混合痔临床路径

《混合痔临床路径》由会员分享，可在线阅读，更多相关《混合痔临床路径（14页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、混合痔临床路径（2015年版）一、混合痔临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为混合痔（TCDBWG000 ,ICDT0I84.901 ）；行混合痔外切内扎术（编号49.451 ）。（二）诊断依据。参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方 案，进行诊断。1、疾病诊断（1）临床表现：混合痔临床表现为内痔和外痔的症状同时存在。其中内痔表现为II 期（度）以上内痔，临床表现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞 窄及排便困难。外痔临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮 湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。（2）辅助检查：肛门指诊：可在齿线上方摸到纵行皱折和/或隆起的痔

2、结节。肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无 出血、水肿、糜烂等。全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉 病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔 患者，建议行全结肠镜普查。（三）治疗方案的选择。参照“十一五”国家中医药管理局肛肠重点专科协作组的痔病诊疗方 案，进行治疗。1、诊断明确：混合痔2、禁忌症：（1）混合痔伴有化脓性感染；（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者；（3）严重心肺疾病患者；（4）严重肝、肾疾病或血液病患者；（5）因腹腔肿瘤或门脉髙压引起的混合痔；（6）不能配合手术的精神病患者。3、有禁忌症时：采用保守治疗减轻痔症状。

3、（四）标准住院日W14天。（五）进入路径标准。1、第一诊断必须符合ICD： D25混合痔 疾病编码；2、有手术适应证，无手术禁忌证；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4、患者同意接受手术。（六）术前准备12 天，必须的检查项目。1、血、尿、粪常规；2、肝肾功能、电解质、血糖、血脂；3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病传染病检查；4、凝血功能检查；5、全胸部X片6、心电图；7、肝胆脾B超。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1、按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）应用预防性抗菌药物；术前2小时内一次性使用。2、

4、术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。（八）手术日为入院第2-3天。1、术前开塞露2支纳肛进行简单肠道准备。2、麻醉方式：局麻或腰麻或鞍麻；3、手术方式：混合痔外切内扎术。4、病理。（九）术后住院W14天。1、术后第二天伤口换药，中药熏洗（本法具有活血消肿、止痛收敛 的作用，适用于内痔脱出嵌顿、外痔肿痛、混合痔术后）；2、外敷法：用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有四黄 膏、马应龙痔疮膏、肛泰软膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效；3、肛门栓剂：功能消炎止血止痛，适用于各期内痔或混合痔手术后。如复方痔疮栓，马应龙痔疮栓，洗泌泰痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前1枚纳肛或换药时纳入

5、肛内。4、预防性用药：术后72小时内停止使用抗菌药物。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。手术结扎线脱落、创面干燥、患者无发热，能正常排便。（十一）有无变异及原因分析。对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程 的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异 情况。（十二）参考费用标准：4000-5000元二、混合痔临床路径表单（A路径）适用对象：第一诊断为混合痔（TCD BWGOOO ,ICD-10184.901 ）；行混合痔外切内扎术（编号49.451 ）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日岀院日期：年 月日标准住

6、院日7-14天日期入院第1天金额元入院第2天金额元住院第3日（手术日）金额元诊疗工作询问病史、体格检 查下达医嘱、开出各 项检查单完成首次病程记 录完成入院记录完成初步诊断实施各项实验室检 查（血细胞分析、凝血 常规、肝肾功能、血糖、 血脂、电解质、乙肝、 丙肝、梅毒、艾滋病传 染病检查）和影像学检 查（全胸片、心电图、 肝胆胰脾彩超）三级医师检诊，完成 上级医师查房记 录完成术前评估完成术前讨论，确定 手术方式向家属交待病情和 手术事项签署“手术知情同意 书”下达手术医嘱、提交 手术通知单麻醉医生查看病人， 签署“麻醉知情同意 书”完成术前小结完成手术治疗 24小时内完成手术记录 完成术后首

