主动脉夹层的诊断及治疗-PPT课件

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1、主动脉夹层的诊断及治疗 解放军第解放军第252医院心血管中心医院心血管中心 曹雪滨曹雪滨 概概 述述主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主是指主动脉腔内血液通过内膜破口渗入主动脉壁动脉腔内血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层形成血肿，并沿主动脉长轴延伸剥离中层形成血肿，并沿主动脉长轴延伸剥离的一种心血管系统危重急症的一种心血管系统危重急症 特点：起病急骤，进展迅速，且病情凶险，特点：起病急骤，进展迅速，且病情凶险，病死率高病死率高 虽不是常见病、多发病，但其发病率有逐虽不是常见病、多发病，但其发病率有逐年增高的趋势年增高的趋势AD的平均年发病率为的平均年发病率为 0

2、.5-1/10万人口万人口 AD最常发生在最常发生在 50-7 0岁的男性岁的男性,男女性别男女性别比约比约 3:1,40岁以下的比较罕见岁以下的比较罕见,此时应此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等脏病等 40岁以下的岁以下的AD患者患者 50%发生于妊娠妇女发生于妊娠妇女 概概 述述易患因素高血压、主动脉粥样硬化：约占高血压、主动脉粥样硬化：约占 70%9 0%主动脉中层病变：主动脉中层病变：Marfan综合征综合征内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄壁中血肿蔓延壁中血肿蔓延妊娠妊娠主动脉炎主动脉炎创伤创伤概概

3、述述病理机制病理机制主动脉中层的退行性变主动脉中层的退行性变,任何破坏中层弹任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离件都能使主动脉易患夹层分离早期中层囊性坏死早期中层囊性坏死局灶性破坏、出血局灶性破坏、出血形成血肿形成血肿逐渐将中层撕开逐渐将中层撕开向内、外及向内、外及两侧延伸两侧延伸局灶性夹层血肿局灶性夹层血肿病理特点病理特点病理三联征真假腔内破口内膜片内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞破入纵隔、左胸腔和腹腔，主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广

4、泛的夹层夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解病理机制病理机制分类方法分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型Stanford法和型解剖分类法根据病程分类根据生存期分类分类方法分类方法分类方法分类方法根据受累主动脉的部位及范围分类根据受累主动脉的部位及范围分类 根据病程分类根据病程分类 DeBakeyDeBakey法的法的、型型StanfordStanford法法A A和和B B型型 解剖分类法解剖分类法 De Bakey分分 型型De Bakey 型夹层起自升主动脉，累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉，并向远

5、端扩展，罕有逆行累及主动脉弓解剖示意图解剖示意图型型型型 型型 型型型型DeBakey 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 型 未累及升主动脉的夹层为型Stanford分分 型型解剖分型解剖分型AD近端夹层远端夹层、型A型型B型病程分类病程分类病程分类急性期（2M）新的分型方法新的分型方法-五型法五型法1型：经典主动脉夹层2型：壁内血肿3型：主动脉溃疡4型：微小主动脉夹层5型：创伤性主动脉夹层生存期分型生存期分型急性型：AD、内膜破裂或外膜穿孔发生在24-48h内或数周内慢性型：生存在6周以上，可因主动脉远端再破入内膜形成双通道主动脉，因而症状缓解，或因夹层血肿凝固或纤维化而自行愈合分

6、区0 0区：裂口位于升主动脉区：裂口位于升主动脉1 1区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口 之间之间2 2区：裂口位于左颈总与左锁骨下开口间区：裂口位于左颈总与左锁骨下开口间3 3区：裂口位于左锁骨下动脉开口以远的区：裂口位于左锁骨下动脉开口以远的 主动脉弓主动脉弓4 4区：裂口位于胸降主动脉区：裂口位于胸降主动脉5 5区：裂口累及腹部内脏动脉区：裂口累及腹部内脏动脉6 6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段7 7区：裂口位于髂动脉区：裂口位于髂动脉临床表现临床表现多样性复杂性易漏诊易误诊临床表现临床表现-疼痛疼痛突然发生，程度剧烈，

7、呈撕裂样或刀割样，有濒死感疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥临床表现临床表现-休克休克表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升临床表现临床表现-主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全突发主动脉反流-是型AD常见并发症发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全临床表现临床表现-急性心肌梗死急性心肌梗死冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗死，以右冠多见可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会

8、引起严重后果，早期死亡率高达71%，因此临床上必须高度重视这种特殊情况急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD临床表现临床表现-心包填塞心包填塞积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血临床易误诊为心包炎临床表现临床表现-神经系统病变神经系统病变夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、昏迷、定向力障碍、对侧偏瘫、截瘫同侧失明、声音嘶哑、尿储留、抽搐等易误诊为脑血管意外临床表现临床表现-消化系统消化系统累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞

