微生物药物敏性试验的意义ppt课件

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1、 细 菌 的 耐 药 性 及 药 敏 试 验 的 临 床 意 义 细 菌 室 主 题一 .药 敏 试 验 在 感 染 性 疾 病 防 治 中 的 意 义 二 .培 养 +药 敏 的 目 的三 、 什 么 情 况 下 需 要 做 培 养 加 药 敏四 、 自 动 化 仪 器 与 手 工 法 的 比 较 五 、 如 何 理 解 MIC值 及 药 敏 结 果 ？ 六 、 当 前 细 菌 感 染 的 特 点 及 对 策 七 、 常 规 药 敏 试 验 的 选 用 原 则 八 、 细 菌 的 耐 药 机 制九 、 关 于 药 敏 试 验 的 补 充 说 明十 、 一 些 特 殊 细 菌 的 药 敏 十

2、一 、 长 期 使 用 抗 生 素 的 病 人 应 该 怎 样 做 药 敏 试 验 ？ 一 、 药 敏 试 验 在 感 染 性 疾 病 防 治 中 的 意义 近 年 来 ， 由 于 各 种 抗 菌 药 物 的 广 泛 应 用 ，导 致 耐 药 菌 株 的 迅 速 增 多 。 尤 其 是 广 谱 及 超广 谱 抗 生 素 的 普 遍 使 用 ， 造 成 耐 药 菌 株 大 量出 现 ， 给 临 床 治 疗 带 来 极 大 的 困 难 。 同 时 ，由 于 不 合 理 的 使 用 抗 生 素 ， 治 疗 的 失 败 率 及不 良 反 应 均 有 增 加 。 因 此 ， 药 敏 试 验 在 感 染性

3、 疾 病 的 防 治 方 面 具 有 日 益 重 要 的 实 际 意 义 。 二 .培 养 +药 敏 的 目 的 1、 确 定 导 致 感 染 的 病 原 菌 的 种 类 ， 对 于 不 同的 病 原 菌 （ G-杆 菌 或 G+球 菌 ， 条 件 致 病 菌 或急 性 传 染 病 病 原 菌 ） 需 要 采 取 不 同 的 治 疗 措施 。 2 、 确 定 病 原 菌 对 各 种 抗 生 素 的 敏 感 性 ， 指 导临 床 根 据 病 人 情 况 合 理 用 药 。 由 于 细 菌 耐 药性 的 快 速 增 长 ， 单 纯 依 赖 经 验 选 用 药 物 经 常无 效 ， 在 更 多 的

4、时 候 需 要 参 考 药 敏 实 验 的 结果 。 3、 用 于 流 行 病 学 调 查 及 院 内 感 染 的 监 控 ， 减少 耐 药 菌 株 的 流 行 。 三 、 什 么 情 况 下 需 要 做 培 养 +药 敏 ？o 感 染 原 因 无 法 确 定 。o 病 原 菌 的 耐 药 性 无 法 确 定 ， 经 验 用 药 可 能 失 败 （ 尤其 是 免 疫 力 低 下 患 者 、 长 期 使 用 抗 生 素 者 、 ICU病房 、 院 内 感 染 患 者 、 接 受 导 管 插 入 或 其 他 创 伤 性 治疗 患 者 。 ）o 病 人 对 可 用 药 物 过 敏 ， 需 要 检 测

5、 其 他 药 物 的 耐 药 性 。o 病 人 个 体 情 况 要 求 对 某 些 药 物 精 确 用 药 ， 需 要 测 定其 最 低 抑 菌 浓 度 （ MIC） 。 四 、 自 动 化 仪 器 与 手 工 法 的 比 较 1. 结 果 分 析 智 能 化 ： 仪 器 能 够 将 具 有 特 殊 耐 药 机 制 的 细菌 报 告 ， 而 这 类 细 菌 用 药 方 案 与 常 规 不 同 。 如 ESBL、MRSA等 等 。 此 外 ， 体 外 药 敏 结 果 可 能 与 体 内 效 果 不 一致 时 ， 对 该 结 果 提 出 预 警 。2. 药 敏 组 合 更 为 合 理 、 全 面

6、： 仪 器 做 药 敏 时 ， 按 照 不 同类 别 细 菌 将 抗 生 素 合 理 组 合 ， 避 免 将 不 适 用 的 抗 生 素报 告 给 临 床 。 如 ： 红 霉 素 用 于 报 告 对 阳 性 球 菌 的 药 敏 ，但 不 能 报 告 对 阴 性 杆 菌 的 药 敏 。 同 样 ， 头 孢 哌 酮 用 于报 告 对 阴 性 杆 菌 特 别 是 铜 绿 假 单 胞 菌 的 药 敏 ， 但 一 般不 报 告 对 阳 性 球 菌 的 药 敏 。3. 药 敏 结 果 实 现 定 量 ： 同 时 报 告 MIC值 以 及 由 此 得 出 的定 性 结 论 （ 敏 感 。 中 介 、 耐 药

7、 ） 。 五 、 如 何 理 解 MIC值 及 药 敏 结 果 ？ 每 种 药 物 均 提 供 定 性 和 定 量 两 种 结 果 。 定 性 ： 敏 感 （ S） 表 示 该 药 物 对 该 细 菌 有 抑 制 或 杀 灭 作 用 。 使用 常 规 剂 量 可 以 达 到 有 效 的 治 疗 效 果 。 中 介 （ 中 度 敏 感 ， I） 表 示 细 菌 对 该 药 物 治 疗 的 敏 感 性 低于 敏 感 菌 株 ， 必 须 加 大 剂 量 以 达 到 更 高 的 血 药 浓 度 才 能 在 特 定的 生 理 部 位 获 得 有 效 的 临 床 效 力 ； 对 于 使 用 剂 量 有 严

8、 格 限 制 的 药物 则 必 须 重 复 测 试 以 确 定 敏 感 还 是 耐 药 。 耐 药 （ R） 表 示 药 物 常 规 剂 量 所 达 到 的 药 物 浓 度 不 能 抑 制或 杀 死 细 菌 ， 即 使 加 大 剂 量 也 不 能 达 到 治 疗 效 果 或 者 超 过 了 人体 的 正 常 耐 受 水 平 。 定 量 ： MIC（ 最 低 抑 菌 浓 度 ） 表 示 在 体 外 达 到 抑 制 细 菌 生 长 所需 要 的 最 低 的 药 物 浓 度 。 临 床 治 疗 要 求 的 血 药 浓 度 一 般 为 MIC值（ g/ml） 的 4-8倍 。 对 于 不 同 部 位