7、次病程记录 观察术后生命体征及创面 渗血情况评估疼痛程度 了解术后首次排尿情况， 必要时留置导尿向患者及家属交代病情及 术后注意事项重点医长期医嘱：肛肠科护理常规二级护理半流质饮食陪客一人临时医嘱：血细胞分析血型凝血功能心电图15.0015.00137.0027.00长期医嘱：肛肠科护理常规二级护理半流质饮食陪客一人临时医嘱：拟定于明日在会诊 麻醉下行混合痔外剥 内扎术明晨禁食水（术前）长期医嘱：肛肠科护理常规 二级护理饮食半流质饮食禁食水陪客一人（术前）临时医嘱：补液：葡萄糖氯化钠注射液 500ml IVgtt st2.96 DR胸部84.00O 开塞露40ml纳3.80 0.9%NS 10

8、0ml+奥美拉唑62.38嘱腹部立位X光片84.00肛夜间40mg IVgtt st肝功能92.00O头抱咲辛钠（）肾功能63.00O 0.9%NS 10ml+头抱咲辛6.03血糖20.00钠1支皮试用血脂105.00（术后）长期医嘱：电解质40.00停术前长期医嘱O纤维肠镜检280.00肛肠科术后护理常规查护理O肝胆胰脾及腹腔彩122.00 一级护理超二级护理免疫九项145.00三级护理饮食半流质饮食 禁食6h后改流质陪客一人O吸痰prnO 吸氧prnO 测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H抗生素使用 0.9%NS 100ml+头抱咲辛97.56钠 2.5 IVgtt bid盐酸

9、左氧氟沙星0.364.80200ml IVgtt qd0.9%NS 100ml+克 林霉素62.74磷酸酯注射液 0.6IVgtt bid23.92O 5%GS250ml+ 维生素 c3.0+维生素b6 0.2+氨 甲环酸 0.5 Ivgtt qdO醋氯芬酸缓释片1片75.36po prnO 0.9%NS 250ml + 氯诺昔41.86康 16mg IVgtt qdO保留导尿注意切口疼痛及渗出（术后）临时医嘱：护理常规局麻后腰麻后全麻后O曲马多0.1肌注st 去枕平卧位6H1.4护 理 工 作按入院流程做入院 介绍进行入院健康教 育介绍入院各项检查 刖注意事项按照医嘱执行诊疗 护理措施卫牛处

10、置：修剪指 甲护理入院护理评估执行医嘱 饮食指导病房床边交接 二级护理戴腕带 健康咨询O静脉采血O静脉采血-增加管 O静脉采血-增加管 O静脉采血-增加管 O静脉采血-增加管 一次性病人用品 住院诊查费 卫生垃圾处理费 陪护费 体检费O双人间降温费 O三人间降温费O双人间取暖费 O三人间取暖费6.000.894.754.001.001.001.001.0010.415.0 2.001.00 19.00 6.004.006.004.00完成各项入院检查 的护理操作。根据医嘱执行各项 术前准备。完成常规生命体征 的监测。交待术前沐浴更衣， 取下饰品等各项注意 事项。术前情志疏导、健康 教育。晨晚间

11、护理、夜间巡 视饮食指导病房床边交接 O派送检验标本二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费 陪护费O双人间降温费 O三人间降温费O双人间取暖费 O三人间取暖费床位费床位费床位费O医用护理产垫O医用手套6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.006.892.5完成各项术前准备工 作。交接病人，检查生命体征 及用药情况。按医嘱进行治疗 随时观察患者情况 晨晚间护理、夜间巡视 术前宣教及心理护理，消 除患者恐惧、稳定情绪 病房床边交接饮食指导 更换病员服二级护理 健康咨询 住院诊查费卫生垃圾处理费 陪护费O双人间降温费O三人间降温费O双人间

12、取暖费 O三人间取暖费 床位费 床位费 床位费 术前皮试 医用护理产垫O静脉留置针O动静脉穿刺术O透明敷贴O动静脉置管护理 O动静脉置管护理O肌肉注射O吸痰护理O医用手套O次性成人吸痰管O中心加压吸氧O次性吸氧管OTM静脉输液O静脉输液（续瓶） O静脉输液（续瓶）O静脉输液（续瓶）O瓶口贴O导尿6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.0010.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时31.596.001.001.001.001.00无变有，具体原因:1.异2.无有，具体原因:1.2.录