9、咽困难临床表现临床表现-其他其他破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧声音嘶哑上呼吸道阻塞咳血或呕血累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块影像学检查影像学检查胸片经胸或经食管的超声心动图(UCG)螺旋CT、增强CT、多源或多排CT磁共振(MRI)主动脉造影术血管内超声(IVUS)影像学检查影像学检查胸片胸片应作为主动脉疾患的常规检查发病前后对比主动脉形态有一定价值心影明显增大（破入心包或有主动脉关闭不全）高达50的患者具有一侧或双侧胸腔积液或肺不张X线的局限性：不具有诊断价值，对“定性”和“定量”有一定限度影像学检查影像学检查 经胸超声经胸超声优点：对升主动脉近端病变具有较高的价值 可评

10、价夹层的心脏并发症如主动脉关闭不全、心包填塞缺点：胸腔UCG敏感性仅为59%-85%，特异性为77%影像学检查影像学检查 经胸超声经胸超声影像学检查影像学检查 经胸超声经胸超声影像学检查影像学检查-TEE食管超声心动图(TEE)TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法能为心血管外科提供有价值的信息其诊断AD的敏感性达到98%-99%,特异性达77%-97%影像学检查影像学检查 多排或多源多排或多源CT优点：敏感性和特异性高，诊断AD敏感性为83%-94%,特异性为87%-100%对诊断、治疗、随访有重要价值，可“一站式”明确ACS、AD及急性肺栓塞诊断 在部分患者已代替主动脉造影

11、成为诊断AD新的金标准检查时要求：要做增强扫描，扫描范围要大（甲状软骨至耻骨联合），三维重建重点在弓部，最好行三维重建AD真假腔的区别真假腔的区别影像学检查影像学检查-MRI优点：在鉴别主动脉瘤周围出血及炎性纤维化、诊断移植物感染方面优于CT 对血栓的形成与否及时间可作出判断缺点：特殊器械植入者为禁忌其敏感性和特异性均为98%影像学检查影像学检查-主动脉造影术主动脉造影术优点：优点：确诊AD金标准主要用于在其它影像技术诊断不清或需要进行主要用于在其它影像技术诊断不清或需要进行外科手术、腔内隔绝治疗进行评估外科手术、腔内隔绝治疗进行评估其敏感性和特异性为其敏感性和特异性为88%88%和和95%9

12、5%注意：注意：造影时一定要区分真腔和假腔，不能在造影时一定要区分真腔和假腔，不能在假腔造影假腔造影缺点：缺点：属于有创性检查，有潜在危险性属于有创性检查，有潜在危险性,且准备及操且准备及操作费时，已少用于急诊作费时，已少用于急诊影像学检查影像学检查-主动脉造影术主动脉造影术影像学检查影像学检查-IVUS可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围特异性和敏感性均接近100%鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合征(ACS)急性肺栓塞张力性气胸食管穿孔 ！鉴别诊断很重要：ACS和急性主动脉综合征处理原则相反 文献报道误诊率从26%-57.9%不等如何早期、快速诊断如何早期、快速诊断AD早期诊断AD的5个

13、独立危险因素突发典型持续剧痛血压增高血压和/或脉搏不对称胸片主动脉影和/或纵隔影增宽D-二聚体升高诊断诊断AD危险因素的评分系统危险因素的评分系统如何早期、快速诊断如何早期、快速诊断AD床旁彩超可对AD进行快速筛查，但设备及技术要求均较高多排或多源CT可“一站式”明确AD、ACS或急性肺栓塞诊断，可最大限度减少误诊率；但需做多个部位，造影剂用量较大，费用较高疑似主动脉夹层处理流程疑似主动脉夹层处理流程疑似AD一般处理及早外科会诊必要影像检查BP、HR、Pain 监测药物、介入、手术选择主动脉夹层治疗主动脉夹层治疗治疗原则：主要是阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕

14、裂所造成的后果治疗方法药物治疗介入治疗手术治疗一般处理一般处理建立静脉通路吸氧心电监测EKG、胸片，必要时导尿血常规、生化、心肌酶学，d-dimer必要时配血建立动脉通路BP、HR、Pain控制控制一线用药受体阻滞剂如血压仍高，加用尼卡地平，不建议应用硝普钠目标：HR60，SBP100如心率快，可用艾司洛尔或合贝爽止痛可用吗啡药物治疗药物治疗的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑或确诊后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确,不亚于外科治疗长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施药物治疗药物治疗的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低二是抑

