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1、正确认识胃癌前病变上皮内瘤变（异型增生）临床上见到很多患者拿着自己的胃镜检查和病理检查报告，看着 报告上写得：“慢性萎缩性胃炎，轻度或中度低级别上皮内瘤变，或 者重度上皮内瘤变”“胃腺瘤性息肉，合并低级别上皮内瘤变”，或 “结肠腺瘤伴低级别上皮内瘤变”等，心情非常紧张，不知所措。一般医生会告诉他/她：“这是一种常见的病理学改变，现代医学 发现这种病变与癌的发生有关，可以视作癌的癌前病变。”当患者听 到“癌”这个字时，更是害怕、紧张、焦虑。0那么，到底什么是上皮内瘤变呢？真的有那么可怕吗？我们到底 该如何给病人解释呢？胃黏膜上皮异型增生或称不典型增生，由于与胃癌的发生密切相 关，处于癌变过程中的
2、最重要的阶段，一直被认为系胃癌主要的癌前 病变。长期以来备受临床医师和病理学家高度重视。但国内外对胃黏 膜上皮异性增生的定义、分类、分级、组织学标准、转归及处理方案 上缺乏统一的标准，同时命名也比较混乱，因此，常引起病理医师在 判断胃黏膜上皮增生、异性增生、早期胃癌时应用的诊断标准和诊断 术语不一致，造成患者不解、医师困惑等各方面问题。01什么是异型增生？异型增生(dysplasia )，又称为非典型增生或不典型增生，有的 称之为间变。异型增生上皮被定义为明确的肿瘤性非浸润性上皮。胃 黏膜上皮异型增生和腺瘤由异型增生上皮构成。有学者提出，当异型 增生上皮形成扁平病变，应用术语胃上皮异型增生(
3、gastricepithelial dysplasia );当异型增生上皮形成隆起性病变则称之为“腺瘤”；内 镜下病变与周围正常胃黏膜无明显区别，组织学表现为异型增生上皮， 也应用术语胃上皮异型增生。胃黏膜上皮异型增生主要发生在肠化的基础上，也有一部分发生 于胃小凹上皮等处。按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三 级，即轻度是指炎症性及再生性良性异型增生病变；中度是指异型化 较为明显，接近胃癌的“临界性病变”；重度是指异型化更为明显， 形态上难以和分化型癌相区别的异型增生。但良性的轻度异型改变与 临界性异型增生，以及恶性异型病变之间常是一种逐渐移行、转化的 过程，有时难以明确划分。累及上皮
4、层1/3累及上皮层2/2盛XgH直瞄轻度异形增生中度异形增生累及上皮层1/2重度异形増生原位癌累及上皮层全层近年来的研究对异型增生进行了进一步分类，按照组织来源可分为： 腺瘤型异型增生：来源于肠型上皮，起于黏膜浅层，癌变后为 高分化腺癌； 隐窝型异型增生：起源于隐窝，癌变后为中分化或高分化腺癌； 再生型异型增生：见于黏膜缺损部的再生上皮，癌变后为低分 化或未分化腺癌。异型增生是一动态过程，可以由轻度向重度发展，但也可以保持 不变或逆转，而重度异型增生则不易逆转，可以发展成胃癌。因此， 对重度异型增生应予及早处理。也有学者认为，广义的“不典型增生”就是上皮内瘤变；狭义来 讲，不典型增生不完全等同
5、于上皮内瘤变，因为细胞学上的不典型可 以是反应性或修复性改变，也可以是肿瘤性改变。“异型增生”可以 看做是上皮内瘤变的同一词，但是异型增生侧重于形态学改变，上皮 内瘤变更强调肿瘤演进的过程。上皮内瘤变的范围比异型增生更广泛。02什么是上皮内瘤变？上皮内瘤变(intraepitheliaIneoplasia )和异型增生是同义词，是指基底膜以上上皮的一种非浸润性肿瘤性改变，属于癌前病变，形 态上表现为结构和细胞学的异常。病变具有基因的克隆性转变，容易 发展为浸润和转移。 1960 年 Richard 首次将上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia, IN )这一名词用于子宫颈
