心力衰竭的临床表现ppt课件

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1、慢 性 心 力 衰 竭 Heart Failure临 床 表 现 及 诊 断暨 南 大 学 第 二 临 床 学 院 内 科 学 教 研 室心 内 科 主 任 博 士 生 导 师 董 少 红 1 1 、 了 解 慢 性 心 力 衰 竭 的 临 床 表 现 、 诊 断 和 鉴 别 诊断 。2 、 了 解 左 心 衰 ， 右 心 衰 ， 全 心 衰 的 临 床 表 现3 、 掌 握 急 性 左 心 衰 竭 的 临 床 诊 断 。4 、 掌 握 慢 性 左 心 衰 与 右 心 衰 的 区 别讲 授 目 的 和 要 求 心 力 衰 竭 是 任 何 原 因 的 初 始 心 肌 损 伤 （ 心 肌 梗死 、

2、 血 流 动 力 学 异 常 、 炎 症 ） ， 引 起 心 肌 结 构 和功 能 的 变 化 ， 最 后 导 致 心 室 泵 血 功 能 低 下 ， 从 而引 发 具 有 血 流 动 力 学 异 常 和 神 经 激 素 系 统 激 活 两方 面 特 征 的 临 床 综 合 征 。 【 定 义 】 心 力 衰 竭 是 各 种 心 脏 病 发 展 到 严 重 阶 段的 种 临 床 症 状 群 ， 其 发 病 率 高 ， 预 后 严重 五 年 存 活 率 与 恶 性 肿 瘤 相 仿 。 病 因 病 理 生 理临 床 分 型诊 断 和 鉴 别 诊 断治 疗 收 缩 性 心 衰 的 总 结基 本 病

3、因诱 因代 偿 机 制 心 力 衰 竭 的 各 种 体 液 因 子舒 张 功 能 不 全心 肌 损 伤 与 心 室 重 塑部 位 左 心 ， 右 心 ， 全 心速 度 -急 性 及 慢 性按 机 理 -收 缩 与 舒 张治 疗 原 则 和 目 的治 疗 方 法 按 心 输 出 量 -低 输 出 量 性 心 力 衰 竭高 输 出 量 性 心 力 衰 竭 心 脏 功 能 的 生 理 基 础心 排 血 量心 肌 收 缩 力前 负 荷（ 舒 张 期 容 量 ） 后 负 荷（ 射 血 阻 抗 ）心 率 房 室 收 缩协 调 性心 脏 机 械 结构 完 整 性 原 发 性 心 肌 损 害 ： 缺 血 性

4、心 肌 损 害 心 肌 炎 或 心 肌 病 心 肌 代 谢 障 碍 （ 糖 尿 病 性 心 肌 病 等 ）高 血 压 、 瓣 膜 狭 窄 （ 半 月 瓣 ）心 脏 瓣 膜 关 闭 不 全 、 血 液 返 流 左 、 右 心 分 流 或 动 静 脉 分 流全 身 血 容 量 增 加 ， 如 贫 血 、 甲 亢 心 力 衰 竭 的 病 因 原 发 性 心 肌 损 害 1、 缺 血 性 心 肌 损 害 ： CHD、 MI 2、 心 肌 炎 和 心 肌 病 3、 心 肌 代 谢 障 碍 性 疾 病 ： DM、 继 发 于 甲 亢 或 甲 减 的 心 肌 病 、 心 肌 淀 粉 样 变 性 心 脏 负

5、荷 过 重 压 力 负 荷 （ 后 负 荷 ） 过 重 :HP、 AS、 PS 容 量 负 荷 （ 前 负 荷 ） 过 重 :AR、 MR、 间 隔 缺 损 、 动 脉 导 管 未 闭 、 慢 性 贫 血 、 甲 亢 心 力 衰 竭 的 基 本 机 制基 本 机 制 心 室 重 构 心 室 重 构临 床 表 现 为 : 加 速 心 室 重 构 的 因 素 ： 内 源 性 神 经 体 液 系统 ： 去 甲 肾 上 腺 素 、 Ang 、 醛 固 酮 、 内 皮素 等 神 经 体 液 的 代 偿 机 制心 肌 细 胞死 亡 心 肌 细 胞死 亡心 排 出 量交 感 神 经 兴 奋 性 增 强肾 素

