急性冠脉综合征合并房颤患者抗栓策略

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1、ACS合并房颤患者抗栓策略合并房颤患者抗栓策略P2Y12抑制剂疗效/安全性平衡主要内容主要内容一、一、ACS合并房颤合并房颤患者特点患者特点与抗栓治疗困境与抗栓治疗困境二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐主要内容主要内容一、一、ACS合并房颤合并房颤患者特点患者特点与抗栓治疗困境与抗栓治疗困境二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐房颤合并冠心病患者流行病学数据房颤合并冠心病患者流行病学数据Publicati

2、onResultZoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;6:213-20房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%Akao M,et al.J Cardiol.2013;61(4):260-6房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5(4):632-9阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%1.Zoni-Berisso M,et al.Clin Epidemiol.2014;6:

3、213-202.Akao M,et al.J Cardiol.2013;61(4):260-63.Chiang CE,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5(4):632-9ACS患者中患者中10-21%合并房颤合并房颤Circulation.2014;130(23):e199-267.合并房颤显著增加合并房颤显著增加ACS患者死亡风险患者死亡风险STEMINSTE-ACS校正HR=1.65(1.44-1.90)P0.001STEMI校正HR=2.37(1.79-3.15)P0.001校正HR=2.30(1.83-2.90)P0.001NSTE-AC

4、S校正HR=1.67(1.41-1.99)P0.001*STEMI患者来自GUSTO I、GUSTO IIb、GUSTO III、ASSENT 2、ASSENT 3、ASSENT 3 Plus研究；NSTE-ACS患者来自GUSTO IIb、PURSUIT、PARAGON-A、PARAGON-B、SYNERGY研究。Lopes RD,Pieper KS,Horton JR,et al.Heart.2008;94(7):867-73.Lopes等合并分析了10项ACS临床研究*(N=120566)，结果显示，AF显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险。房颤与栓塞房颤与栓塞

5、房颤持续48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位左心房附壁血栓脱落可导致动脉栓塞，其中90%是脑动脉栓塞（缺血性卒中），10%是外周动脉栓塞或者肠系膜动脉栓塞等Framingham研究的数据显示，非心脏瓣膜病变房颤引起脑栓塞发生率是对照组的5.6倍；非心脏瓣膜病房颤患者每年栓塞事件发生率为5%左右，是非房颤患者的2-7倍，占所有脑栓塞事件的15-20%房颤是脑卒中的独立危险因素中华心律失常杂志 2015;19(5):321-384ACS合并房颤患者血栓特点合并房颤患者血栓特点Mackman N.Nature.2008;451(7181):914-8.高高流速，流速，“白色血栓

6、白色血栓”为主为主富含血小板富含血小板ACS冠脉血栓冠脉血栓低流速，低流速，“红色血栓红色血栓”为主为主富含纤维蛋白富含纤维蛋白AF心房血栓心房血栓ACS合并房颤合并房颤患者抗凝和抗血小板患者抗凝和抗血小板治疗治疗The Journal of Emergency Medicine 2008;34(4):417-428抗抗栓需求与出血风险叠加栓需求与出血风险叠加1.Lip GY,Huber K,Andreotti F,et al.Thromb Haemost.2010;103(1):13-28.2.Faxon DP,Eikelboom JW,Berger PB,et al.Thromb Haem

7、ost.2011;106(4):572-84.血浆因素为主(如凝血因子)细胞因素为主(如血小板)血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成出出血血事事件件长期抗凝治疗长期抗血小板治疗房颤ACSCHA2DS2-VASC评分评估卒中风险评分评估卒中风险ESC指南建议CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险CHA2DS2-VASc积分=0分，（即65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。CHA2DS2-VASc积分2分，推荐OAC治疗；CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治

8、疗，主要是OAC抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者血栓栓塞血栓栓塞风险CHA2DS2-VASC评分分危险因素及分值评分C充血性心衰/左心功能不全1H高血压1A年龄75岁2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年龄65-74岁1Sc性别（女性）1积分91.January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-762.Camm AJ.Et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47HAS-BLED评分评估出血风险评分评估出血风险ESC指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分积分3分时提示分时提示“高危高

9、危”出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访出血出血风险评估估HAS-BLED评分分危险因素及分值评分H高血压1A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史或出血倾向1LINR波动大1E老年人（年龄65岁）1D药物和酗酒（各1分）1或21积分91.January CT,et al.JACC.2014;64(21):e1-762.Camm AJ.Et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47主要内容主要内容一、一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合