15、制心脏左室收缩，降低dp/dt，使搏动性张力下降药物治疗药物治疗较理想的药物为受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物抗高血压作用的药物 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 利尿剂控制血压利尿剂控制血压 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂镇静剂通便药对症支持治疗介入治疗介入治疗对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取近近端端破破口口未未闭闭，有有血血液液流流入入假假腔腔者者用用带带膜膜支支架架封封闭闭破口，阻断真假腔之间的血流交通破口，阻断真假腔之间的血流交通夹夹层层进进展展迅迅速速，夹夹层层血血肿肿压压闭闭真真腔腔导导致致重重要要脏脏器器缺缺血者，用支架开放

16、真腔及重要分枝血管血者，用支架开放真腔及重要分枝血管,重建血运重建血运近近端端破破口口难难以以通通过过带带膜膜支支架架封封闭闭，夹夹层层继继续续扩扩展展者者，通通过过球球囊囊开开窗窗术术或或用用血血管管内内剪剪切切技技术术切切开开内内膜膜片片开开放放夹夹层层远远端端，与与真真腔腔交交通通，改改善善重重要要脏脏器器缺缺血血，降降低假腔压力，防止夹层延伸增大低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分手术治疗手术治疗手术治疗指征近端夹层分离首选手术治疗近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术

17、治疗远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害进展的重要脏器损害 局部压迫症状局部压迫症状直径大于直径大于5cm5cm动脉破裂或接近破裂动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成如囊状主动脉瘤形成)主动脉瓣反流主动脉瓣反流逆行进展至升主动脉逆行进展至升主动脉马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别急性期应内科治疗急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须则必须立即中转手术立即中转手术手术治疗手术治疗根部替换：根部替换：BentallBent

18、all术、术、DavidDavid术、术、CabrolCabrol术、术、同种带瓣主动脉替换同种带瓣主动脉替换升主动脉替换：升主动脉替换：Wheat Wheat术术弓部替换及象鼻手术：弓部替换及象鼻手术：Elephant trunkElephant trunk胸主动脉替换胸主动脉替换腹主动脉替换腹主动脉替换胸、腹主动脉替换胸、腹主动脉替换全替换主动脉替换全替换主动脉替换主动脉夹层内膜开窗术主动脉夹层内膜开窗术预预 后后未经治疗，发病后48h内，每小时病死率1%-2%，2周病死率89，3个月病死率90到达医院前死亡20%住院死亡率为27%，A型手术治疗为26%，B型内科治疗为10%经治疗，5年生

19、存率约75%，10年为40%-69%不同类型不同类型AD死亡率比较死亡率比较死亡率：Stanford A型 发病早期每小时死亡：1%72小时：50%2周：75%3月：90%Stanford B型 小时死亡率尚无证据 住院死亡率：11%预预 后后远期并发症：再次夹层、局部动脉瘤形成，进行性主动脉瓣关闭不全主要死因：夹层破入心包 心包压塞 急性主动脉瓣关闭不全所致的急性心衰 夹层破入胸腔 主动脉分支闭塞 脏器缺血AD的误诊及漏诊率的误诊及漏诊率三联征：胸痛消失、低血压、分支血管受累是住院死亡的独立预示因子38%-40%首诊时被遗漏，约2/3行其它检查时发现，约1/3在尸检时诊断ADADAD误诊为误

20、诊为AMIAMI一例一例患者男性，患者男性，5353岁岁主因突发胸闷、气短伴心悸主因突发胸闷、气短伴心悸1 1天入院天入院入院前入院前1 1天无明显诱因突发胸闷、气短，伴天无明显诱因突发胸闷、气短，伴心悸、大汗，无明显胸背部、腹部疼痛，心悸、大汗，无明显胸背部、腹部疼痛，无恶心、呕吐，无头晕，无晕厥及一过性无恶心、呕吐，无头晕，无晕厥及一过性黑矇黑矇病程特点病程特点既往史：高血压病史既往史：高血压病史2020余年，血压最高达余年，血压最高达240/240/？mmHgmmHg，平常不规律服用中药治疗，平常不规律服用中药治疗（具体药物名称及剂量不详），血压多维（具体药物名称及剂量不详），血压多维持

21、在持在180-200/100-110mmHg180-200/100-110mmHg之间之间个人史：饮酒史个人史：饮酒史7 7年，每日约年，每日约5 5两两;无吸烟嗜无吸烟嗜好好体体 征征查体：查体：BP BP：右上肢：右上肢 176/96mmHg 176/96mmHg，左上肢，左上肢180/100mmHg180/100mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉，神清，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界向左侧扩大，心率：啰音，心界向左侧扩大，心率：6868次次/分，分，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未

22、闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。两侧桡动脉、股动脉、足背双下肢不肿。两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称，无明显减弱。两侧颈部、动脉搏动对称，无明显减弱。两侧颈部、股动脉听诊区均未闻及血管杂音股动脉听诊区均未闻及血管杂音化化 验验急查心梗三项：肌红蛋白：急查心梗三项：肌红蛋白：119.0ng/ml119.0ng/ml，肌钙蛋，肌钙蛋白及白及CK-MBCK-MB正常；心肌酶正常正常；心肌酶正常血常规：中性细胞比率：血常规：中性细胞比率：84.0%84.0%，淋巴细胞比率：，淋巴细胞比率：10.4%10.4%电解质：血钾：电解质：血钾：3.