9、的 不 同 药 物 ， 其 浓 度 可 能 更 高或 更 低 。 应 具 体 情 况 具 体 分 析 ， 不 可 一 概 而 论 。 六 、 当 前 细 菌 感 染 的 特 点 及 对 策 o 1、 条 件 致 病 菌 引 起 的 感 染 增 多 ， 感 染 的 病原 菌 难 以 事 先 预 料 。o 2、 由 于 耐 药 性 的 普 遍 增 加 ， 细 菌 对 抗 生 素的 敏 感 性 往 往 无 法 预 知 ， 经 验 用 药 经 常 无 效 。o 3、 多 重 耐 药 菌 株 增 多 。 特 别 是 院 内 感 染 病人 ， ICU病 房 、 免 疫 力 低 下 的 病 人 所 发 生

10、的感 染 。 具 有 特 殊 耐 药 机 制 的 菌 株 不 断 增 多 ，给 临 床 治 疗 带 来 难 题 ， 对 于 部 分 细 菌 甚 至 出现 没 有 合 适 的 抗 生 素 可 以 使 用 。 4、 细 菌 对 抗 生 素 的 抵 抗 力 在 增 加 ， 并 且 速 度 也 在 加快 。 很 多 细 菌 对 各 种 药 物 的 MIC值 在 不 断 提 高 ， 表 现出 细 菌 对 抗 生 素 的 敏 感 性 在 不 断 降 低 。 对 于 G+球 菌 ，青 霉 素 的 剂 量 已 经 从 最 初 的 2万 单 位 上 升 到 几 百 万 单位 ， 仍 然 有 耐 药 菌 株 出

11、现 。 临 床 出 现 的 葡 萄 球 菌 几乎 全 部 对 青 霉 素 耐 药 。 很 多 菌 株 （ 特 别 是 G-杆 菌 ） ，在 使 用 抗 生 素 治 疗 4天 后 ， 就 可 以 通 过 各 种 途 径 获 得对 某 敏 感 药 物 的 耐 药 性 。 万 古 霉 素 是 用 于 阳 性 球 菌所 致 严 重 感 染 时 的 首 选 用 药 ， 在 应 用 的 3年 后 就 已 经发 现 耐 万 古 霉 素 的 肠 球 菌 菌 株 。 虽 然 目 前 还 没 有 发现 耐 万 古 霉 素 的 葡 萄 球 菌 ， 但 如 果 无 目 的 使 用 ， 对其 耐 药 的 葡 萄 球 菌

12、 菌 株 将 会 很 快 出 现 。 2021-5-9 10 抗 菌 药 物 分 类o 青 霉 素 类o 头 孢 菌 素 类 -内 酰 胺 类o 其 他 内 酰 胺 类o 氨 基 糖 甙 类o 大 环 内 酯 类o 喹 诺 酮 类o 林 可 霉 素 类 和 克 林 霉 素o 糖 肽 类o 四 环 素o 氯 霉 素o 利 福 霉 素 类o 其 他 抗 菌 药 物 （ 硝 基 呋 喃 类 、 磺 胺 药 及 甲 氧 苄 啶 ） 2021-5-9 11 内 酰 胺 类 抗 生 素青 霉 素 类头 孢 菌 素 类 第 一 四 代 头 孢 菌 素口 服 头 孢 菌 素天 然 青 霉 素抗 葡 萄 球 菌

13、 青 霉 素氨 基 青 霉 素抗 铜 绿 假 单 胞 菌 青 霉 素 2021-5-9 12 内 酰 胺 类 +酶 抑 制 剂 单 环 类碳 青 霉 烯 类非 典 型 类 2021-5-9 13 青 霉 素 类o 天 然 青 霉 素 ： 包 括 青 霉 素 G、 青 霉 素 V； 主要 作 用 于 革 兰 氏 阳 性 菌 、 革 兰 氏 阴 性 球 菌 、和 某 些 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 如 嗜 血 杆 菌 属 。o 氨 基 青 霉 素 类 ： 包 括 氨 苄 西 林 、 阿 莫 西 林 、巴 氨 西 林 、 匹 氨 西 林 等 ； 主 要 用 于 对 青 霉 素敏 感 的 革 兰 氏

14、阳 性 菌 以 及 部 分 革 兰 氏 阴 性 杆菌 如 大 肠 杆 菌 、 奇 异 变 形 杆 菌 、 沙 门 菌 属 、志 贺 菌 属 和 流 感 杆 菌 等 。o 抗 葡 萄 球 菌 青 霉 素 类 ： 包 括 双 氯 西 林 、 苯 唑西 林 、 甲 氧 西 林 等 ； 对 产 内 酰 胺 酶 葡 萄 球菌 属 亦 有 良 好 作 用 。o 抗 假 单 胞 菌 青 霉 素 类 ： 包 括 羧 苄 西 林 、 美 洛西 林 、 哌 拉 西 林 、 替 卡 西 林 等 ； 对 G+菌 的 作 用 较 天 然 青 霉 素 或 氨 基 青 霉 素 为 差 ， 但 对某 些 革 兰 阴 性 杆

15、菌 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 有 抗 菌活 性 。 2021-5-9 14 氨 基 青 霉 素o 氨 苄 阿 莫o 金 葡 、 链 球 、 大 肠 相 似 相 似o 流 感 杆 菌 、 厌 氧 菌 稍 强o 肠 球 、 沙 门 强 2倍o 杀 菌 作 用 稍 强 、 快o 峰 浓 度 (0.5) 5 10o 生 物 利 用 度 高o 皮 疹 等 (%) 1020 5 2021-5-9 15 头 孢 菌 素 分 类o 一 代 ： 对 青 霉 素 酶 稳 定 ， 但 被 内 酰 胺 酶 水解 ， 主 要 用 于 敏 感 G+/G-菌 （ 金 葡 、 大 肠 、肺 克 ）o 二 代 ： 对 内

16、 酰 胺 酶 稳 定 ， 绿 脓 耐 药o 三 代 ： 对 内 酰 胺 酶 稳 定 ， 组 织 分 布 好 ，MRSA、 肠 球 菌 耐 药 ， 对 肠 杆 菌 科 抗 菌 活性 加 强 ， 但 不 动 杆 菌 常 耐 药o 四 代 ： 对 内 酰 胺 酶 ， 尤 其 是 AmpC酶 稳 定 ，对 细 菌 细 胞 膜 穿 透 力 增 强 2021-5-9 16 第 一 代 头 孢 菌 素o 主 要 作 用 于 MRSA和 除 肠 球 菌 外 的 需 氧 革兰 阳 性 球 菌 (包 括 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 以及 各 组 链 球 菌 )。 对 部 分 大 肠 埃 希 菌 、 肺

17、 炎克 雷 伯 菌 、 痢 疾 杆 菌 和 奇 异 变 形 杆 菌 等 亦 有较 强 抗 菌 作 用 ； 对 口 腔 厌 氧 菌 具 抗 菌 活 性 。o 对 青 霉 素 酶 稳 定 ， 但 仍 可 为 许 多 革 兰 阴 性 菌产 生 的 内 酰 胺 酶 所 水 解 ；o 血 清 半 衰 期 多 较 短 ， 大 多 为 0.5 1.5小 时 ；不 易 透 过 血 脑 屏 障o 某 些 注 射 用 品 种 对 肾 脏 有 一 定 毒 性 。 2021-5-9 17 第 一 代 头 孢 菌 素o G G 耐 酶 血 浓 度 蛋 白 肾 毒 性 其 他o 结 合 率o 头 孢 、 噻 吩 + +