6、黏膜鳞状上皮的 癌前变化，它的正确涵义是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的 形成。而这种上皮内肿瘤的形成包含了二重意义：第一，不是癌；第二，肿瘤形成还是一个过程，故称为“瘤变”(neoplasia )而不是肿瘤(neoplasma )。WHO 早在 2000 年出版的国际肿瘤组织学分类中明确表示， 对包括胃、结直肠在内，还有子宫颈、阴道、泌尿道、前列腺、乳腺 等器官中的肿瘤统一采用“上皮内瘤变”取代原来所用“异型增生” 的名词。直到2006年WHO才正式提议用上皮内瘤变替代异型增生，并将 上皮内瘤变分为 2 级，即为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变， 低级别上皮内瘤变相当于轻度、中度异型增
7、生；高级别上皮内瘤变相 当于重度异型增生或原位癌。这意味着“上皮内瘤变”与“异型增生”是同义词，涵义是相同 的。比如，在结直肠肿瘤中主要分为二级，即低级别上皮内瘤变 (low intraepithelial neoplasia,LIN ) 和 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 (high intraepithelial neoplasia,HIN )。原来的轻度和中度异型增生归属低 级别上皮内瘤变，重度异型增生则属高级别上皮内瘤变。高级别上皮 内瘤变与重度异型增生、原位癌、局灶癌、 黏膜内癌、还有其他癌疑 癌变趋势等等都是一回事，应该只有一个名词，就是高级别上皮内瘤 变。采用上皮内瘤变的名词是要
8、强调更准确地反映癌前病变在发展为 浸润性癌之前上皮细胞形态学改变的本质及其科学的概念，从而更正 过去长期由于沿用重度异型增生、癌疑、原位癌、局灶癌、 黏膜内癌 癌变趋势等名词所引起的治疗过度及其带来的不良影响。简而言之， 对于直肠腺瘤上皮内瘤变，不论是低级别或高级别，只须经内镜完整 摘除或局部切除就已足够。A. 什么是低级别上皮内瘤变？临床意义如何？黏膜低级别上皮内瘤变，包括低级别腺瘤和低级别上皮内瘤。低 级别腺上皮肿瘤，腺体轻度拥挤，但大小形状相当类似，核呈梭形、 基底排列规律，仅有轻度至中度核深染。如果活检诊断为低级别上皮 内瘤变，需要内镜下治疗或随访。如果怀疑胃-食管反流性疾病，则抑 酸
9、治疗后胃镜活检病理随访。多数患者经过治疗干预，上皮内瘤变可 以消除或维持不变。有些患者可能会进展为浸润性癌。结肠或直肠的 病变，大多数需要内镜下切除治疗。B. 什么是高级别上皮内瘤变？临床意义如何？高级别上皮内瘤变指黏膜的改变具有恶性的细胞学和结构特征， 但无间质浸润，高级别上皮内瘤变包括重度异型增生和原位癌。在这个类别中包括 4 个诊断术语：即高级别上皮内瘤变、重度异 型增生、原位癌、可疑浸润癌、黏膜内癌。在西方，病理学家将非浸润性病变归类于高级别上皮内瘤变，而 在日本，病理学家多诊断为癌。由此可见日本和西方病理学家关于活 检病理学诊断存在分歧。这些问题目前也是国际上的研究热点，试图 可以寻
