糖尿病的治疗药物ppt课件

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1、 2 内容 糖 尿 病 简 介胰 岛 素 简 介 口 服 降 糖 药 简 介新 型 降 糖 药 3 认 识 糖 尿 病v定 义 ： 糖 尿 病 （ DM） 是 一 组 由 遗 传 和 环 境 因素 相 互 作 用 所 引 起 的 临 床 综 合 征 ， 因 胰 岛 素分 泌 不 足 或 /和 靶 组 织 细 胞 对 胰 岛 素 敏 感 性 降低 ， 引 起 糖 、 蛋 白 、 脂 肪 、 水 和 电 解 质 等 一系 列 代 谢 紊 乱 ， 临 床 以 高 血 糖 为 主 要 标 志 ，久 病 可 引 起 多 个 系 统 损 害 ， 合 并 多 种 慢 性 并发 症 ， 病 情 严 重 或 应

2、 激 时 可 发 生 急 性 代 谢 紊乱 如 酮 症 酸 中 毒 等 。 4 5 糖 尿 病 的 分 型 （ WHO， 1999）v1型 糖 尿 病 ： 1、 特 发 性 2、 免 疫 介 导 性v2型 糖 尿 病 ： 胰 岛 素 抵 抗 伴 胰 岛 素 分 泌 相 对 不 足 。 v其 他 特 殊 类 糖 尿 病v妊 娠 糖 尿 病 6 糖 尿 病 的 诊 断 标 准IFG IFG+IGTIGT血 糖 正 常7.06.1 7.8 11.1 DM空 腹 血 糖 mmol/l 负 荷 后 2小 时 血 糖 mmol/l 7 糖 尿 病 的 危 害代 谢 紊 乱 症 候 群 三 多 一 少 ：

3、多 尿 、 多 饮 、 多 食 、 体 重 减 轻 皮 肤 瘙 痒 ： 由 于 高 血 糖 和 末 梢 神 经 病 变 导 致 其 他 ： 四 肢 酸 痛 、 麻 木 、 腰 痛 、 阳 痿 等急 性 并 发 症 ： 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 高 渗 性 非 酮 症 糖 尿 病 昏 迷 感 染 慢 性 并 发 症 ： 糖 尿 病 大 血 管 病 变 糖 尿 病 微 血 管 病 变 糖 尿 病 神 经 病 变 糖 尿 病 足 8 糖 尿 病 的 治 疗v糖 尿 病 的 饮 食 治 疗v糖 尿 病 的 运 动 治 疗v糖 尿 病 的 药 物 治 疗v糖 尿 病 的 自 我 监 测v糖 尿 病

4、 的 宣 传 教 育 9 降 糖 药 分 类v 胰岛素v 促胰岛素分泌剂磺 脲 类 药 物 : 格 列 吡 嗪 、 格 列 齐 特 、 格 列 美 脲 等 非 磺 脲 类 药 物 : 瑞 格 列 奈v 增加胰岛素敏感性双 胍 类 药 物 : 二 甲 双 胍 胰 岛 素 增 敏 剂 : 罗 格 列 酮 、 吡 格 列 酮v 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿 卡 波 糖 、 伏 格 列 波 糖 v 新型降糖药 GLP-1类 似 物 : 利 拉 鲁 肽 DDP-4抑 制 剂 : 西 他 列 汀 、 沙 格 列 汀 10 胰 岛 素 生 理 作 用 促 进 糖 元 的 合 成 加 速 糖 的 氧 化 分 解 促

5、 进 糖 转 化 为 脂 肪 抑 制 糖 的 异 生v增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使血糖下降。 11 胰 岛 素 生 理 -分 泌 模 式 8006am 时 间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am700600500400300200100 健 康 对 照 (n=14) 2型 糖 尿 病 患 者(n=16) Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988胰岛素分泌速率(pmol/min) 12 胰 岛 素 治 疗 适 应 症1型 糖 尿 病糖 尿 病 急 性 代 谢 紊 乱合 并 严 重 感 染 ， 应 急 状 态 ， 严 重 慢 性 并

6、 发 症围 手 术 期妊 娠 和 分 娩2型 糖 尿 病 口 服 降 糖 药 疗 效 不 佳继 发 性 糖 尿 病 13 胰 岛 素 -分 类 来 源 分 : 动 物 胰 岛 素人 胰 岛 素 作 用 时 间 分 : 超 短 效 胰 岛 素短 效 胰 岛 素 （ RI）中 效 胰 岛 素 （ NPH）长 效 胰 岛 素预 混 胰 岛 素 14 超 短 效 胰 岛 素 Aspart诺 和 锐 ； Lispro优 泌 乐起 效 时 间 15-20min，作 用 高 峰 0.5-1.5h，持 续 时 间 约 3-5h吸 收 迅 速 、 达 峰 时 间 短 、 更 符 合 胰 岛 素 分 泌 生 理