18、中 中 中 单 低 体 内 代 谢o 头 孢 、 噻 啶 + + 不 耐 高 低 明 显入 CSFo 头 孢 、 氨 苄 + + 耐 低 低 低o 头 孢 、 唑 啉 + + 耐 高 高 单 低o 头 孢 、 拉 定 + + 耐 高 低 低 无 钠 、 口 服o + 注 射 2021-5-9 18 第 二 代 头 孢 菌 素o 头 孢 呋 辛Cefuroximeo 头 孢 克 洛 Cefaclor o 头 孢 孟 多Cefamandoleo 头 孢 美 唑o 头 孢 西 丁o 头 孢 替 安 Cefotiano 头 孢 尼 西 o 对 革 兰 阳 性 菌 的 作 用 与 第一 代 头 孢 菌

19、素 相 仿 或 略 差 ;o 对 革 兰 阴 性 菌 的 作 用 则 强于 第 一 代 者 ， 但 较 第 三 代差 ， 对 某 些 肠 杆 菌 科 细 菌和 铜 绿 假 单 胞 菌 等 革 兰 阴性 杆 菌 的 抗 菌 活 性 仍 弱 。o 除 头 孢 孟 多 外 第 二 代 头 孢菌 素 对 多 数 内 酰 胺 酶 稳定 ;o 肾 毒 性 较 小 2021-5-9 19 第 三 代 头 孢 菌 素头 孢 噻 肟 头 孢 他 啶 头 孢 克 肟头 孢 唑 肟 头 孢 匹 胺 头 孢 特 仑头 孢 地 嗪 拉 氧 头 孢 头 孢 布 烯头 孢 甲 肟 头 孢 泊 肟 头 孢 地 尼头 孢 哌

20、酮 头 孢 他 美 对 革 兰 阴 性 杆 菌 具 强 大 抗 菌 活 性 对 多 数 内 酰 胺 酶 稳 定 ， 血 清 半 衰 期明 显 延 长 ， 基 本 无 肾 毒 性 2021-5-9 20 第 三 代 头 孢 菌 素肠 杆 菌 科 绿 脓 耐 酶 排 泄 其 他噻 肟 + + 耐 肾 肝 内 代 谢哌 酮 + + 不 耐 肝 胆 出 血 倾 向曲 松 + + + 耐 肝 胆 半 衰 期 长 ，入 CSF多他 定 + + 耐 肾 免 疫 缺 陷者 感 染 2021-5-9 21 第 四 代 头 孢 菌 素o 广 谱 ， 四 代 ， 对 绿 脓 有 效o 对 广 谱 -内 酰 胺 酶

21、稳 定 ， 亲 和 力 ， 膜 穿 透o 对 金 葡 ， 肠 杆 菌 与 枸 橼 酸 杆 菌 ( I 型 酶 )作 用o T1/2b 2h， 蛋 白 结 合 率 5%o 每 日 24g， 分 2次o 主 要 用 于 耐 三 代 头 孢 的 菌 株 (G-为 主 )所 致 感染 2021-5-9 22 第 四 代 头 孢 菌 素o 头 孢 吡 肟 cefepimeo 头 孢 匹 罗Cefpiromeo 头 孢 克 定 Cefclidino Cefozoprano Cefquinomeo Cefluprenamo BO-1236o Cefoseliso FK-518o YM-40220 o对 革

22、兰 阴 性 杆 菌 具 有 强 大 抗 菌 作用 ， 包 括 对 铜 绿 假 单 胞 菌 具 良 好抗 菌 作 用 ； 对 第 三 代 头 孢 菌 素 呈现 耐 药 的 肠 杆 菌 属 细 菌 可 呈 现 敏感 。 对 革 兰 阳 性 球 菌 作 用 强 于 第三 代 头 孢 菌 素o对 Bush I组 染 色 体 介 导 的 内 酰胺 酶 稳 定 性 高 于 第 三 代 头 孢 菌 素 ，对 细 菌 外 膜 通 透 性 增 加o血 半 衰 期 2h， 主 要 自 肾 排 出 2021-5-9 23 革 兰 阳 性 球 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 厌 氧 菌第 一 代 +3 +1 -第 二 代

23、 +2 +2 第 三 代 +1 +3 第 四 代 +2 +4 +1G +： 四 代 一 代 二 代 三 代G-： 一 代 二 代 三 代 四 代 2021-5-9 24 第 三 、 四 代 头 孢 菌 素 抗 菌 活 性头 孢 菌 素 药 物 铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎 链 球 菌第 三 代 头 孢 曲 松 - +头 孢 噻 肟 - +头 孢 哌 酮 + -头 孢 他 啶 + -第 四 代 头 孢 吡 肟 + +头 孢 匹 罗 + + 2021-5-9 25 内 酰 胺 酶 抑 制 剂抑 酶 谱 抑 酶 强 度 入 CSF 稳 定 性 诱 导 酶 的 产 生他 唑 巴 坦 + + + +克

24、 拉 维 酸 + + + +舒 巴 坦 + + + + 2021-5-9 26 其 他 -内 酰 胺 类o 头 霉 素 ： 二 代 头 孢 +厌 氧 菌 ， 对 产 ESBLs菌 有 效o 氧 头 孢 烯 类 ： 三 代 头 孢 +厌 氧 菌o 单 环 -内 酰 胺 类 ： 氨 曲 南 ， 窄 谱 ， 对 G-菌强 大 的 活 性o-内 酰 胺 类 +酶 抑 制 剂o 氨 苄 西 林 -舒 巴 坦 ： 优 立 新 、 舒 氨 新o 阿 莫 西 林 -克 拉 维 酸 ： 安 美 汀o 替 卡 西 林 -克 拉 维 酸 ： 特 美 汀o 头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 ： 舒 普 深o 哌 拉 西

25、林 -他 唑 巴 坦 ： 特 治 星o 碳 青 霉 烯 类 ： 强 大 的 抗 菌 活 性 、 嗜 麦 芽 窄 食 菌 天 然 耐 药 2021-5-9 27 氨 苄 西 林 阿 莫 西 林 替 卡 西 林 头 孢 哌 酮 哌 拉 西 林舒 巴 坦 克 拉 维 酸 克 拉 维 酸 舒 巴 坦 三 唑 巴 坦o 优 力 新 力 百 汀 特 美 汀 舒 普 深 特 治 星o 肠 杆 菌 科 + + + + + + +o 绿 脓 、 沙 雷 + + + + +o 不 动 杆 菌 （ 不 动 杆 菌 对 舒 巴 坦 敏 感 ） o 肠 球 菌 + + + + + o 嗜 麦 芽 窄 食 +o 中 枢

