压疮处理报告制度经典版（二篇）.doc

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1、压疮处理报告制度经典版1）压疮风险的评估。对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应_小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。2）报告制度和程序：一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报。低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向科护士长/护理部上报。院内发生或发现院外带入期压疮，须报告病区护士长、科护士长，并在24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好压疮报告单；院外带入、期压疮需于72h内填写压疮报告单报告护理

2、部及造口及慢性伤口护理小组。3）会诊制度：对护理效果不明显或期压疮、疑难病例需请造口及慢性伤口护理小组会诊并提供指导。对皮肤高危患者发生院内压疮时，由造口及慢性伤口护理小组组织_人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。4）对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮（伤口）护理单。5）压疮的处理。、期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写压疮风险护理单，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7）病人转科时，压疮风险护理单交由转入科室继续填写。8）

3、病人出院或死亡后，将压疮风险护理单和压疮（伤口）护理单及时归入病历保存，压疮报告单交上护理部。9）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。10）难免压疮，实行三级报告制度。申报条件。以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项可申报难免压疮。申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。跟踪处理。对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据

4、病人具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每周_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮处理报告制度经典版（二）1、各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2、院内发生或发现院外带入压疮（iii0），须报告护士长，并在_小时内口头报告护理部；其他院外带入压疮（i0，ii0），需于_小时内填写压疮报告表上报护理部。3、填写压疮报告表。需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，护士长填写检查意见，并于_小时内上报护理部。4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与

5、防治记录单”上记录。5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相应规定处理。6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。9、难免压疮，实行三级报告制度。申报条件。以强迫_如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项可申报难免压疮。申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部成员到

6、病区核实，批准后登记在册。跟踪处理。对批准的病例由指导小组_院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况_实施。指导小组每周_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮的预防和护理一、概念压疮是由于身体局部_长期受压，血液循环受到障碍，不能适当供给皮肤和皮下_所需营养，以致局部_失去正常功能而形成溃烂和坏死。二、压疮发生的原因与诱因1.力学因素物理力的联合作用。造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力。卧床病人长时间不改变_，局部_持续受压在2h以上，就可引起_不可逆损害。（2）摩擦力。可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；

7、病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力。与_密切相关。是由两层相邻_表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。2.理化因素刺激。长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤_损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿。常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。三、压疮的好发部位压疮好发于受压和缺乏脂肪_保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。根据卧位不同，好发部位也有所不同。例：长期取俯卧位的卧

8、床病人，最易发生压疮的部位是1.仰卧位枕骨隆突处、肩胛、肘部、脊椎体隆突处、足跟，尤其是骶尾部最易发生压疮。2.侧卧位耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝部（内髁、外髁）、踝部（内踝、外踝）等。3.俯卧位肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4.坐位坐骨结节处。四、压疮的分期与临床表现1.淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期静脉

9、血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，_缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层_感染，浅层_坏死，溃疡形成；重者坏死_发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。例：描述炎性浸润期压疮，下列哪项不正确五、压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。1.避免局部_长期受压（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可

10、使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。3.增进局部血液循环经常查看受压部位，定期用_%乙醇或红花酒精按摩。（1）手法按摩1）全背按摩。协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用_%乙醇做全背按摩。从病

11、人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2）局部按摩用_%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3-_min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状况。病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和_修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。六、压疮的护理1.淤血红润期护理要点。此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。2.炎性浸润期护理要点。此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外线照

12、射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自行吸收。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液后用无菌敷料包扎。3.溃疡期护理要点。除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于_修复。压疮预防报告处理制度（一）压疮预防制度1.对患者发生压疮的危险因素进行评分见压疮危险因素评分表。2.压疮的预防患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”，勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。1）避免局部_长

13、期受压：有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。保护骨隆突出和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。2）避免摩擦力和剪切力的作用。3）避免局部潮湿等不良刺激。4）促进局部血液循环。对长期卧床能者。每日进行全范围关节运动，推持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴，全身按摩。5）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生索c。以增强机体抵抗力和_修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。6）健康教育。向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、

14、治疗护理的一般知识。3.发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。4.早期运动对长时间处于被动_的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。5.建立申报制度入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。由主管护士评价，压疮危险因素评分法_分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。（二）压疮报告处理制度1）各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。2）院内发生或发现院外带入压疮（），须报告临床科室护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部及造口师；其他院

15、外带人压疮（、），需于72h内填写压疮报告表上报护理部。3）填写压疮报告表。需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。4）对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。5）护理部负责到科室核查并记录。如科室隐睛不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6）对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。7）患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8）患者出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。9）难免压疮，实行

16、三级报告制度。a.申报条件。以强迫_如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦_项中的_项或几项可申报难免压疮。b.申报程序。科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实，批准后登记在册。e.跟踪处理。对批准的病例由指导小组_院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况_实施。指导小组每周1_次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮登记报告制度1、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时上报登记。2、_小时内报告护理部，由护理部_小组成员到科室核查。3、填写皮肤压疮登记表上交护理部。4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。5、当患者转科时，应将压疮观察记录表交由转往科室继续填写。6、当患者出院或者死亡后，将压疮观察记录表及时交回护理部。7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。第12页共12页