袖撞击综合征的症状是什么？大多情况下肩袖撞击症状的发生与过度使用的 一次发作有关。在多数病人中，这一发作事件发 生于以前的某一时间，从此该肩关节再也没有恢复到正常状态。但导致撞击征的原发事件常常相 对轻微，记不起来。肩袖撞击征最显著的特点是肩部疼痛：早期疼痛呈尖锐、间歇性随着撞击征的进展，疼痛变得更加持续久 撞击征开始后肩部疼痛通常存在一旦炎症开始，简单地运动也可导致疼痛，超 顶运动加重疼痛。手臂位于此位置时肩峰下滑 囊活

16、动的空间变得更小，加重滑囊受压手臂在腰水平活动不疼，因为此时滑囊空间较 大，受压减小疼痛通常在晚上加重，原因有二：白天肩部使 用后炎症和肿胀加重，从而晚上疼痛加重；晚上 大脑活动减少；注意力更易集中到痛 如何诊断肩袖撞击综合症？经过仔细询问病史和体格检査，对肩关节有经验 的骨科医生来说，肩袖撞击和撕裂很容易诊断。 评估症状后，医生会进行某些肌肉检査以明确是 否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医生可能 把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确诊断。进一步检查评估包括：诊断性注射封闭能够帮助医生区别撞击综 合征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎症的 肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后肩部力 量恢

17、复，那么无力可是由于疼痛，而肩袖肌腱没 有撕裂。X射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩 峰上的骨刺。因为X射线仅显示骨性结构而非 软组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现MRI （磁共振成像）可以看到X射线看不 到的肌肉及其它软组织肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂的方法。超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结 果难以评估，并且对操作人员和诊断的医生的技 巧依赖性非常高 肩袖撞击综合征的治疗治疗方法包括非手术和手术治疗。对该两种伤病 的治疗通常均始于非手术治疗。2/3 以上肩袖撞 击综合症病人仅通过物理治疗即可明显改善症 状。在老年人及有较大肩峰骨刺的病人，物理治 疗的结果会较差。1非手术治疗，

18、绝大多数病人仅通过初期的非 手术治疗即明显改善症状。(1) 运动锻炼治疗=1运动锻炼治疗的目的是增强肩袖肌腱力量、通过 牵拉恢复因疼痛和炎症丧失的活动度、使肱骨在 肩峰下的位置恢复到较好状态以减轻滑囊的压 迫。主要的活动方式有：A、外旋运动与橡皮筋平行站立，肘关节屈曲90置于体侧, 以肘关节作为轴心，手慢慢旋转离开躯干直到臂 部处于中立位B、交臂推(cross arm push)手放于对侧肩上，另一只手用于推横放于胸前的 肘部，直到肩关节后部感到一定的牵拉。(2) 抗炎药物治疗 可以止痛、消炎。很多肩 袖撕裂病人通过物理治疗和药物控制疼痛后功 能明显改善，这对老年人和那些对肩关节要求较 低的病

19、人尤其如此、有意义。（3）类固醇注射 如果物理治疗和药物治疗的 症状没有改善，医生要可能会推荐肩峰下滑囊注 射类固醇。可的松或类似的类固醇常与局麻药物 联合应用以控制疼痛和滑囊炎症。类固醇要小心 使用。数月之内应用2-3次以上类固醇可能损害 肩袖肌腱组织。糖尿病患者也不适合应用类固醇 注射。2.手术治疗方法对肩袖撞击综合征的大多数患者非手术治疗通 常可以取得非常好的治疗效果。但是，一小部分 病人经过6个月的非手术治疗无效则适合手术 治疗，肩关节亦应重新检查、评估以排除其它病 症存在。2:1手术治疗方法为肩峰下减压，可以扩大肩峰与肩 袖间的空间。根据医生的喜好，可以通过关节镜 或开放手术来完成肩

20、峰下减压。两种方法均可清 除疤痕组织和骨剌，如果手术时发现肩袖有撕 裂，需要时亦可同时修复。应用关节镜治疗，一 个小的光纤维镜插入到肩关节内，通常医生可以不作大的切口，仅通过关节镜诊断并修复损伤。3）手术有什么并发症？ 手术发生并发症的几率通常很低。常见的并发症 有感染、大出血、神经损伤和肩关节僵硬。术前 应用抗生素可以减少扩后感染的发生，关节镜手 术的感染率较开放手术稍低。大出血或神经损伤 的可能性极低。术后肩关节僵硬是肩袖撞击手术 治疗的主要并发症。术后康复治疗1术后护理总的原则是：术后2-3天保持手术切口干燥术后7-10拆线2.肩袖撞击的术后康复肩袖撞击手术后，可以马上进行康复训练：术后

21、第1周理疗师指导下进行康复训练以 恢复肩关节活动度，持续6周术后第6周，大多数病部分恢复肩关节活动 度，继续康复训练以恢复肩部力量，可以在家自 行完成术后完全康复时间不尽相同，大多数病人在术后3个月明显改善，术后 6个月接近正常 常见问题回答 FAQS(1)物理治疗为何能治疗肩袖的机械性撞击？ 物理治疗是治疗肩袖撞击的主要手段。大多数病 人经过物理治疗和服抗炎药物后功能明显改善。 强壮的肩袖肌肉可以压低肱骨头、张开肩峰下间 隙以缓解撞击症状。物理治疗不能去除肩峰下骨 刺，但是，肩袖越健康，需要手术的可能性就越 小。(2)肩袖撞击的类固醇注射治疗的副作用是什 么？ 35次滑囊内类固醇注射是一种安全、有效的 减轻炎症、消除疼痛的方法。这些局部应用的类 固醇药物没有口服类固醇药物的风险，但是，反 复多次注射类固醇损害肩袖肌腱的质量，不利于 日后肩袖修复。