精神科病历书写及存在问题

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1、精神科病历书写雷晓星雷晓星病史采集（概述）病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需交叉和反病史采集和精神检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。取有诊断意义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内

2、容（判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真去伪存真”），），最终形成有条理的病史材料。最终形成有条理的病史材料。病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。诊断和鉴别诊断思路。病史采集询问知情者询问知情者病史格式及内容病史格式及内容采集病史应注意的事项采集病史应注意的事项询问知情者沟通沟通 家属提供病史结合医生重点询问家属提供病史结合医生重点询问病史格式及内容1.一般资料一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、姓名、性别

3、、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电电话号码话号码、入院日期、入院日期、病史提供者及对病史病史提供者及对病史资料可靠性的估计及与患者关系资料可靠性的估计及与患者关系。病史格式及内容2.主诉主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）主要精神症状及病程（就诊理由）。书写要求：书写要求：精炼，精炼，首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后首次患病的主诉书写格式：症状（提炼后的表现）的表现）+时间。时间。多次患病（多次患病（2次以上）的主诉书写格式：次以上）的主诉书写格式：症状症状+总病程总病程n年年+本次病期本次病期+症状。症状。病史格式及内容3.现病史现病史:

4、为病史的重要部分。按发病时间为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。先后描述疾病的起始及其发展的临床表现。主要包括以下内容：主要包括以下内容：1）发病条件及发病的相关因素）发病条件及发病的相关因素 2）起病缓急及早期症状表现）起病缓急及早期症状表现 病史格式及内容3.现病史现病史:3）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向）疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况；疾病的首发症状、症状的具体表现状况；疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状及持续的时程、症状间的相互关系、症状的

5、演变及其与生活事件、心理冲突、所用的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；社会功能变化；病程特药物之间的关系；社会功能变化；病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。点，为进行性、发作性还是迁延性等。病史格式及内容病史格式及内容3.现病史现病史:4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情。详情。5）病时的一般情况）病时的一般情况4.既往史既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外

6、伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。神病史。病史格式及内容病史格式及内容病史格式及内容5.个人史（重要）个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。况；兴

7、趣嗜好；病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。况及人格特点和目前社会地位等。病史格式及内容病史格式及内容6.家族史家族史 精神病家族史，包括家族中精神病性障精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。及有无近亲婚配者。家属提供病史时易出现的情况家属提供病史时易出现的情况提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

8、太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。会影响对患者总病程的判断。提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。和内心的异常体验。在采集病史时，医生在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料的真实材料。家属提供病史时易出现的情况家属提供病

9、史时易出现的情况过分强调精神因素的作用过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。异常的转变过程上来。强调精神异常，忽视躯体异常强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医

10、生视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。应主动问及有无发热等躯体情况。采集病史应注意的事项采集病史时询问的顺序采集病史时询问的顺序记录病史应如实描述，但应进行整理加工记录病史应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾使其条理清楚、简明扼要、能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录患者原话。记录对一些重要的症状可记录患者原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医，切勿作为闲谈资料，这也是医

11、德的重要内容。德的重要内容。采集病史应注意的事项（1）病史收集方式除口头询问外，也要收）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。等。（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。变和智能障碍等。（3）要掌握比较全面的情况，避免先入为）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片

12、面性主等的片面性。采集病史应注意的事项（4）住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。部分。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交）要注意

13、精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。躯体检查体格检查应当按照系统循序进行书写。内体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、胸廓、肺部、心脏、血管血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，外生殖，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，器，脊柱，四肢，神经系统神经系统等。等。精神检查的书写一般表现一般表现包括自我定向及周围

14、环境的定向能力 生活自理能力、大小便等病人的外貌、衣着、修饰、步态 面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态 注意活动的量和性质 主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等 精神检查的书写认知活动 感知觉障碍（1）错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。（2）幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。（3）感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。精神检查的书写认知活动 思维障碍：思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。思维内容和结构：是否存在妄想。妄想的种类、内容、

15、性质、出现时间、是原发还是继 发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。精神检查的书写注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。精神检查的书写情绪状态:通过主观询问与客观观察两方面评估通过主观询问与客观观察两方面评估客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否

16、有自杀观念，以便进行紧急风险干预。精神检查的书写意志、动作和行为 意志减退或增强，本能活动的减退或增强 自知力 缺如、有部分自知力及自知力基本完整 精神检查的书写特殊情况下的精神状况检查特殊情况下的精神状况检查（一）不合作的患者：一般外貌、言语、面（一）不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为部表情、动作行为（二）意识障碍的患者（二）意识障碍的患者（三）风险评估（三）风险评估特殊状态的精神检查不合作的病人 病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查。特殊状态的精神检查不合作的病人一般表现 可观察病人的意识状态、仪表、姿态、接触情况、合作程度、饮食、大小便