7、模型 ； 给 药 时 间 灵 活 ， 可 餐 前 或 餐 后 立 即 给 药 15 短 效 胰 岛 素 （ RI） 诺 和 灵 R； 优 泌 林 R 普 通 正 规 胰 岛 素 （ 猪 胰 岛 素 ） 无 色 透 明 液 体 ， 皮 下 注 射 后 的 起 效 时 间 为 0.51h， 作 用 高 峰为 2-4h， 持 续 时 间 5-8h。优 泌 林 R； 诺 和 灵 R （ 生 物 合 成 人 胰 岛 素 ） 0.5h起 效 ， 高 峰 1 3h， 持 续 作 用 8h 16 17 中 效 胰 岛 素 （ NPH） 诺 和 灵 N； 优 泌 林 N 中 效 胰 岛 素 ： 又 叫 低 精

8、蛋 白 锌 胰 岛 素 ， 为 乳 白 色 浑 浊 液 体 ，起 效 时 间 为 1.5-4h， 作 用 高 峰 6-10h， 持 续 时 间 可 达 18-24h 给 药 后 缓 慢 平 稳 释 放 ， 常 用 于 睡 前 给 予 控 制 空 腹 血 糖 ， 提 供胰 岛 素 的 基 础 用 量 18 19 v 甘 精 胰 岛 素 ； 地 特 胰 岛 素v 人 胰 岛 素 类 似 物 ， 澄 清 溶 液 ， 无 需 混 匀 。v 起 效 时 间 1.5h， 无 明 显 峰 值 ， 持 续 时 间 可 达 24h。v 更 适 合 基 础 胰 岛 素 的 替 代 治 疗 。长 效 胰 岛 素 2

9、0 预 混 胰 岛 素诺 和 灵 30R或 50R； 优 泌 林 70/30； 甘 舒 霖 30R等 将 短 效 制 剂 和 中 效 制 剂 （ R和 N） 进 行 不 同 比 例 的 混 合 ， 产 生作 用 时 间 介 于 两 者 之 间 的 预 混 胰 岛 素 起 效 迅 速 （ 0.5h） ， 作 用 时 间 长 （ 24h） 制 剂 中 短 效 成 分 起 效 迅 速 ， 较 好 地 控 制 餐 后 血 糖 ； 中 效 成 分主 要 替 代 基 础 胰 岛 素 分 泌 ， 从 而 减 少 给 药 次 数 21 2218-24双 峰0.5-150/50(50% NPH 50%RI) 1

10、8-24双 峰0.5-170/30(70%NPH 30%RI)预 混 胰 岛 素 20-24无 明 显 峰 值1.5长 效 胰 岛 素 18-246-101.5-4中 效 胰 岛 素(NPH) 6-82-30.5-1短 效 胰 岛 素(RI) 4-60.5-1.50.25-0.5超 短 效 胰 岛 素(IA)类 似 物 持 续 时 间(h)峰 值 时 间(h)起 效 时 间(h)胰 岛 素制 剂 23 胰 岛 素 给 药 方 法 24 胰 岛 素 使 用 原 则1.在 一 般 治 疗 和 饮 食 治 疗 基 础 上 进 行2.胰 岛 素 用 量 、 用 法 个 体 化3.从 小 剂 量 开 始

11、4.稳 步 调 整 剂 量5.可 与 口 服 降 糖 药 合 用 25 胰 岛 素 不 良 反 应1)低 血 糖 (用 量 大 、 未 进 食 、 运 动 、 肝 肾 功 能 不 全 )2)注 射 部 位 皮 下 脂 肪 萎 缩3)过 敏 反 应 (极 少 )： 皮 肤 瘙 痒 、 荨 麻 疹 、 过 敏 性 休 克4)胰 岛 素 性 水 肿 ： 胰 岛 素 促 进 肾 小 管 回 收 钠5)屈 光 失 常6)胰 岛 素 抵 抗 ： 在 没 有 急 性 并 发 症 的 情 况 下 ， 每 日 胰 岛 素 用 量 超 过 200u， 且 超过 48h血 糖 控 制 仍 不 满 意 ， 表 示 对