10、并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐抗栓药物选择抗栓药物选择阿司匹林和氯吡格雷新型P2Y12受体抑制剂口服抗凝药物经典的抗凝药物是维生素K拮抗剂华法林，其在房颤患者脑卒中的一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定NOAC有用药方案简单、大出血风险少等特点口服抗血小板药物中华心律失常杂志 2015;19(5):321-384ACS伴房颤患者抗栓治疗现状伴房颤患者抗栓治疗现状TTDTWS0204060801001204795.592.8持续服用至12个月的患者比例（%）22.857.120.1TT DT WS2005年1月至2008年8月

11、在北京安贞医院接受PCI置入DES的房颤患者622例，分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及12个月时的依从性TT:三联抗栓治疗；DT：双联抗血小板；WS：华法林+抗血小板单药64/142340/355116/125GaoF.etal.CircJ.2010;74:701-708荟萃分析：荟萃分析：三三联治疗联治疗降低卒中风险，但并不降低卒中风险，但并不能有效能有效降低死亡及降低死亡及MI风险，且大出血风险显著增高风险，且大出血风险显著增高荟萃分析*显示：对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者，相比双联抗栓策略，三联抗栓治疗能有效降低卒中风险，但死亡及MI风险无显著差异，而大出血风险显著增高。

12、Gao F,Zhou YJ,Wang ZJ,et al.Int J Cardiol.2011;148(1):96-101.*共纳入9项研究，其中1428例接受三联抗栓治疗，3753例接受双联治疗（3533例DT，220例WS）TT=华法林+ASA+氯吡格雷，DT=ASA+氯吡格雷，WS=华法林+单个抗血小板治疗全因死亡全因死亡OR(95%CI)1.20(0.63-2.27)0.84(0.57-1.23)0.29(0.15-0.58)2.00(1.41-2.83)P值0.560.380.00040.0001MI缺血性卒中缺血性卒中大出血大出血倾向于TT更优倾向于DT或WS更优丹麦全国性登记研究：

13、丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高均增高丹麦全国登记研究共纳入房颤因丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或或PCI住院患者住院患者11480例，结果提示：例，结果提示：三联抗栓组的高出血风险从三联抗栓组的高出血风险从治疗初始治疗初始即以出现，即以出现，30天出血事件率高达天出血事件率高达22.6%比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高持续增高，提示无安全治疗窗，提示无安全治疗窗Lamberts M,Olesen JB,Ruwald MH,et al.Circulation.2012;126

14、(10):1185-93.VKA+单个抗血小板治疗单个抗血小板治疗(参考参考)三联抗栓治疗三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷)三联抗栓治疗三联抗栓治疗(VKA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷)ASA+氯吡格雷双抗治疗氯吡格雷双抗治疗(参考参考)HR(95%可信区间)WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性和三联抗栓治疗的疗效与安全性OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日日BMS后至少1个月(ACS患者1年)DES后至少1年二联疗法组二联疗法组三联疗法组三联疗法组OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日日+ASA 80mg/日

15、日BMS后至少1个月(ACS患者1年)DES后至少1年随访：随机化后随访：随机化后1年年主要终点：所有出血事件主要终点：所有出血事件(TIMI标准标准)次要终点：复合缺血事件次要终点：复合缺血事件(死亡、死亡、MI、卒中、卒中、TVR及及ST)；各单项的出血、缺血事件各单项的出血、缺血事件国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组随机分组OAC+氯吡格雷氯吡格雷75mg/日治疗日治疗1年可显著年可显著减少出血减少出血风风险达险达64%累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组RRR=64%Dewilde WJ.Lancet.20

16、13;381(9872):1107-15.WOEST研究为国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验，比较了二联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日）与三联疗法（OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日）的疗效和安全性。主要终点：所有出血事件(TIMI标准)；次要终点：复合缺血事件(死亡、MI、卒中、TVR及ST)各单项的出血、缺血事件OAC+氯吡格雷氯吡格雷治疗治疗预防预防缺血缺血风险优于风险优于三联三联治疗治疗次要终点次要终点：脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终

17、点；主要终点和次要终点的各个单项组成成份；Dewilde WJ.Lancet.2013;381(9872):1107-15.累积发生率（%）三联疗法组二联疗法组2014房颤指南援引房颤指南援引WOEST研究作出推荐研究作出推荐对于CHA2DS2-VASc积分2分的房颤患者，在接受血管重建后（PCI或外科手术），选择口口服抗凝剂服抗凝剂+氯吡格雷氯吡格雷（75mg/天）的治疗是合理的（IIB）。January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014.新型P2Y12受体抑制剂在ACS合并房颤患者中的证据不足临床上华法林使用受限临床上华法林使用受限华法林治疗的局限性华法林治疗

