最新原发性肝癌诊疗指南2022

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1、最新原发性肝癌诊疗指南 2022（最全版）原发性肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，严重 威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC） 和 混合 型肝细 胞癌-胆管癌 （combined hepatocellular-cholangiocarcinoma， cHCC-CCA）3 种病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、组织病理学、 治疗方法及预后等方面差异较大，其中 HCC 占 75%85%、 ICC 占 10%

2、15%。本指南中的“肝癌”仅指 HCC。二、筛查和诊断（四）肝癌的穿刺活检要点论述（1）借助肝脏超声显像联合血清 AFP 进行肝癌早期筛查，建议高危人群 至少每隔 6 个月进行 1 次检查。（2）动态增强 CT 和多参数 MRI 扫描是肝脏超声显像和（或）血清 AFP 筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。3）肝癌影像学诊断的主要依据是“快进快出”的强化方式(4) 肝脏多参数 MRI 检查是肝癌临床诊断、分期和疗效评价的优选影像 技术。(5)PET-CT 扫描有助于对肝癌进行分期及疗效评价。(6) 血清AFP是诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。对血清AFP阴 性人群，可借助PIVKA U、

3、miRNA 检测试剂盒、AFP-L3和 GALAD 模 型进行早期诊断。(7) 具有典型肝癌影像学特征的肝脏占位性病变，符合肝癌临床诊断标 准的患者，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。(五)肝癌的病理学诊断要点概述(1) 肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及 获得正确病理学诊断十分重要。(2) 肝癌标本取材应遵循“7 点”基线取材的规范，有利于获得具有代表 性的肝癌病理生物学特征信息。(3) 肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，特别重视对肝癌预后有重要 影响的因素MVI的诊断和病理学分级评估。六）肝癌的临床诊断标准及路线图结合肝癌发生的高危因素、影像学特征及血清学分子

4、标志物，依照路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图 2）。是是否否无结T保持 不哩至少仃2种影憔学 检查右肝癌的典型 表现（MRL CT. CELS. I-OB-MRI）按照病打大小 进入相应塗断 的流軽.必耍 时行穿刺活检甲胎蛋白（+）影俾了检代 随访72T个丿J甲胎蛋H （-）诊断肝癌.进入治疗施税超声检査+甲胎蚩tn 个丿进入诫程慢性肝病和（或）肝硬化忠者（超声檢査+甲胎逻白个月至少有t种影像学 检的肝癌的肌型 表现（MR. CT.CEUS. 1-OB-MR1）按照綁址大小 进入相应堆断 的流程必要 时行穿刺活检彩像学检査阻访2-3个卩軫像 咄检奇阻访明确不能 i殳断明确甲胎蛋白（+穿训活检

5、烷现结节*病灶 增大排除 肝癌 2 cm= 2 cm典型表现：动脉期（主要动脉晚期）病灶明显强化，门静脉和（或）延迟 期强化下降，呈“快进快出”强化方式；不典型表现：缺乏动脉期病灶强 化或门静脉和延迟期强化无下降或下降不明显，甚至强化稍有增加等；MRI:多参数MRI; CT: CT动态增强扫描；CEUS:超声造影，使用超声对比剂实时观察正常组织和病变组织的血流灌注情况；EOB-MRI:肝细胞 特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI;甲胎蛋白( + ):血清甲胎蛋白超过 正常值范围图2肝脏恶性肿瘤诊断路线图三、分期肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。国外有多种分期方案，如巴塞罗那临床肝癌分

6、期、TNM分期、日本肝病学会指南推荐分期 和亚太肝病学会指南推荐分期 等。结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力状态(performance status， PS)、肝脏肿瘤及肝功能情况，建立 中国肝癌的分期方案(China liver cancer staging, CNLC),包括 CNLC la、 系统抗肿瘤治疗包括：（1）一线治疗：阿替利珠单抗+贝伐单抗、信迪利I b、Ua、Ub、in a、IHb、W期，具体分期方案描述见图3小国肝掘的 分期方秦肝细咆班肝功能川外H曲肿痫懿目肿痫於A径叮屹血怦癌冷2 4 3个4亍11 1，期叽聃IDajtUIllblJ用期, . ； ； ； ，术切

7、除 *消融-肝移植 F术切除皿：1：+稍融杆曙植手术切除丁术切除+ 诉融/TM】：IMF:系K抗肿 TACB术切昭故疗垠统抗肿族廿-计应止彷椚弭i时耀疗护筝学科单抗+贝伐单抗类似物；多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼；FOLFOX4; （2） 二线治疗：瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗图 3 中国肝癌的分期方案与治疗路线图四、治疗（一）外科治疗6. 以手术为主的综合治疗策略：要点论述（1）肝切除术是肝癌患者获得长期生存的重要手段。（2）肝切除术的原则是完整切除肿瘤并保留足够体积且有功能的肝脏组 织，因此完善的术前肝脏储备功能评估与肿瘤学评估非常重要。（3）一般认为肝功能Child-Pu

8、gh分级A级、ICGR1530%是实施手术切除 的必要条件；余肝体积需占标准肝脏体积的 40%以上（伴有慢性肝病、肝 实质损伤或肝硬化者）或 30%以上（无肝纤维化或肝硬化者），亦是实施 手术切除的必要条件。有肝功能损害者，则需保留更多的余肝体积。术前 评估还包括肝脏硬度、门静脉高压程度的测定等。（4）肝脏储备功能良好的CNLC Ia、Ib和Ua期肝癌的首选治疗方式 为手术切除。CNLC Ub期和山a期肝癌患者不宜首选手术切除，但部分 患者经谨慎的术前多学科评估后，仍有机会从手术切除中获益。（5）肝切除时常采用入肝（肝动脉和门静脉）和出肝（肝静脉）血流控 制技术；术前三维可视化技术有助于提高肝