12、 胰 岛 素 抵 抗 。7)Somogyi现 象 ： 睡 前 尿 糖 (-)晨 起 尿 糖 (+)处 理 ： 减 少 胰 岛 素 用 量8)黎 明 现 象 ： 睡 前 尿 糖 (+ +)晨 起 (+)处 理 ： 增 加 胰 岛 素 用 量 或 睡 前 加 长 效 26 口 服 降 糖 药促 胰 岛 素 分 泌 剂磺脲类非磺脲类 双 胍 类 糖 苷 酶 抑 制 剂 胰 岛 素 增 敏 剂 27 促 泌 剂 使 用 条 件v适 用 于 大 部 分 型 糖 尿 病 ,体 重 正 常 或 偏 低 者 ，尤 其 是 空 腹 血 糖 较 高 者 ， 尚 保 持 一 定 的 细 胞功 能 。v禁 用 于 型

13、 糖 尿 病 、 急 性 代 谢 紊 乱 、 严 重 肝 、肾 功 能 不 全 ,影 响 药 物 动 力 学 者 。 28 促泌剂作用机制诱导胰岛素分泌磺酰脲类药物与细胞膜结合，关闭ATP敏感的钾离子通道 细胞内钾离子外流受阻，细胞膜去极化 开放钙离子通道，细胞内钙离子增加 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 29 磺 脲 类 降 糖 药第 一 代 ： 甲磺苯丁脲第 二 代 ： 格列本脲 作 用 强 ， 持 续 时 间 可 达 24小 时 ， 较 易 引 起 低 血 糖 反 应 。 格列吡嗪 作 用 强 度 仅 次 于 优 降 糖 ， 有 利 于 纠 正 脂 质 代 谢 紊 乱 格

14、列齐特 降 糖 作 用 较 温 和 ， 改 善 异 常 血 液 流 变 学 格列喹酮 剂 量 范 围 大 ， 不 易 引 起 低 血 糖 ， 较 为 安 全 ， 适 用 于 老 年 糖 尿 病 ， 糖 尿 病 伴 轻 、 中 度 肾 功 能 减 退 者 。第 三 代 ： 格列美脲 作 用 于 SUR 64kDa受 体 ， 选 择 性 更 高 ， 同 时 能 改 善 胰 岛 素 抵 抗 30 磺 脲 类 使 用 注 意 事 项v 磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象v 肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生v 潜在心血管风险： UGDP前 瞻 性 研 究 ： 饮 食 控 制 加 固 定 剂 量 的

15、 甲 苯 磺 丁 脲 治 疗 5-8年 ， 患 者 的 心 血 管 死 亡 率 是 单 纯 饮 食 治 疗 的 2.5倍 。v 小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量 31 非 磺 脲 类 促 泌 剂瑞 格 列 奈 和 那 格 列 奈促 进 胰 岛 素 第 一 时 相 分 泌 的 恢 复 从 而 有 效 减 低 餐 后 高 血 糖 单 独 使 用 较 少 引 起 低 血 糖可 与 其 他 口 服 降 糖 药 物 联 合 使 用 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用

16、口服药物 32服 药 后 时 间 (分 钟 )0 100 200 瑞格列奈浓度 (mg/l) 2520151050 300 400起 效 时 间 为 0-30min 达 峰 时 间 为 1h 半 衰 期 约 为 1h快 速 吸 收 、 迅 速 起 效 、 快 速 代 谢 33 促 泌 剂 不 良 反 应v低 血 糖 是 严 重 不 良 反 应v体 重 增 加 常 见v胃 肠 道 反 应 ： 腹 痛 、 恶 心 、 呕 吐v血 液 系 统 ： 多 为 磺 脲 类 药 物 。 表 现 为 贫 血 、血 小 板 减 少 、 白 细 胞 减 少 、 粒 细 胞 减 少 34 双 胍 类 二 甲 双 胍

17、v 直 接 作 用 于 糖 代 谢 过 程 ， 不 经 胰 岛 细 胞 起 作 用v 促 进 葡 萄 糖 进 入 肌 肉 组 织 酵 解 ， 对 正 常 人 不 降 低 血 糖v 抑 制 肠 道 吸 收 葡 萄 糖v 抑 制 糖 异 生 及 肝 糖 原 的 分 解 抑 制 糖 元 异 生v 增 加 靶 细 胞 对 胰 岛 素 的 敏 感 性v 优 点 : 单 用 无 低 血 糖 反 应 ， 不 增 加 体 重 。 肥 胖 或 超 重 糖 尿 病 患 者 的 一 线 治 疗 药 物 。 35 36 二 甲 双 胍 作 用 效 果v主 要 降 低 空 腹 高 血 糖 为 主v改 善 脂 质 代 谢