6、 -血 管 紧 张 素 系 统 激活 血 管 心 脏 胞 浆Ca2+心 肌 松 弛性 降 低 心 律 失 常猝 死变 力 效 应心 肌 能 量消 耗 增 加后 负 荷心 肌 能 量消 耗 增 加血 管 收 缩 + + 原 发 性 心 肌 损 害 和 心 脏 负 荷 过 重 时 心 脏 功能 受 损 ， 导 致 心 室 扩 大 或 心 室 肥 厚 等 各 种代 偿 性 变 化 在 心 腔 扩 大 、 心 室 肥 厚 过 程 中 ， 心 肌 细 胞、 胞 外 基 质 、 胶 原 纤 维 网 等 均 有 相 应 变 化， 即 心 室 重 构 （ ventricular remodeling） 完 全

7、 代 偿 ： 通 过 代 偿 反 应 ， 心 输 出 量 能满 足 机 体 正 常 活 动 而 暂 时 不 出 现 心 力 衰竭 的 临 床 表 现 为 完 全 代 偿 。 不 完 全 代 偿 ： 若 心 输 出 量 仅 能 满 足 机 体轻 度 体 力 活 动 或 安 静 状 态 下 心 输 出 量 的需 要 时 称 不 完 全 代 偿 。 代 偿 失 调 ： 如 果 心 输 出 量 不 能 满 足 安 静状 态 下 的 需 要 而 出 现 明 显 的 心 力 衰 竭 表现 为 代 偿 失 调 。（ 一 ） 心 脏 代 偿 反 应 病 理 学1.心 率 加 快 机 制 ： 心 率 加 快 心

8、 肌 耗 氧 量 增 加舒 张 期 缩 短 冠 脉 血 供 减 少心 室 充 盈 不 足心 率 加 快 在 一 定 范 围 内 可 以 提 高 心 输 出 量但 过 快 C.O会 下 降 。 （ 一 ） 心 脏 代 偿 反 应 2.心 脏 紧 张 源 性 扩 张 病 理 学心 脏 病 尤 其 是 伴 有 前 负 荷 增 大 时 ， 机 体 增 加心 搏 出 量 的 一 种 重 要 代 偿 方 式 心 室 扩 张 、 容 量 加 大 并 伴 有 收 缩 力 增 强 的 心脏 扩 张 称 为 紧 张 源 性 扩 张（ 一 ） 心 脏 代 偿 反 应 2.心 脏 紧 张 源 性 扩 张 （ 代 偿

9、机 制 ） 病 理 学1.7-2.0 2.2 3.65 肌 节 处 长 度收 缩 力机 制 ： 主 要 是 有 效 横 桥 数 目 逐 渐 增 多 所 致 紧 张 源 性 扩 张 肌 源 性 扩 张 病 理 学3.心 肌 肥 大 概 念 ： 心 肌 肥 大 是 指 心 肌 细 胞 体 积 增 大 ， 重 量 增 加 。心 肌 肥 大 向 心 性 肥 大 后 负 荷 过 重离 心 性 肥 大 前 负 荷 过 重 机 制 ：肌 原 纤 维 和 线 粒 体 的 数 量 显 著 增 加 收 缩 力 增 强 但 是 肥 大心 肌 的 毛 细 血 管 总 数 相 对 不 足 ， 单 位 重 量 心 肌 的

10、 收 缩 力下 降 （ 一 ） 心 脏 代 偿 反 应 病 理 学四 、 心 力 衰 竭 时 机 体 主 要 的 功 能 代 谢 变 化（ 一 ） 静 脉 淤 血 综 合 征 （ 二 ） 低 排 出 量 综 合 征 肺 循 环 淤 血 体 循 环 淤 血皮 肤 苍 白 或 紫 绀 疲 乏 无 力 、 失 眠 、 嗜 睡尿 量 减 少 心 源 性 休 克 病 理 学1.肺 循 环 淤 血 呼 吸 困 难 肺 水 肿 劳 力 性 呼 吸 困 难夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难端 坐 性 呼 吸 困 难 病 理 学1） 劳 力 性 呼 吸 困 难概 念 ： 指 病 人 因 进 行 体 力 活 动

11、而 发 生 的 呼 吸 困 难休 息 后 症 状 可 减 轻 或 消 失 。 机 制 ： 体 力 活 动 时 机 体 需 氧 ， 供 需 矛 盾 ， CO2潴 留 刺 激 呼 吸 中 枢 。 体 力 活 动 时 心 率 ， 舒 张 期 ， 冠 脉 灌 注 不 足 ，左 心 室 充 盈 减 少 加 重 肺 淤 血 。 体 力 活 动 时 ， 回 心 血 量 增 多 ， 肺 淤 血 加 重 ，肺 顺 应 性 降 低 ， 通 气 做 功 增 大 ， 病 人 感 到 呼 吸 困 难 。 病 理 学2） 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难概 念 ： 患 者 在 熟 睡 后 突 然 感 到 胸 闷 气 塞