26、感 染 + +o 目 前 对 于 泛 耐 /全 耐 鲍 曼 不 动 杆 菌 主 张 喹 酮 类 +舒 巴 坦 +碳 青 霉 稀 类 药 物 联 合 2021-5-9 28 碳 青 霉 烯 类o特 广 谱 G 、 G 、 需 氧 与 厌 氧 菌o多 重 耐 药 菌 与 产 酶 菌 所 致 严 重 的 G 菌 感 染 、o 混 合 感 染 、 院 内 感 染 、 免 疫 缺 陷 者 感 染o中 枢 毒 性 反 应o 剂 量 不 超 过 4g/d， 200ml， 1-2h慢 滴o 老 年 人 、 肾 功 能 不 全 者 、 中 枢 疾 患 者 、 癫痫 史 者 2021-5-9 29 碳 青 霉 烯

27、 类o 已 在 国 内 上 市 者o 亚 胺 培 南 /西 司 他 丁 Imipenem/cilastatin, o 商 品 名 ： 泰 能 Tienam o 帕 尼 培 南 /倍 他 米 隆 Panipenem/betamipron,o 商 品 名 ： 克 倍 宁 Carbenino 美 罗 培 南 Meropenem, o 商 品 名 ： 美 平 Mepem 2021-5-9 30 碳 青 霉 烯 类o美 罗 培 南 (Meropenem， 美 平 )n 对 人 的 去 氢 肽 酶 稳 定 ， 不 必 合 用 酶 抑 制 剂n 无 明 显 的 中 枢 毒 性 反 应o帕 尼 培 南 (Pa

28、nopenem/Betamipron，克 倍 宁 )n 倍 他 米 隆 减 少 帕 尼 培 南 的 肾 毒 性n 无 明 显 中 枢 毒 性 2021-5-9 31 碳 青 霉 烯 类 药 物 对 不 同 细 菌的 抗 菌 活 性 比 较o 抗 葡 萄 球 菌 、 肠 球 菌 等 活 性 ：o 帕 尼 培 南 亚 胺 培 南 美 罗 培 南o 抗 肠 科 杆 菌 活 性o 美 罗 培 南 帕 尼 培 南 亚 胺 培 南 o 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 活 性o 美 罗 培 南 亚 胺 培 南 =帕 尼 培 南 2021-5-9 32 氨 基 糖 甙 类o 水 溶 性 好 、 在 碱 性 环 境

29、 中 抗 菌 活 性 增 强o 口 服 不 吸 收 ， 血 清 半 衰 期 2-3小 时o 不 良 反 应 ： 耳 /肾 毒 性 、 神 经 肌 肉 阻 滞o 属 浓 度 依 赖 性 抗 生 素 ， 对 革 兰 氏 阴 性 菌 、 结核 和 分 枝 杆 菌 有 效o 对 杆 菌 阿 米 卡 星 最 佳 ， 对 球 菌 奈 替 米 星 最 强o 体 外 活 性 要 客 观 评 价 2021-5-9 33 氨 基 糖 甙 类 抗 生 素主 要 适 应 证q 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染l 严 重 病 例 联 合 用 药q 革 兰 阳 性 杆 菌 严 重 感 染l 肠 球 菌 属 、 草 绿 色

30、链 球 菌 感 染l 金 葡 菌 、 表 葡 菌 感 染q 结 核 、 非 典 型 分 支 杆 菌 感 染 q 大 观 霉 素 淋 病q 巴 龙 霉 素 肠 阿 米 巴 、 隐 孢 子 虫 感 染 2021-5-9 34 不 适 用 于 治 疗 社 区 肺 炎 组 织 浓 度 不 高 ， 分 泌 物 穿 透 性 差 活 性 受 酸 性 和 厌 氧 环 境 影 响 对 肺 炎 链 球 菌 活 性 差 ， 不 良 反 应 多 主 要 与 其 它 药 物 联 合 治 疗 医 院 肺 炎 抗 菌 活 性 以 阿 米 卡 星 、 异 帕 米 星 为 佳 奈 替 米 星 价 格 昂 贵 ， 仅 对 G+活

31、 性 略 强 可 一 天 一 次 给 药 2021-5-9 35 大 环 内 酯 类o 不 同 品 种 之 间 具 交 叉 耐 药 性o 对 需 氧 G+、 厌 氧 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 、 军 团 菌o 组 织 浓 度 高 于 血 浓 度o 不 透 过 血 脑 屏 障o 毒 性 低 、 变 态 反 应 少14环 ： 红 霉 素 、 克 拉 霉 素 、 罗 红 霉 素15环 ： 阿 齐 霉 素16环 ： 麦 迪 霉 素 、 交 沙 霉 素 、 螺 旋 霉 素 2021-5-9 36 大 环 内 酯 类 抗 生 素红 霉 素 交 沙 霉 素 麦 迪 霉 素螺 旋 霉 素 乙 酰 螺

32、 旋 霉 素阿 齐 霉 素 克 拉 霉 素 罗 红 霉 素乙 酰 麦 迪 霉 素 地 红 霉 素罗 他 霉 素 氟 红 霉 素 2021-5-9 37 大 环 内 酯 类 抗 生 素 阿 齐 霉 素o 由 肺 炎 衣 原 体 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 嗜 肺 军 团 菌 、 肺 炎支 原 体 、 金 黄 色 葡 萄 球 菌 或 肺 炎 链 球 菌 引 起 的 需 要首 先 采 取 静 脉 滴 注 治 疗 的 社 区 获 得 性 肺 炎 。o 由 沙 眼 衣 原 体 、 淋 病 奈 瑟 菌 、 人 型 支 原 体 引 起 的 需要 首 先 采 取 静 脉 滴 注 治 疗 的 盆 腔 炎 。

33、性 传 播 疾 病 微 生 物 ： 梅 毒 螺 旋 体 、 淋 病 奈 瑟 菌 、 杜克 嗜 血 杆 菌 。o 下 列 革 兰 阴 性 菌 通 常 是 耐 药 的 ： 变 形 杆 菌 属 、 沙 雷菌 属 、 摩 根 杆 菌 、 假 单 胞 杆 菌 。 2021-5-9 38 大 环 内 酯 类 抗 生 素 阿 齐 霉 素o 社 区 获 得 性 肺 炎 ： 成 人 一 次 0.5g， 一 日 1次 ， 至少 连 续 用 药 2日 ， 继 之 换 用 阿 奇 霉 素 口 服 制 剂 一 日0.5g， 7 10日 为 一 个 疗 程 。o 盆 腔 炎 ： 成 人 一 次 0.5g， 一 日 1次