10、找到一个共同的方案。对于黏膜高级别上皮内瘤变，建议根据具体情况采用以下方案： 大多数黏膜高级别上皮内瘤变可以通过内镜下治疗的方式进行 局部治疗。 食管、胃、结肠、直肠黏膜肿瘤淋巴结转移的几率可以忽略不 计。 局部切除的死亡率与食管-淋巴结切除相比，无明显增高。 胃黏膜内低分化癌和大于 1cm 的病变，淋巴结转移增高，应该 给予外科切除和淋巴结清扫。有研究发现，上皮内瘤变的转归有低级别上皮内瘤变 38%40% 复原， 89%可以复原， 19%28%保持不变， 0%15%可以进展为重 度异型增生或高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变5%患者可以复原， 14%维持不变，81%85%患者可以进展为癌。对
11、于临床内镜病理诊断为上皮内瘤变的患者，定期随访至关重要。 随着内镜技术的发展，随访发现早期癌具有十分重要的临床意义。另 外，内镜治疗技术的提高也为患者提供了非外科手术治疗的机会。欧 美国家提倡对中度或低度异型增生的患者应该密切内镜随访，随访密 度第一年内间隔3个月，当2次内镜多点取材随访阴性时，可以间隔6 个月。03什么是肠上皮化生(肠化)?肠化生(in test inal metaplasia)或简称肠化，肠上皮化生是指胃 黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃黏膜中出现类似小肠或大 肠黏膜的上皮细胞，其是胃黏膜常见病变，见于多种慢性胃病。肠上 皮化生细胞来自胃固有腺体颈部未分化细胞，这部分
12、细胞是增殖中心， 具有向胃及肠上皮细胞分化的潜能。肠化生是胃炎中比较常见的病变，在萎缩性胃炎中经常出现，肠 化生的出现与胃黏膜的损伤和不能完全再生修复有关。幽门螺旋杆菌（Hp ）感染是慢性胃炎的重要病因，特别是多见于 活动性慢性胃炎。此菌对胃黏膜上皮具有破坏作用，而当慢性胃炎继 续发展和迁延时，Hp则减少或肖失，同时胃固有腺逐渐减少而代之以 肠化生，甚至最终成为所谓“化生性胃炎”。根据肠化生上皮分泌黏液的情况以及其所分泌黏液的性质，将肠 化生分为：完全型及不完全型。目前，不少病理研究人员将不完全型大肠型肠化生视为胃癌癌前 病变。04胃黏膜上皮内瘤变的研究现状日本和欧美学者对异型增生及有无癌变的
13、问题存在分歧。日本学 者认为，根据腺体异型程度即可确定是否为癌，欧美学者认为需要见 到明确的细胞浸润证据方可确定为癌。2000年 WHO 肿瘤分类中明确 将胃黏膜的癌前病变根据细胞学的异型和结构紊乱程度分为低级别上 皮内瘤变和高级别上皮内瘤变两级，但是在临床实施过程中还存在诊 断的不统一。就此问题，曾召开两次国际研讨会，探讨胃黏膜上皮内瘤变及早 期癌的分类及诊断标准。第二次维也纳国际会议上取得了比较一致的 意见，把胃黏膜从反应性增生到浸润癌的系列变化分为反应性增生、 不能确定的上皮内瘤变（即难以区分是反应性增生还是异型增生）、 低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变和浸润癌五大类。将低级别上 皮内
14、瘤变和高级别上皮内瘤变的性质定为非浸润性癌；将重度异型增 生、原位癌、可疑浸润性癌归属于高级别上皮内瘤变。根据这一分类原则，将胃黏膜进行分类诊断，符合率达到 90%以上，远远高于过去的符合率30%40%。根据大量随访资料，发现低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，发展为浸润性癌的概率分别为0%15%和 25%85%。对于上皮内瘤变的治疗建议是：低级别上皮内瘤变应该进行随访，必要时可以进行内镜下切除；高级别上皮内瘤变应结合胃镜所见确定内镜下治疗或手术治疗。一些专家提出，这一分类尚有待于临床推广应用，因为该分类法较好地解决了诊断标准的可行性、重复性和临床相关性，应被临床医生和病理医生所接受。来源：胃肠病
正确认识胃癌前病变—上皮内瘤变（异型增生）