12、 而 坐 起 ， 伴 有 咳 嗽 、 喘 息 及 哮 鸣 音 称 为 夜 间 阵 发 性 呼 吸 困 难 ， 又 称 心 性哮 喘 ,是 左 心 衰 竭 的 典 型 表 现 。 机 制 ： 病 人 平 卧 后 ， 胸 腔 容 积 减 少 ， 不 利 于 通 气 入 睡 后 ， 迷 走 神 经 -支 气 管 收 缩 气 道 阻 力 增 大 睡 眠 时 CNS处 于 相 对 抑 制 状 态 ， 神 经 反 射 敏 感 性 。 病 理 学3） 端 坐 性 呼 吸 困 难概 念 ：心 力 衰 竭 病 人 平 卧 可 加 重 呼 吸 困 难 而 被 迫 采 取 端 坐 或半 卧 位 以 减 轻 呼 吸

13、困 难 的 状 态 称 为 端 坐 呼 吸 。机 制 ： 端 坐 时 部 分 血 液 因 重 力 关 系 转 移 到 身 体 下 部 。 端 坐 时 ， 膈 肌 位 置 相 对 下 移 。 端 坐 位 可 减 少 下 肢 水 肿 液 的 吸 收 ， 从 而 缓 解 肺淤 血 。 病 理 学 肺 水 肿 -急 性 左 心 衰 最 严 重 的 表 现临 床 表 现 ： 患 者 可 咳 出 粉 红 色 泡 沫 样 痰 。 病 因 ： 急 性 左 心 室 心 肌 梗 死 和 严 重 的 心 律 紊 乱 患 者 机 制 ： 毛 细 血 管 压 急 剧 升 高 和 缺 氧 导 致 的毛 细 血 管 壁 通

14、 透 性 加 大 。 病 理 学2.体 循 环 淤 血 静 脉 淤 血 、 静 脉 压 升 高 水 肿 肝 肿 大 、 压 痛 和 肝 功 能 异 常 病 理 学 静 脉 淤 血 、 静 脉 压 升 高 临 床 表 现 ： 颈 静 脉 怒 张 、 臂 肺 循 环 时 间 延 长肝 颈 静 脉 反 流 征 阳 性 等机 制 ： 右 心 衰 竭 ， 静 脉 回 流 障 碍 ， 加 之 水 钠 潴 留 ，体 循 环 静 脉 系 统 有 大 量 血 液 淤 积 病 理 学 水 肿 全 心 衰 竭 特 别 是 右 心 衰 竭 的 主 要 表 现 之 一 机 制 ： 水 钠 潴 留 和 毛 细 血 管 压

15、 的 升 高 是 心 性 水 肿最 主 要 的 发 病 因 素 表 现 ： 皮 下 水 肿 、 腹 水 、 胸 水 病 理 学 肝 肿 大 、 压 痛 和 肝 功 能 异 常 95%以 上 的 右 心 衰 竭 患 者 伴 有 肝 肿 大 静 脉 系 统 淤 血 ， 使 肝 静 脉 压 上 升 ， 导 致 肝 脏 淤 血 早 期 为 肝 淤 血 的 表 现 ， 晚 期 为 肝 淤 血 的 继 发 表 现 槟 榔 肝 病 理 学 病 理 学心 力 衰 竭 的 诱 因1.感 染 最 常 见 的 诱 因 发 热 心 率 加 快 2.心 律 失 常 ： 造 成 心 输 出 量 下 降 ， 耗 氧 量 增

16、 加3.其 它 诱 因 :凡 是 加 重 心 脏 负 荷 ， 酸 碱 平 衡 及 电 解质 紊 乱 ， 应 激 反 应 ， 妊 娠 ， 输 液 过 多 过 快 ， 药 物 中 毒等 多 种 原 因 均 可 引 起 心 力 衰 竭 。 舒 张 期 冠 脉 缺 血心 室 充 盈 不 足心 肌 耗 氧 增 加内 毒 素 直 接 损 伤 心 肌 【 临 床 表 现 】左 心 心 力 衰 竭右 心 心 力 衰 竭 全 心 心 力 衰 竭 一 、 左 心 衰 竭1 .呼 吸 困 难 （ 重 点 ） ： 劳 力 性 呼 吸 困 难 夜 间 阵 发 性呼 吸 困 难 端 坐 呼 吸 急 性 肺 水 肿左 心