34、， 用 药 1日 或 2日 后 ， 改 用 阿 奇 霉 素 口 服 制 剂 一 日 0.25g， 7日 为一 个 疗 程 。o 每 次 滴 注 时 间 不 得 少 于 60分 钟 ， 滴 注 液 浓 度 不 得高 于 2.0mg/ml。 o 由 于 肝 胆 系 统 是 阿 奇 霉 素 排 泄 的 主 要 途 径 ， 肝 功 能不 全 者 慎 用 ， 严 重 肝 病 患 者 不 应 使 用 。 2021-5-9 39 氟 喹 诺 酮 类q 广 谱 ： G 为 主 ， 耐 药 菌 ， 衣 原 体 ， 支 原 体 等q 杀 菌 剂 ， 抗 生 素 后 续 作 用 (PAE)q 口 服 生 物 利 用

35、 度 较 高 ， 分 布 广q 胞 内 穿 透 力 强q 作 用 于 DNA旋 转 酶 ， 小 儿 ， 孕 妇 不 宜 应 用q 细 菌 耐 药 快 ， 交 叉 耐 药 2021-5-9 40 新 氟 喹 诺 酮 类 药 物 品 种 ： 左 氧 氟 沙 星 、 司 帕 沙 星 、 加 替 沙 星 、 莫 昔 沙 星 、 吉 米 沙 星 优 点 突 出 ： 抗 菌 谱 覆 盖 G-、 G+、 厌 氧 菌 及 不 典 型 病 原 体 吸 收 好 、 口 服 利 用 度 高 、 肺 组 织 浓 度 高 、 抗 生 素 后 效应 一 些 品 种 可 一 天 一 次 给 药 国 外 列 为 社 区 肺

36、炎 一 线 药 物 2021-5-9 41 林 可 霉 素 类u 对 革 兰 阳 性 球 菌 有 很 强 的 抗 菌 活 性 包 括 革 兰 阳 性 球 菌 ：金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 表 皮 葡 萄 球 菌 、 链 球 菌 (磷 链 球 菌 除 外 )、 肺 炎 链球 菌 、 微 球 菌 属 等 ；u 对 厌 氧 菌 有 良 好 的 抗 菌 作 用 包 括 破 伤 风 杆 菌 、 白 喉 棒 状杆 菌 和 产 气 荚 膜 杆 菌 等 。u 与 大 环 内 酯 类 有 部 分 交 叉 耐 药u 可 引 起 伪 膜 性 肠 炎 ， 肝 功 能 损 害 ， 血 栓 性 静 脉 炎 林 可 霉

37、 素 、 克 林 霉 素 ： 抗 菌 谱 相 同 ,但 克 林 霉 素 抗 菌 作 用 更 强 ,口服 吸 收 好 ,且 毒 性 较 低 2021-5-9 42 林 可 霉 素 类 克 林 霉 素 适 用 范 围 ：(1)扁 桃 体 炎 、 化 脓 性 中 耳 炎 、 鼻 窦 炎 等 。(2)支 气 管 炎 、 肺 炎 、 肺 脓 肿 、 脓 胸 、 支 气 管 扩 张 合 并 感 染 等 。(3)皮 肤 和 软 组 织 感 染 ： 疖 、 痈 、 脓 肿 、 蜂 窝 组 织 炎 、 创 伤 、 烧 伤 和 手 术 后感 染 等 。(4)泌 尿 系 统 感 染 ： 急 性 尿 道 炎 、 急

38、性 肾 盂 肾 炎 、 前 列 腺 炎 等 。（ 5） 腹 内 感 染 ： 腹 膜 炎 、 腹 腔 内 脓 肿 。（ 6） 女 性 盆 腔 及 生 殖 器 感 染 。 （ 7） 其 它 ： 骨 髓 炎 、 败 血 症 和 口 腔 感 染 等 。用 法 用 量 ： 静 脉 滴 注 ： 浓 度 小 于 6mg/ml， 每 分 钟 不 超 过 20mg 轻 中 度 感 染 ： 成 人 一 日 0.6 1.2g， 分 2 4次 给 药 重 度 感 染 ： 成 人 一 日 1.2 2.7g， 分 2 4次 给 药 2021-5-9 43 糖 肽 类 抗 生 素q 对 革 兰 氏 阳 性 菌 包 括 MR

39、SA， MRSE和 肠 球 菌 的 作 用 最 优q 繁 殖 期 杀 菌 剂 ， 适 应 于 严 重 感 染q 对 难 辨 梭 菌 作 用 突 出q 组 织 分 布 好 ， 能 透 入 房 水 、 脑 膜 炎 和 胎 盘 ， 达 有 效 浓 度q 不 良 反 应 需 引 起 重 视 (耳 、 肾 毒 性 、 红 人 综 合 征 等 )肾 功 能 不 全 者 应 作 血 药 浓 度 监 测 q 对 敏 感 菌 所 致 严 重 感 染 疗 效 确 切q 细 菌 耐 药 性 产 生 慢 ， 国 内 临 床 尚 未 见 明 显 耐 药 菌 2021-5-9 44 o 万 古 霉 素 (Vanoomyc

40、in):主 要 用 于 葡 萄 球 菌 （ 包 括 耐青 霉 素 和 耐 新 青 霉 素 株 ） 、 难 辨 梭 状 芽 胞 杆 菌 等 所 致 的系 统 感 染 和 肠 道 感 染 ， 如 心 内 膜 炎 、 败 血 症 、 伪 膜 性 肠炎 等 。o 去 甲 万 古 霉 素 (Norvancomycin)： 对 多 数 革 兰 阳 性菌 均 有 良 好 抗 菌 作 用 ， 为 目 前 治 疗 耐 甲 西 林 金 葡 菌 的首 选 药 物 。 o 替 考 拉 宁 (Teicoplanin )： 耐 青 霉 素 、 头 孢 菌 素菌 及 青 霉 素 过 敏 的 革 兰 阳 性 菌 感 染 。

41、2021-5-9 45 甲 硝 唑o 抗 菌 谱 ： 厌 氧 菌 和 寄 生 虫 感 染o 对 厌 氧 菌 有 良 好 抗 菌 活 性 ， 包 括 难 辨 梭 菌 ，尤 其 对 脆 弱 类 杆 菌 比 青 霉 素 有 优 势o 可 选 择 性 用 于 滴 虫 病 、 阿 米 巴 病 治 疗o 联 合 治 疗 幽 门 螺 杆 菌 2021-5-9 46 o 化 学 合 成 类 药 物l 对 耐 药 菌 有 效l 与 其 他 抗 生 素 协 同 作 用l 组 织 分 布 好 ： 蛋 白 结 合 率 低 ， 入 CSFq 谱 广 ， 对 常 见 致 病 菌 具 良 好 作 用o 毒 性 低o 肝 肾

42、 功 能 不 全 者 安 全 使 用o 价 廉 磷 霉 素 2021-5-9 47 抗 菌 药 物 特 点药 物 组 织 浓 度 半 衰 期 药 代 /药 效 模 式内 酰 胺 类 低 ， 可 大 剂 量 短 时 间 依 赖氨 基 糖 苷 类 低 2-3h 浓 度 依 赖大 环 类 酯 类 高 新 品 长 时 间 依 赖氟 喹 诺 酮 类 高 3-7h 浓 度 依 赖林 可 酰 胺 类 高 4-5h 浓 度 依 赖 2021-5-9 48 组 织 分 布 浓 度骨 克 林 、 林 可 、 磷 、 氧 氟 、 依 诺 、 环 丙前 列 腺 氟 喹 诺 酮 、 红 、 SMZ、 TMP、 四胆 汁