13、护士签名医师签名O次性导尿包O超滑导尿管O留置尿管O引流袋O手套O医用护理产垫术前与手术室病人交接铺麻醉床术后与手术室病人交接术后宣教及心理护理，消 除患者恐惧、稳定情绪执行术后医嘱、正确给药 术后饮食指导，食流饮食 监测生命体征引流管接袋及观察按医嘱测量血压观察伤口敷料情况观察大小便情况无有，具体原因:1.2.9.526.56.361.001.272.56.89为必选项目；O为可选项目；为该组仅选一项日 期住院第4日 （术后第1日）金额元住院第5日 （术后第2日）金额元住院第6-13日（术后第3-11日）金额元诊医师查房及病程记医师查房，观察切口医师查房，观察切口疗录情况情况。工观察术后生命

14、体评估疼痛程度观察手术结扎线脱作征询问排便情况落情况评估疼痛程度术后换药术后换药术后3天复查血常规长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：肛肠科术后护理常肛肠科术后护理常肛肠科术后护理常重规规规点 一级护理 一级护理二级护理医半流半流半流嘱陪客一人陪客一人陪客一人抗生素使用抗生素使用抗生素使用0.9%NS100ml+97.560.9%NS 100ml+ 头97.560.9%NS 100ml+ 头97.56头抱咲辛钠2.5抱咲辛钠2.5抱咲辛钠2.5IVgtt bidIVgtt bidIVgtt bid盐酸左氧氟沙星64.80盐酸左氧氟沙星64.80盐酸左氧氟沙星64.800.3 200ml IVgtt0

15、.3 200ml IVgtt0.3 200ml IVgttqdqdqd0.9%NS100ml+62.740.9%NS 100ml+ 克62.740.9%NS 100ml+ 克62.74克林霉素磷酸酯林霉素磷酸酯注林霉素磷酸酯注注射液 0.6射液 0.6 IVgtt射液 0.6 IVgttIVgtt bidbidbidO 5%GS250ml+维生23.92O 5%GS250ml+ 维生23.92O醋氯芬酸缓释片素c 3.0+维生素素c 3.0+维生素1 片 po prnb6 0.2+氨甲b6 0.2+氨甲环O 0.9%NS 250ml +41.86环酸 0.5 Ivgtt酸 0.5 Ivgtt

16、qd氯诺昔康16mgqdO醋氯芬酸缓释片IVgtt qdO醋氯芬酸缓释片1 片 po prnO 0.9%NS250ml2.61 片 po prnO 0.9%NS 250ml +41.86Ivgtt qdO 0.9%NS 250ml +41.86氯诺昔康16mg注意切口疼痛及渗氯诺昔康 16mgIVgtt qd出IVgtt qd注意切口疼痛及渗乳果糖口服液10mlO保留导尿出po tid注意切口疼痛及乳果糖口服液10ml消水肿药渗出po tidO地奥司明片1.0乳果糖口服液消水肿药po bid10ml po tidO地奥司明片1.0O痔疮胶囊1.5 po消水肿药po bidTid 地奥司明片1.

17、0 po bid痔疮胶囊1.5po Tid临时医嘱：O试夹导尿管O 开塞露40ml纳 肛stO 肥皂水500ml灌肠st62.0074.043.80O痔疮胶囊1.5 poTidO马应龙金玄痔科熏 洗散熏洗bid 高锰酸钾片1:5000 坐浴bid普济痔疮栓1枚纳 肛bid肛泰软膏2g外涂 bidO肛门部理疗bid（红外线治疗、照 射治疗等）康复新液10ml po tidO停保留导尿 临时医嘱：O特大换药X1次O 开塞露40ml纳 肛stO 肥皂水500ml灌肠st8.50112.1675.87104.883.80O马应龙金玄痔科熏 洗散熏洗bid 高锰酸钾片1:5000 坐浴bid普济痔疮栓1