17、衰 呼 吸 困 难 的 特 点 ： 有 基 础 心 脏 病 病 因 强 迫 体 位 双 肺 底 或 全 肺 湿 罗 音 抗 心 衰 治 疗 有 效（ 一 ） 症 状 ： 病 理 学 3 低 排 出 量 综 合 征1.皮 肤 苍 白 或 紫 绀 2.疲 乏 无 力 、 失 眠 、 嗜 睡 3.尿 量 减 少 4.心 源 性 休 克 （ 二 ） 体 征 ：1 . 原 有 心 脏 病 体 征 、 心 率 增 快2 . 舒 张 期 奔 马 律3 . 交 替 脉4 . 肺 部 罗 音5 . 胸 水6 . P2 亢 进 二 、 右 心 衰 竭体 循 环 淤 血 的 表 现1 . 上 腹 胀 满2 . 尿

18、量 减 少 、 夜 尿 增 多3 . 食 欲 不 振 、 恶 心 、 呕 吐（ 一 ） 症 状 ： （ 二 ） 体 征 ：1 . 原 有 心 脏 病 体 征2 . 颈 静 脉 充 盈 、 肝 颈 静 脉 回 流 征 阳 性3 . 水 肿 ： 下 肢 、 全 身 、 胸 水 、 腹 水4 . 肝 肿 大 、 压 痛5 . 胸 水 、 腹 水6 . 紫 绀 ： 周 围 性 三 、 全 心 心 力 衰 竭 有 左 心 衰 和 右 心 衰 的 症 状 和 体 征 ， 在 右 心 衰 竭 时 左 心 衰 的 症 状 可 以 缓 解 。 胸 片 ： 心 脏 大 小 、 形 态 异 常 ， 肺 淤 血 UC

19、G： 心 脏 扩 大 、 EF（ 收 缩 性 ） ； 心 房 扩 大而 EF不 （ 舒 张 性 ） ， E/A 1.2 血 流 动 力 学 ： PCWP12mmHg 右 心 衰 ： 周 围 静 脉 压 升 高 15cmH2O【 实 验 室 检 查 】 肺淤血的X线表现 肺 纹 理 增 多 、 增 粗 （ 静 脉 扩 张 ） （ 模 糊 、 网 状 、 中 下 野 显 著 ） 肺 血 再 分 布 （ 鹿 角 征 ） 肺 动 脉 高 压 时 ： 肺 门 影 增 大 、 边 缘 模 糊 肺 野 透 明 度 降 低 X线 检 查 心 脏 大 小 及 外 形 肺 淤 血 间质性肺水肿的X线表现 常 常

20、是 慢 性 、 是 肺 瘀 血 的 进 一 步 发 展 肺 门 模 糊 、 增 大 肺 纹 理 模 糊 ， 中 下 野 呈 网 状 肺 透 过 度 减 低 ， Kerley B线 Kerley A线 Kerley C线 间 质 性 肺 水 肿 （ K erley A线 、 B线 、 C线 ） 肺泡性肺水肿的X线表现 渗 出 液 主 要 储 集 于 肺 泡 内 两 肺 野 内 广 泛 分 布 片 状 模 糊 影 典 型 表 现 为 ： 蝶 翼 状 两 肺 门 为 中 心 的 大 片 状 阴 影 短 期 内 变 化 较 大 是 肺 泡 性 肺 水 肿 的 重 要 特 征 肺泡性肺水肿 肺 水 肿

21、（ 蝶 翼 征 ） 超 声 心 动 图1、 心 腔 大 小 、 瓣 膜 结 构 与 功 能2、 估 计 心 功 能 收 缩 功 能 ： 射 血 分 数 （ EF值 ） 舒 张 功 能 E峰 ： 舒 张 早 期 心 室 充 盈 速 度 最 大 值 A峰 ： 舒 张 晚 期 心 室 充 盈 最 大 值 正 常 人 E/A值 1.2， 舒 张 功 能 不 全 E/A值 20 极 重 度 心 功 能 损 害 VO2max: 14 ml/min.kg 有 创 性 血 流 动 力 学 检 查 心 脏 指 数 (CI) 2.5L/min.m2 肺 小 动 脉 楔 压 (PCWP) 1； X-ray示 肺 间 质 病 变