43、 大 环 内 酯 、 林 可 、 利 福 、 哌 酮 、 曲 松 ；庆 大 等 、 氨 苄 、 哌 拉浆 膜 腔 大 多 药 物 可 入 ， 除 包 裹 积 液 或 脓 稠 2021-5-9 49 o二 性 霉 素 Bo 氟 康 唑 o伊 曲 康 唑 o伏 立 康 唑 o氟 胞 嘧 啶o卡 泊 芬 净 抗 真 菌 药 物 2021-5-9 50 抗 真 菌 药 物 二 性 霉 素 Bo 多 烯 类 抗 真 菌 剂o 抗 菌 谱 最 广 ， 是 抗 真 菌 疗 法 的 金 标 准o 用 法 与 用 量 ： 静 脉 给 药 ,0.51 mg/kg。 开 始 先 以 15 mg(或 0.020.10

44、 mg/kg)给 药 ,视 耐 受 情 况 每 日 或 隔 日 增加 5 mg。 避 光 、 缓 慢 静 滴 （ 46h以 上 ）o 严 重 的 肾 脏 毒 性 o 注 意 输 液 中 的 反 应 ,可 于 静 滴 前 给 予 解 热 镇 痛 、 抗 组 胺 药 和 输 液中 加 用 小 量 糖 皮 质 激 素 2021-5-9 51 o 三 唑 类 抗 真 菌 剂o 抗 真 菌 谱 ： 包 括 念 珠 菌 属 (主 要 为 白 念 珠 菌 ,对 光滑 念 珠 菌 的 活 性 逐 步 降 低 ,对 克 柔 念 珠 菌 几 乎 无 活性 )和 隐 球 菌 属 ,对 曲 霉 感 染 无 效 。o

45、用 法 与 用 量 :侵 袭 性 念 珠 菌 病 :200400 mg/d（ 氟 康 唑 治 疗 5d后 ,患 者 仍 不 能 退 热 ,或 出 现 其 他症 状 ,则 应 换 用 伊 曲 康 唑 等 其 他 药 物 ） 。 念 珠 菌 病的 预 防 :50400 mg/d,疗 程 不 宜 超 过 3周 。o 注 意 事 项 :胃 肠 道 反 应 ,长 期 治 疗 者 需 监 测 肝 功 能 。抗 真 菌 药 物 氟 康 唑 2021-5-9 52 首 选 可 选不 产 酶 青 G 红 、 林 可 、 青 V产 酶 耐 酶 青 红 、 一 代 头 孢 、 万 古耐 甲 氧 西 林 万 古 阿

46、米 卡 星 、 奈 替 米 星(MRSA, MRSE) SMZ-TMP、 磷利 福 平 (合 用 )氟 喹 诺 酮 2021-5-9 53 溶 血 链 青 G 红 、 林 可 、 SMZ TMP草 绿 链 青 G 庆 万 古肺 球 青 G 氨 青 、 红 、 一 代 头 孢肠 球 菌 氨 青 (+庆 ) 万 古 、 红 、 哌 拉 、 氟 喹 诺 酮 首 选 可 选 2021-5-9 54 G 球 菌 感 染淋 球 菌 青 G 曲 松 、 大 观 、 氟 喹 诺 酮脑 膜 炎 球 菌 青 G 氨 苄 、 氯 、 SD 首 选 可 选 2021-5-9 55 脑 膜 炎 患 者 静 滴 2g后

47、平 均 药 物 浓 度 (mg/L)药 物 CSF CSF/血 清呋 辛 3.06 15.59他 定 4.08 17.23噻 肟 2.21 24.05曲 松 5.36 3.73 2021-5-9 56 G 杆 菌 感 染李 斯 德 菌 氨 苄 红 、 SMZ TMP炭 疽 杆 菌 青 红破 伤 风 杆 菌产 气 荚 膜 杆 菌白 喉 杆 菌 首 选 可 选 2021-5-9 57 病 原 微 生 物 首 选 药 物 可 选 药 物 流 感 杆 菌 氨 苄 西 林 、 氯 霉 素 大 肠 杆 菌 哌 拉 西 林 、 庆 大 霉 素 哌 拉 西 林 +氨 基 糖 甙 类 、 氟 喹 诺 酮 类大

48、肠 杆 菌 （ 尿 路 感 染 ） 诺 氟 沙 星 、 头 孢 氨 苄 复 方 SMZ-TMP、 其 他 氟 喹 诺 类肠 杆 菌 属 （ 产 气 、 阴 沟 ） 氨 基 糖 甙 类 三 代 头 孢 菌 素 、 氟 喹 诺变 形 杆 菌 属 氨 基 糖 甙 类 、 哌 拉 西 林 三 代 头 孢 菌 素 、 氟 喹 诺 酮 类革 兰 阴 性 细 菌 抗 菌 药 物 的 适 应 症 2021-5-9 58 革 兰 阴 性 细 菌 抗 菌 药 物 的 适 应 症 病 原 微 生 物 首 选 药 物 可 选 药 物 绿 脓 杆 菌 头 孢 他 啶 、 妥 布 霉 素 氧 氟 沙 星 、 环 丙 沙

49、星 、 哌 拉 西 林 、 头 孢 哌 酮 、 氨 曲 南 、 亚 胺 培 南 、 其 他 假 单 胞 菌 属 哌 拉 西 林 其 他 氨 基 糖 甙 类 不 动 杆 菌 属 氨 基 糖 甙 类 哌 拉 西 林 、 头 孢 他 啶 、 氟 喹 诺 酮 类 粪 产 碱 菌 类 哌 拉 西 林 三 代 头 孢 菌 素 2021-5-9 59 脆 弱 类 杆 菌 甲 硝 唑 氯 、 克 林 、 头 霉 素厌 氧 球 菌 青 G 氨 青 、 克 林 、 红 、 甲 硝 唑念 珠 菌 、 隐 球 菌 5FC+两 性 B 酮 康 唑 、 咪 康 唑 、 氟 康 唑深 部 真 菌 两 性 B 同 上 首 选

50、 可 选 七 、 常 规 药 敏 试 验 的 选 药 原 则选 择 原 则 应 考 虑 到 药 物 临 床 疗 效 、 耐 药 菌 株流 行 情 况 、 预 防 耐 药 菌 株 产 生 和 经 济 的 综 合因 素 ， 最 终 目 的 是 达 到 控 制 感 染 o 选 择 抗 菌 药 物 进 行 常 规 药 敏 试 验 时 应 考虑 ：n 所 选 药 物 应 包 含 于 本 单 位 的 处 方 手 册 中 的药 物n 结 合 所 在 医 疗 机 构 的 类 型 、 规 模 及 病 人 的构 成 的 情 况 进 行 分 类 组 合n 针 对 具 有 不 同 耐 药 机 制 的 菌 种 的 最