18、v不 增 加 体 重 ， 可 伴 有 体 重 轻 度 降 低 ， 可 能 与其 轻 度 降 低 食 欲 有 关v单 用 不 易 引 起 低 血 糖 37 双 胍 类 不 良 反 应v胃 肠 道 反 应v乳 酸 酸 中 毒 38 双 胍 类 禁 忌 （ 或 慎 用 ）v双 胍 类 过 敏 者v心 力 衰 竭 、 心 肌 梗 死 或 缺 血 者v肝 、 肾 功 能 损 害 者v糖 尿 病 并 发 急 性 并 发 症v血 管 造 影 前 后 48h暂 停 服 用v维 生 素 B12和 叶 酸 缺 乏 未 纠 正 者 禁 用 39 胰 岛 素 增 敏 剂 药 物 噻 唑 烷 二 酮 类 （ TZD)

19、罗 格 列 酮 吡 格 列 酮 40 噻 唑 烷 二 酮 类 作 用 特 点通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W）对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖 41 TZD应 用 注 意 事 项v肝 毒 性 是 严 重 不 良 反 应v常 见 不 良 反 应 是 水 钠 潴 留 ， 心 力 衰 竭 患 者 禁用v可 能 增 加 心 血 管 事 件 风 险v肝 、 肾 功 能 不 全 者 禁 用v增 加 骨 折 风 险 42 糖 苷 酶 抑 制 剂v阿 卡 波

20、 糖v伏 格 列 波 糖 43 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖 时间时间血糖饭后急骤的血糖升高 44 糖吸收障碍的模式未吸收的糖糖由于肠内细菌的分解产生二氧化碳(CO 2)气体产生氧气(02)产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间 45双糖酶 葡 萄 糖 淀 粉 酶多 糖 单 糖 寡 糖 或 双 糖- 伏格列波糖- - - 46 阿 卡 波 糖 作 用 特 点v不 影 响 葡 萄 糖 总 体 吸 收 ， 不 影 响 能 量 供 给 和营 养 物 质 吸 收v可

21、以 单 独 使 用 ， 也 可 以 联 合 其 他 药 物 使 用v不 增 加 体 重v良 好 的 安 全 性 、 耐 受 性 ， 禁 忌 症 少 无 低 血 糖 发 生 胃 肠 道 症 状 随 治 疗 的 持 续 而 消 失 47 阿 卡 波 糖 注 意 事 项v 在 与 其 他 降 糖 药 联 合 应 用 时 ， 若 出 现 急 性 的 低 血 糖 ，不 宜 使 用 蔗 糖 ， 而 应 该 使 用 葡 萄 糖 纠 正 低 血 糖 反 应v 原 因 ： 阿 卡 波 糖 抑 制 蔗 糖 分 解 为 果 糖 和 葡 萄 糖 48 各 类 降 糖 药 物 安 全 性 比 较不 良反 应及 注意 事

22、项 心 功能 不全 心 血管 疾病 慎用 肝 功能 不全 慎用 肾 功能 不全 慎用 老 年患 者慎 用 单 独应 用导 致低 血糖 乳 酸酸 中毒 水 肿 体 重增 加 胃 肠道 反应 不 能与 造影 剂合 用TZD双胍类磺脲类格列奈类 胰岛素糖苷酶抑制剂 49 新 型 降 糖 药vGLP-1类 似 物 ： 艾 塞 那 肽 利 拉 鲁 肽vDPP-4抑 制 剂 ： 西 他 列 汀 沙 格 列 汀 50 新 型 降 糖 药 作 用 靶 点肠道L细胞 GLP-1刺 激 Glu依 赖 的胰 岛 素分 泌 促 进 胰岛 素 合成 抑 制 胰高 血 糖素 分 泌 无活性形式DDP-4 51 GLP-1

23、类 似 物 利 拉 鲁 肽v2010年 1月 ， FDA获 批vGLP-1的 长 效 类 似 物 ， 作 用 维 持 24h以 上 ， 每天 给 药 一 次v低 血 糖 风 险 小v轻 到 中 度 的 体 重 减 轻 ， 一 般 为 13Kg 52 利 拉 鲁 肽 安 全 性v持 续 的 GLP1受 体 作 用 可 以 引 起 啮 齿 类 动 物 产生 降 钙 素 的 C细 胞 增 生 和 恶 变v但 在 猴 子 中 未 发 现 上 述 不 良 反 应 。 利 拉 鲁 肽治 疗 2年 的 患 者 ， 降 钙 素 水 平 仍 维 持 正 常v长期持续使用利拉鲁肽安全性未知 53 DDP-4抑 制 剂 西 他 列 汀v2006年 10月 FDA批 准 上 市v西 他 列 汀 能 够 抑 制 DDP-4， 提 高 血 浆 中 GLP-1， 轻 度 增 加 其 含 量v口 服 制 剂 、 每 日 一 次 、 给 药 方 便v几 乎 不 发 生 低 血 糖v不 会 引 起 体 重 增 加