23、53mmol/L3.53mmol/L，血钠：，血钠：134mmol/L 134mmol/L，血氯：，血氯：98mmol/L98mmol/L血糖：血糖：8.0mmol/L8.0mmol/L，肌酐：，肌酐：65umol/L65umol/L诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死?主动脉夹层主动脉夹层?高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危）治疗方案治疗方案给予阿司匹林肠溶片给予阿司匹林肠溶片300mg300mg嚼服，继之溶栓嚼服，继之溶栓治疗（具体用药及剂量不详），患者胸闷、治疗（具体用药及剂量不详）

24、，患者胸闷、气短好转，但出现后背部疼痛，呈持续性，气短好转，但出现后背部疼痛，呈持续性，无胸痛。多次复查心电图与前相比无动态无胸痛。多次复查心电图与前相比无动态改变，心肌酶正常，胸片未见异常改变，心肌酶正常，胸片未见异常首次心电图首次心电图复查心电图复查心电图治疗方案治疗方案阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg100mg100mg100mg日一次日一次日一次日一次氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷75mg75mg75mg75mg日一次日一次日一次日一次硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯10mg10mg10mg10mg日三次日三次日三次日三次美托洛尔美托

25、洛尔美托洛尔美托洛尔12.5mg12.5mg12.5mg12.5mg日二次日二次日二次日二次盐酸咪达普利盐酸咪达普利盐酸咪达普利盐酸咪达普利5mg5mg5mg5mg日一次日一次日一次日一次阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀20mg20mg20mg20mg每晚一次每晚一次每晚一次每晚一次低分子量肝素钙低分子量肝素钙低分子量肝素钙低分子量肝素钙4100u 4100u 4100u 4100u 皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 q12h q12h q12h q12h硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入病情变化情况病情变化情况患者入院第患者入院第患者入院第患者入院第2 2 2 2天后无

26、任何不适，血压波动在天后无任何不适，血压波动在天后无任何不适，血压波动在天后无任何不适，血压波动在130-130-130-130-140/70-80mmHg140/70-80mmHg140/70-80mmHg140/70-80mmHg之间，心率：之间，心率：之间，心率：之间，心率：70707070次次次次/分左右，多次分左右，多次分左右，多次分左右，多次复查心电图无明显动态改变。复查心电图无明显动态改变。复查心电图无明显动态改变。复查心电图无明显动态改变。3 3 3 3天后停硝酸甘油静天后停硝酸甘油静天后停硝酸甘油静天后停硝酸甘油静脉输液，血压再次升高至脉输液，血压再次升高至脉输液，血压再次升

27、高至脉输液，血压再次升高至180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg，心率：，心率：，心率：，心率：84848484次次次次/分。口服硝苯地平控释片分。口服硝苯地平控释片分。口服硝苯地平控释片分。口服硝苯地平控释片30mg30mg30mg30mg日二次，依那普日二次，依那普日二次，依那普日二次，依那普利利利利10mg10mg10mg10mg日二次，美托洛尔日二次，美托洛尔日二次，美托洛尔日二次，美托洛尔25mg25mg25mg25mg日二次。血压仍高日二次。血压仍高日二次。血压仍高日二次。血压仍高至至至至170-180/100-110mmHg170

28、-180/100-110mmHg170-180/100-110mmHg170-180/100-110mmHg。继发性继发性高血压？高血压？高血压？高血压？病情变化情况病情变化情况住院第住院第5 5天天复查胸片回报：未见明显异常复查胸片回报：未见明显异常心脏彩超：左室肥大，主动脉窦部稍宽，心脏彩超：左室肥大，主动脉窦部稍宽，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜局部增厚颈部血管彩超：双侧颈动脉内膜局部增厚伴斑块形成伴斑块形成病情变化情况病情变化情况住院第住院第6 6天天肾动脉核磁：考虑腹主动脉夹层，左肾动肾动脉核磁：考虑腹主动脉夹层，左肾动脉起自假腔，左肾缺血脉起自假腔，左肾缺血停低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、氯吡停低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷格雷转至血管外科转至血管外科肾动脉肾动脉MRI病情变化情况病情变化情况血压：血压：左上肢左上肢153/98mmHg153/98mmHg 右上肢右上肢149/103mmHg149/103mmHg 左下肢左下肢175/101mmHg175/101mmHg 右下肢右下肢153/100mmHg153/100mmHg硝普钠降压、冬眠合剂镇静硝普钠降压、冬眠合剂镇静复查复查加强加强CTCT