51、适 抗 菌药 物 也 不 同 恰 当 限 制 常 规 药 敏 试 验 中 药 物的 数 目o 目 前 应 用 于 临 床 的 抗 生 素 的 数 目 不 断 增 多 ，大 多 数 实 验 室 不 可 能 将 所 有 的 药 物 均 同 时进 行 药 敏 试 验o 抗 生 素 的 不 合 理 应 用 导 致 新 的 耐 药 机 制 不断 被 发 现 ， 使 药 物 选 择 更 加 困 难 预 测 药 物o 同 一 类 药 物 中 ， 有 很 多 具 有 相同 或 相 似 的 体 外 活 性 ， 其 差 别主 要 在 药 代 动 力 学 、 毒 性 等 方面 ， 因 此 很 多 情 况 下 一 种

52、 抗 菌药 可 作 为 其 它 一 种 或 几 种 密 切相 关 的 药 物 的 代 表 进 行 常 规 药敏 试 验 常 用 实 验 药 物 及 其 代 表 的 药 物试 验 药 物 可 被 推 测 的 药 物苯 唑 西 林 所 有 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 、 -内 酰 胺 酶 抑 制剂 复 合 药 、 碳 青 霉 烯 类四 环 素 多 西 环 素 、 米 诺 环 素 、 金 霉 素 、 土 霉 素红 霉 素 罗 红 霉 素 、 克 拉 霉 素 、 阿 奇 霉 素 、 地 红 霉素克 林 霉 素 林 可 霉 素 根 据 抗 生 素 的 作 用 特 点 选 择 抗 生 素o 青 霉 素

53、 类分 类 代 表 药 物 主 要 抗 菌 谱不耐青霉素酶类 青 霉 素 G 不 产 -内 酰 胺 酶 的 革 兰 阳 性 菌（ 作 用 最 强 ） 、 某 些 营 养 要 求 高的 革 兰 阴 性 菌氨 基 类 氨 苄 西 林 、 阿 莫 西 林 还 可 对 部 分 肠 杆 菌 科 细 菌羧 基 类 羧 苄 西 林 、 替 卡 西 林 还 可 对 铜 绿 假 单 胞 菌酰 脲 基 类 美 洛 西 林 、 哌 拉 西 林 还 可 对 铜 绿 假 单 胞 菌 耐 青 霉 素 酶 类 甲 氧 西 林 、 苯 唑 西 林 、邻 氯 西 林 、 奈 夫 西 林 革 兰 阳 性 菌 ， 如 产 青 霉

54、素 酶 的 葡萄 球 菌 根 据 抗 生 素 的 作 用 特 点 选 择 抗 生 素o 头 孢 菌 素分 类 代 表 药 物 抗 菌 谱 评 价第 一 代 头 孢 唑 啉 、 头 孢 噻 吩 、 头 孢 拉定 、 头 孢 氨 苄 等 对 革 兰 阳 性 菌 作 用 强 ， 对 革 兰 阴性 菌 较 差第 二 代 头 孢 呋 辛 、 头 孢 克 罗 、 头 孢 孟多 等 对 革 兰 阳 性 菌 作 用 较 第 一 代 弱 或相 似 ， 对 革 兰 阴 性 菌 作 用 较 优第 三 代 头 孢 噻 肟 、 头 孢 哌 酮 、 头 孢 曲松 、 头 孢 他 啶 、 头 孢 唑 肟 、 头孢 克 肟

55、等 对 革 兰 阳 性 菌 作 用 弱 于 第 一 代 和第 二 代 ， 对 革 兰 阴 性 菌 显 著 超 过第 一 代 和 第 二 代 第 四 代 头 孢 匹 罗 、 头 孢 吡 肟 、 头 孢 克定 等 对 某 些 耐 第 三 代 药 物 的 革 兰 阴 性菌 仍 有 效 ， 头 孢 吡 肟 对 革 兰 阳 性菌 也 有 高 效 某 些 特 殊 菌 株 引 起 的 感 染 在 选 药 时 有 特 殊 的 要 求例 如 ：n 沙 门 菌 属 的 肠 道 外 分 离 株 应 测 试 并 报 告 氯 霉 素和 一 种 第 三 代 头 孢 菌 素 的 敏 感 性n 对 与 肠 球 菌 属 ， 头

56、 孢 菌 素 类 、 氨 基 糖 甙 类 、 复方 新 诺 明 和 克 林 霉 素 在 体 外 可 能 有 活 性 ， 但 在临 床 上 耐 药 ， 所 以 不 能 报 告 对 这 些 药 物 敏 感 常 见 耐 药 菌 的 筛 选 药 物耐 药 菌 筛 选 药 物耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 苯 唑 西 林超 广 谱 -内 酰 胺 酶 （ ESBLs） 筛 选 ： 头 孢 泊 肟 或 头 孢 他 啶 或 氨 曲 南或 头 孢 噻 肟 或 头 孢 三 嗪确 证 ： 头 孢 他 啶 、 头 孢 他 啶 /棒 酸头 孢 噻 肟 、 头 孢 噻 肟 /棒 酸氨 基 糖 甙 类 呈 耐 药 性

57、的 肠 球 菌（ HLAR） 高 水 平 庆 大 霉 素 、 链 霉 素对 青 霉 素 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌（ PRP） 筛 选 ： 苯 唑 西 林 ； 确 证 ： 青 霉 素 MIC 耐 万 古 霉 素 的 肠 球 菌 （ VRE）耐 万 古 霉 素 的 葡 萄 球 菌 （ VRS） 万 古 霉 素 药 物 敏 感 试 验 的 规 则 目 前 ， 我 国 绝 大 多 数 临 床 微 生 物 实 验 室均 参 考 美 国 国 家 临 床 实 验 室 标 准 委 员 会(NCCLS)出 版 的 对 各 类 细 菌 进 行 常 规 药 敏试 验 和 报 告 时 的 选 药 指 南 NCC

58、LS推 荐 的 选 药 标 准肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌和 不 动 杆 菌 属 葡 萄 球 菌 属 肠 球 菌 属A组 首 选试 验 和 报告 氨 苄 西 林头 孢 唑 林头 孢 噻 吩庆 大 霉 素 美 洛 西 林 或 替卡 西 林哌 拉 西 林 钠庆 大 霉 素头 孢 他 啶 青 霉 素苯 唑 西 林 青 霉 素 或 氨 苄西 林B组 首 选试 验 选 择性 报 告 美 洛 西 林 或 哌 拉西 林 钠阿 莫 西 林 /棒 酸哌 拉 西 林 /他 唑 巴坦 头 孢 吡 肟亚 胺 培 南 头 孢 吡 肟头 孢 哌 酮氨 曲 南亚 胺 培 南丁 胺 卡 那妥 布 霉 素环