17、、睡眠及生活自理状况。言语 缄默病人有无自发言语，是否完全处于缄默；缄默患者能否用文字表达其内心体验及要求。兴奋病人言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。面部表情动作行为 有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤人、自伤、自杀等行为。特殊状态的精神检查意识障碍的病人如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。应从自发言语、面部表情、生活自理情况、定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救

18、病人生命的措施。特殊状态的精神检查风险评估两种情况需要做出紧急风险评估，一种是病人存在伤人行为，另一种是病人可能存在自伤的危险。风险评估的目的是：确定病人可能会出现的不良后果；确定可能会诱发病人出现危险行为的因素；确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；确定哪些措施可以立即采取。辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。所作检查，应当写明该机构名称及检查号。包括以下三类：包括以下

19、三类：1）实验室检查：三大常规、生化等）实验室检查：三大常规、生化等 2）物理检查：脑电地形图、）物理检查：脑电地形图、CT、MRI等等 3）心理测量（评定量表）心理测量（评定量表）初步诊断及拟诊讨论初步诊断是指经治医师根据患者入院时情初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。列出可能性较大的诊断。拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断特点，提出初步诊断和诊断依据；

20、对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。一步诊治措施进行分析。诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：具体内容：1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。疗效及预后。3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；

21、心理治疗及康复计划。代方案；心理治疗及康复计划。4）护理方面应该注意的事项。）护理方面应该注意的事项。日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少病情变化随时书写病程

22、记录，每天至少1次，次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，患者，至少至少3天天记录一次病程记录记录一次病程记录。日常病程记录具体内容具体内容 1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验（包括特殊检查）。况及常规化验（包括特殊检查）。2）精神症状的动态变化（应与上次病程）精神症状的动态变化（应与上次病程记录做比较），要求既有具体内容，又要记录做比较），要求既有具体内

23、容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。有分析和评论，并提出治疗方面的意见。日常病程记录具体内容具体内容 3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。4）上级医生的查房意见及会诊情况。）上级医生的查房意见及会诊情况。5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。见要详细记录。小结一般情况：姓名 性别、年龄入院时间入院诊断简要病史、入院时精神检查、阳性体征及化验主要治疗及现在精神检查内容、阳性体征及化验目前诊断下一步治疗计划医疗纠纷病历存在问题医疗纠纷病

24、历存在问题医疗纠纷病历存在的问题：在执业活动中对患者依法享有的（知情、同意、选择权）理解、重视不够，涉及范围不清，不能规范实施病情告知与治疗、检查等知情同意告知记录忘记书写、记录不全、患方未签字确认、医方未及时签字等拷贝打印知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误；使用专业术语或者英文缩写缺漏信息缺漏重要的项目或者内容；（如治疗方案选择、治疗药物等）随意修改随意修改、添加知情同意书中的内容和项目管理不当病历资料（尤其重要的知情资料等）被患方窃取知情同意书，常见错误 医疗纠纷存在的问题医务人员防范医疗纠纷应有的技巧医务人员防范医疗纠纷应有的技巧病史采集、体格检查全面翔实辅助检查宁繁不减初步诊断

25、一二三；实行知情同意治疗方案紧循常规病情观察仔细认真病案记录及时完整预先告知主动热情知情同意书签订严谨、规范判断预后留有余地目前病历存在问题1入院时间病历与首程不一致2病史提供者与患者关系没有标明3主诉：复发患者没有本次病期及表现；时间表述不一致，一年1天4现病史：其他医院诊断、治疗没有“”；描述症状直接用术语如“幻听、被害妄想”等；现病史中有查体内容5首程症状比大病历记录丰富目前病历存在问题6精神检查中如果没有引出症状可以写“未引出”而不能用“无”，因为有些病人为内向型思维，不暴露7有些诊断据在病史、体检、精神检查中未体现，如有个患者诊断贫血，依据中说有甲床、眼睑结膜苍白，但体检正常；8有些

26、患者出现鼻塞、流涕，给予感冒冲剂治疗，但没有查体、没有诊断目前病历存在问题9 会诊处理了但没有补诊10 病程记录简单，复制粘贴明显，没有症状渐变得过程，某天突然症状消失11 小结不规范，没有入院时的精神检查及体检，并且长期住院的小结一模一样12家属在病史中提供的异常表现，在精神检查中没有体现目前病历存在问题14 精神检查有幻听或幻视但没有描述出现时间频率性质等15诊断与检查不符：如诊断脑器质精神障碍，但精神检查中记忆、智能、及神经系统检查未见异常；某病人在我院及安定住院诊断精神分裂症、精神发育迟滞；入院后精神检查有智能异常，但诊断或鉴别诊断中没有提及精神发育迟滞目前病历存在问题16精神症状前后矛盾，如入院时对治疗护理不合作，约束-后面意志行为未见冲动怪异行为；前面情感平淡，-后面紧接着写焦虑烦躁不安等等总结 病历书写是做好精神科医师的基本病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神检查）论（症状学、精神检查）,并在临并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。床工作中反复训练，才能熟练掌握。感谢您的聆听！