18、的局限性=治疗窗狭窄治疗窗狭窄+药代动力学多样性药代动力学多样性+药物间相互作用药物间相互作用1.中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003;31(12):913-6.2.王春娟,王春雪,王拥军,等.中国新药杂志.2012;21(11):1203-9.无抗栓治疗无抗栓治疗35.5%抗血小板治疗抗血小板治疗57.9%长期华法林长期华法林6.6%中国房颤住院病例中国房颤住院病例(N=9297)服用华法林服用华法林16.2%INR值达标值达标1%INR值值 IIa)低分子肝素19801980s sII,VII,IX,X(Protein C,S)华法林19401940s sXa口服直接Xa抑制

19、剂20082008IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990s1990s达比加群酯阿哌沙班利伐沙班新型新型OAC临床应用经验有限，有待进一步临床应用经验有限，有待进一步验证验证适用于：达比加群酯(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-AF)阿哌沙班(ARISTOTLE)需待进一步研究：瓣膜性房颤、人工瓣膜置换、瓣膜修补术后患者的应用价值与抗血小板药物联用的疗效与安全性2014年AHA/ACC/HRS指南：尚不推荐新型OAC应用于房颤/ACS患者有卒中风险的非瓣膜性房颤患者疗效不劣于/优于华法林出血风险低1.Faxon DP,Eikelboom JW,Berger PB,et al.Thromb Haem

20、ost.2011;106(4):572-84.2.Faxon DP.Curr Treat Options Cardiovasc Med.2013;15(1):11-20.3.January CT,et al.J Am Coll Cardiol.2014;64(21):e1-76.房颤房颤/ACS患者中患者中NOAC正在进行的研究正在进行的研究ClinicalTrials.gov IdentifierConditionInterventionPhaseNCT01812200房颤ACSDrug:Dabigatran,Ticagrelor,ASADrug:Rivaroxaban,Ticagrelor

21、,ASADrug:Phenprocoumon,Ticagrelor,ASA4NCT02164864房颤PCIDrug:DabigatranEtexilate110mgDrug:Warfarin3mgDrug:AspirinDrug:DabigatranEtexilate150mgDrug:ClopidogrelorTicagrelorDrug:Warfarin5mgDrug:Warfarin1mg3NCT02293395ACSDrug:AcetylsalicylicacidDrug:RivaroxabanDrug:ClopidogrelDrug:Ticagrelor2NCT02080858房颤

22、ACSDrug:Ticagrelor+Apixaban+ASADrug:Ticagrelor+Apixaban1主要内容主要内容一、一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境合并房颤患者特点与抗栓治疗困境二、二、ACS合并房颤患者抗栓治疗策略合并房颤患者抗栓治疗策略三、指南对三、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐合并房颤患者抗栓的推荐NSTE-ACS合并房颤患者的抗栓药物合并房颤患者的抗栓药物管理管理NSTE-ACS合并非瓣膜性房合并非瓣膜性房颤PCI药物治物治疗/CABG管理策略管理策略低低-中危中危(如如HAS-BLED=0-2)高危高危(如如HAS-BLED 0-2)双抗双抗双双抗抗 单药

23、治治疗出血出血风险PCI/ACS后后时间04 周周6 个月个月12 个月个月终身终身OACOACOC or AO口服抗凝药口服抗凝药(VKA或或NOAC)阿司匹阿司匹林林 75-100mg/d氯吡氯吡格雷格雷75mg/dRoffi M,et al.Eur Heart J.2015 Aug 29.pii:ehv320.Epub ahead of print双双抗抗三联三联三联三联/双抗双抗CC or AOC or AOOA无论三联抗栓或双抗抗血小板治疗，氯吡格雷都是指南推荐的2014 ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识联合共识急性冠脉急性冠脉综合征合并房合征合并房颤抗栓策略抗栓策略出

24、血出血风险卒中卒中风险推荐推荐HAS-BLED2（低危或中危）CHA2DS2-VASC=1（男性）6个月：三联抗栓治疗（A+C+O）；6-12个月：O+C或O+A；12个月后：终身OCHA2DS2-VASC2HAS-BLED3（高危）CHA2DS2-VASC=1（男性）4周：三联抗栓治疗（A+C+O）；4周-12个月：O+C或O+A12个月后：终身OCHA2DS2-VASC2Lip GY et al.European Heart Journal 2014;35(45):31553179注：A-阿司匹林 75-100mg/日；C-氯吡格雷75mg/日；O-OAC（口服抗凝血药物）小结小结1.ACS患者合并房颤患者抗栓需求与出血风险叠加2.ACS合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞和出血风险，个体化选择抗栓治疗方案，使临床获益最大化3.以氯吡格雷为基础的抗血小板治疗无论是联合华法林还是NOAC，还是没有ASA的基础上，都是值得临床推荐的谢谢！