59、丙 沙 星 万 古 霉 素克 林 霉 素阿 齐 霉 素 或 红霉 素甲 氧 苄 啶 /磺胺 甲 恶 唑 万 古 霉 素 NCCLS推 荐 的 选 药 标 准 （ 序 ）肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌和 不 动 杆 菌 属 葡 萄 球 菌 属 肠 球 菌 属C组 补 充 选 择性 报 告 头 孢 他 啶氨 曲 南卡 那 霉 素乙 基 西 梭 霉 素四 环 素氯 霉 素 头 孢 噻 肟 或 头孢 曲 松乙 基 西 梭 霉 素氯 霉 素甲 氧 苄 啶 /磺胺 甲 恶 唑 庆 大 霉 素环 丙 沙 星氯 霉 素利 福 平四 环 素 庆 大 霉 素 （ 只用 于 高 水 平 耐药 筛 选

60、 ）链 霉 素 （ 只 用于 高 水 平 耐 药筛 选 ）D组 作 为 补 充只 用 于 尿 路 感 染 羧 苄 西 林西 诺 沙 星呋 喃 妥 因复 方 新 诺 明 羧 苄 西 林洛 美 沙 星复 方 新 诺 明 洛 美 沙 星 和 诺氟 沙 星呋 喃 妥 因复 方 新 诺 明 环 丙 沙 星诺 氟 沙 星呋 喃 妥 因四 环 素 八 、 细 菌 的 耐 药 机 制 （ 一 ） 概 述 1、 细 菌 的 耐 药 性 的 快 速 传 播 与 抗 生 素 大 量使 用 形 成 抗 生 素 选 择 压 力 有 重 要 关 系 。 2、 自 然 界 的 微 生 物 具 有 天 然 的 或 者 通 过

61、 突变 获 得 对 抗 生 素 的 耐 药 性 。 3、 细 菌 也 可 以 从 外 部 获 得 耐 药 基 因 ， 这 也是 多 重 耐 药 性 产 生 的 主 要 手 段 。 4、 细 菌 的 耐 药 基 因 存 在 于 细 菌 染 色 体 或 者质 粒 上 ， 并 且 可 以 在 不 同 种 群 微 生 物 之 间传 播 。 细 菌 的 耐 药 性 产 生 的 几 种 方 式 ：o 1、 产 生 能 够 导 致 抗 生 素 失 去 活 性 的 灭 活 酶 或 钝 化 酶类 如 -内 酰 胺 酶 ， 导 致 -内 酰 胺 类 抗 生 素 活 性 基 团 被破 坏 。 随 着 第 三 代 头

62、 孢 类 药 物 （ 超 广 谱 抗 生 素 ） 的 广泛 使 用 ， 细 菌 又 产 生 了 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 （ ESBL） ，从 而 产 生 对 第 三 代 头 孢 类 药 物 的 耐 药 性 ， 并 对 所 有 -内 酰 胺 类 药 物 耐 药 。o 2、 由 于 蛋 白 质 作 用 靶 位 的 改 变 ， 抗 生 素 与 细 菌 细胞 结 合 的 亲 和 力 下 降 ， 由 于 抗 生 素 必 须 借 助 于 此 类 蛋白 质 才 能 进 入 细 菌 的 胞 体 内 ， 因 此 导 致 细 胞 内 药 物 有效 浓 度 降 低 ， 无 法 达 到 抑 菌 效 果 。 耐

63、青 霉 素 的 肺 炎 链球 菌 （ PRP） 即 属 此 类 。 由 于 青 霉 素 结 合 蛋 白 （ PBP）与 青 霉 素 结 合 位 点 改 变 ， 导 致 与 之 结 合 的 青 霉 素 减 少 ，因 而 转 运 至 细 胞 内 的 青 霉 素 达 不 到 有 效 浓 度 。 据 文 献报 道 ， 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 的 耐 药 率 约 为 5-30%。o 3、 细 菌 细 胞 膜 的 通 透 性 发 生 改 变 ， 抗 生 素 不 能 或很 少 进 入 细 菌 细 胞 内 ， 不 能 达 到 有 效 浓 度 。 由 此 导 致对 多 种 抗 生 素 的 耐 药 性

64、 。 如 铜 绿 假 单 胞 菌 的 多 重 耐 药性 。 4、 细 菌 的 主 动 外 运 。 某 些 细 菌 能 够 主 动 将 进 入 细 胞 内的 抗 生 素 泵 出 胞 外 ， 不 能 在 胞 内 蓄 积 至 有 效 浓 度 。 如G+细 菌 对 四 环 素 、 氯 霉 素 、 红 霉 素 、 喹 诺 酮 类 等 药 物 。 5、 细 菌 形 成 L型 。 L-型 细 菌 是 在 大 量 以 及 长 期 使 用 抗生 素 时 ， 细 菌 的 细 胞 壁 发 生 缺 陷 ， 从 而 对 作 用 于 细 胞壁 的 抗 生 素 失 去 敏 感 性 。 6、 细 菌 形 成 菌 膜 ： 铜

65、绿 假 单 胞 菌 、 大 肠 埃 希 菌 等 细 菌有 时 可 以 聚 集 成 团 ， 并 分 泌 粘 液 形 成 一 层 生 物 膜 将 其包 裹 ， 从 而 对 抗 生 素 形 成 屏 蔽 作 用 ， 并 能 够 抵 抗 机 体的 免 疫 系 统 。 导 致 长 期 带 菌 ， 炎 症 久 治 不 愈 。 菌 膜 主要 由 工 业 化 制 药 生 产 和 临 床 上 插 入 导 管 造 成 ， 但 也 能在 活 组 织 如 心 内 膜 上 形 成 。 7、 还 有 一 些 耐 药 机 理 尚 未 明 了 ， 有 待 于 进 一 步 研 究 。人 们 对 细 菌 耐 药 性 的 认 识 不

66、 断 深 入 ， 药 敏 试 验 对 临 床的 指 导 作 用 也 越 大 （ 二 ） 临 床 上 重 要 的 耐 药 菌 株 支 持 信 息 和 示 例 1. 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ MRSA） ： 对 甲 氧 西林 （ 现 在 多 用 苯 唑 西 林 ） 耐 药 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 产 生 低 亲和 力 的 青 霉 素 结 合 蛋 白 （ PBP） ， 从 而 导 致 与 青 霉 素 的 结合 力 下 降 ， 青 霉 素 无 法 对 葡 萄 球 菌 细 胞 壁 的 合 成 产 生 作 用 ，从 而 对 青 霉 素 类 抗 生 素 ， 包 括 青 霉 素 类 、 头 孢 类 、 以 及 含有 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 药 物 如 阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 、氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 等 产 生 抵 抗 力 。 不 论 这 些 药 物 体 外 试 验结 果 如 何 均 应 该 报 告 耐 药 ， 因 为 临 床 资 料 已 经 证 实 它 们 对于 MRSA的 疗 效 不 好 。 此 外 ， MRSA对 于 其 他 药