18、枚纳 肛bid肛泰软膏2g外涂 bidO肛门部理疗bid（红外线治疗、照 射治疗等）康复新液10ml po tid临时医嘱：O特大换药X1次O 开塞露40ml纳 肛stO 肥皂水500ml灌 肠st3.80护 理 工 作观察患者创面及排 便情况术后康复、健康教 育术后饮食指导，食 具有润畅通便作用的 食物协助患者生活护 理晨晚间护理、夜间 巡视O试夹导尿管二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费 陪护费O双人间降温费O三人间降温费O双人间取暖费O三人间取暖费床位费床位费6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.00术后康复、健康教 育术后饮食指导协

19、助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡 视观察伤口敷料及疼 痛情况二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费 陪护费O双人间降温费 O三人间降温费O双人间取暖费 O三人间取暖费床位费床位费床位费O医用护理产垫6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.006.89术后康复、健康教 育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡 视观察伤口敷料及疼 痛情况二级护理健康咨询住院诊查费卫生垃圾处理费 陪护费O双人间降温费 O三人间降温费O双人间取暖费 O三人间取暖费床位费床位费床位费O医用护理产垫6.004.7515.02.001.006.004.00

20、6.004.0042.0037.0028.006.89床位费O医用护理产垫O静脉留置针O动静脉穿刺术O透明敷贴O动静脉置管护理O动静脉置管护理O肌肉注射O吸痰护理O医用手套O次性成人吸痰管O中心加压吸氧静脉输液O静脉输液（续瓶） O静脉输液（续瓶） O静脉输液（续瓶）O瓶口贴O留置尿管O引流袋O手套O医用护理产垫O引流袋更换O会阴擦洗O灌肠O次性冲洗器O次性成人吸痰管28.006.8942.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时6.001.001.001.001.001.001.272.56.893.0015.009.5&50.9O静脉留置针O动静脉穿刺术O

21、透明敷贴O动静脉置管护理O动静脉置管护理O肌肉注射O吸痰护理O医用手套O次性成人吸痰管O中心加压吸氧静脉输液O静脉输液（续瓶） O静脉输液（续瓶） O静脉输液（续瓶）O瓶口贴O留置尿管O引流袋O手套O医用护理产垫O引流袋更换O会阴擦洗O灌肠O次性冲洗器O次性成人吸痰管O特大换药O透气胶带O手套O红外线治疗42.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时6.001.001.001.001.001.001.272.56.893.0015.009.5&50.947.52.762.58.00O静脉留置针O动静脉穿刺术O透明敷贴O动静脉置管护理O动静脉置管护理O肌肉注射O

22、吸痰护理O医用手套O成人吸痰管O中心加压吸氧 静脉输液O静脉输液（续瓶） O静脉输液（续瓶） O静脉输液（续瓶）O瓶口贴O灌肠O次性冲洗器O成人吸痰管O特大换药O透气胶带O手套O红外线治疗42.4020.003.004.54.53.004.5/次2.50.92.5/时6.001.001.001.001.009.5&50.947.52.762.58.00变 异 记 录无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.无有，具体原因：1.2.护士 签名医师 签名为必选项目；O为可选项目；为该组仅选一项日期住院第14日（出院日）金额元诊疗 工作确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事 项及随诊

23、方案填写验单复印申请书（必 要时）填写医疗保险相关资料（必要时）开具院出院小结开具出院带药。重占 医嘱长期医嘱：停止所有长嘱 临时医嘱：O消水肿药物 地奥司明片1.0 pobid X 2盒痔疮胶囊1.5 po TidX 2盒O马应龙金玄痔科熏洗散bid熏洗X 3盒O 高锰酸钾片1:5000便后坐浴X1盒O特大换药今日出院64.3249.368.50指导患者术后康复交待出院后注意事项，进护理 工作行出院健康宣教指导出院带药服法 协助办理出院手续 通知出院处二级护理健康咨询O住院诊查费卫生垃圾处理费 陪护费O双人间降温费 O三人间降温费O双人间取暖费 O三人间取暖费床位费床位费床位费O特大换药O透气胶带O手套6.004.7515.02.001.006.004.006.004.0042.0037.0028.0047.52.58.00变异 记录无有，具体原因：1.2.护士 签名师签 名