9、切除的准确性；腹腔镜技术有 助于减少手术创伤，但对于巨大肝癌、多发肝癌、位于困难部位及中央区 紧邻重要管道的肝癌和肝癌合并重度肝硬化者，建议经严格选择后由经验 丰富的医师实施手术。（6）对于潜在可切除的肝癌，建议采用多模式、高强度的治疗策略促其转化。对于余肝体积较小的患者，可采用ALPPS或PVE,使余肝代偿性 增生，提高切除率。（7）肝癌术后辅助治疗以减少复发为主要目标。TACE可使具有术后高复 发风险的患者减少复发、延长生存；术后口服槐耳颗粒也有助于减少复发、 延长生存。此外，术后使用核苷（酸）类似物抗HBV治疗和a干扰素等 亦有抑制复发、延长生存的作用。（8）围手术期单独或联合使用系统抗

10、肿瘤治疗和局部治疗的应用策略正 在积极探索中。7. 肝移植术：要点论述（1）肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌患者。2）推荐 UCSF 标准作为中国肝癌肝移植适应证标准。（3）肝癌肝移植术后早期撤除或无激素方案、减少肝移植后早期钙调磷 酸酶抑制剂的用量、采用以mTOR抑制剂（如雷帕霉素、依维莫司）为主 的免疫抑制方案等，有助于减少肿瘤复发，提高生存率。（4）肝癌肝移植术后一旦肿瘤复发转移，病情进展迅速，在多学科诊疗 基础上的综合治疗，可能延长患者生存时间。（二）消融治疗要点论述（1）消融治疗适用于CNLC la期及部分lb期肝癌（即单个肿瘤

11、、最大 径W5 cm；或23个肿瘤、最大径W3 cm）,可以获得根治性的治疗效果。 对于不能手术切除的最大径37 cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合TACE 治疗。（2）对于最大径3 cm的肝癌患者，消融治疗的无瘤生存率和总体生存 率类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对 于单个最大径2cm的肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中 央型肝癌。（3）射频消融与MWA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两 者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选择。（4） PEI对最大径W2 cm的肝癌远期疗效与RFA类似。PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠

12、道组织等高危部位，但需要多 次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散。（5）消融治疗后定期复查动态增强CT、多参数MRI扫描、超声造影和血 清学肿瘤标志物，以评价消融效果。（三）TACE要点论述（1）TACE是肝癌常用的非手术治疗方法，主要适用于CNLC Ub、Ma 和部分Mb期肝癌患者。（2）提倡精细TACE，以减少因肿瘤异质性导致TACE疗效的差异。（3）TACE （包括cTACE和DEB-TACE）必须遵循规范化和个体化的方 案。（4）提倡 TACE 联合消融治疗、放疗、外科手术、分子靶向药、免疫治 疗和抗病毒治疗等综合治疗，以进一步提高 TACE 疗效。（5）对于肝癌伴门静脉主干或一级分支癌栓

13、，可以在 TACE 基础上联合使用门静脉内支架置入术联合1251粒子治疗或直接穿刺植入1251粒子进行治 疗。（四）放疗要点论述（1）CNLC Ma期肝癌患者，合并可切除门静脉癌栓时，可行术前新辅助放疗或术后辅助放疗，延长生存；对于不能手术切除者，可行姑息性放疗， 或放疗与 TACE 等联合治疗，延长患者生存。（2）CNLC Mb期肝癌患者，合并部分寡转移灶时，可行SBRT放疗，延 长生存；外放疗亦可减轻淋巴结、肺、骨、脑或肾上腺转移所致疼痛、梗 阻或出血等症状。（3）部分患者可通过放疗转化获得手术切除机会。（4）肝脏肿瘤照射剂量：立体定向放疗一般推荐A4560 Gy/310 Fx,常 规分割

14、放疗一般为5075 Gy,照射剂量与患者生存密切相关。部分肝内病 灶或肝外转移灶可行低分割放疗，以提高单次剂量、缩短放疗时间。（5）正常组织的耐受剂量必须考虑放疗分割方式、肝功能Child-Pugh分级、 正常肝（肝脏-肿瘤）体积、胃肠道淤血和凝血功能状况等。（6）IGRT优于三维适形放疗或调强放疗，立体定向放疗必须在IGRT下进行。7）内放疗是肝癌局部治疗的一种方法。(五)系统抗肿瘤治疗要点论述(1)系统抗肿瘤治疗的适应证：CNLC Ma、Mb期肝癌患者，不适合手 术切除或TACE治疗的CNLC Ub期肝癌患者，TACE治疗抵抗或TACE 治疗失败的肝癌患者。(2) 一线抗肿瘤治疗方案可以选择阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、信迪 利单抗联合贝伐珠单抗类似物、多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼或含奥沙 利铂的系统化疗。(3) 二线抗肿瘤治疗方案，在我国可以选择瑞戈非尼、阿帕替尼、卡瑞 利珠单抗或替雷利珠单抗。(4) 根据病情需要，可应用中医中药。(5) 在抗肿瘤治疗的同时，抗病毒治疗应贯穿治疗全过程，同时酌情进 行保肝利胆、支持对症治疗等