透析患者的营养治疗

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1、 营 养 治 疗 方 案 中 蛋 白 入 量 应 是 多 少 ？透 析 患 者 的 营 养 不 良 问 题 不 容 忽 视营 养 治 疗 能 有 效 改 善 透 析 患 者 营 养 不 良优 化 蛋 白 饮 食 +酮 酸 治 疗 的 益 处 Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28尿 毒 症 营 养 不 良 与 死 亡 和 住 院 事 件 风 险增 加 密 切 相 关营 养 状 态 是 慢 性 血 液 透 析 患 者 临 床 预 后的 重 要 预 测 因 子 营 养 不 良 -炎 症 -动 脉 粥 样 硬 化 综 合 征 (MIA)营 养不 良 心 肌 细 胞 体 积

2、 心 肌 纤 维 含 量 心 肌 萎 缩 或 扩 张精 氨 酸 缺 乏 NO合 成 减 少感 染 低 蛋 白 血 症低 氨 基 酸 血 症 载 脂 蛋 白 异 常血 浆 纤 维 蛋 白 原 血 液 粘 滞 性 炎 症 反 应动 脉粥 样 硬 化 .Zyga S, et al. J Ren Care. 2011;37(1):12-5. 营 养 恶 化 的 腹 透 患 者 心 血 管 疾 病 风 险 显 著 增 高 Han QF,et al. Acta Nutrimenta Sinica .2004 ;26(5):358-61(n=10) (n=12)营 养 状 态 的 好 转 与 恶 化 按 照

3、 随 访 期 间 综 合 性 主 观 评 估 (SGA)的 动 态 变 化 进 行 划 分 P0.05伴发心血管病的患者比例（%） 营 养 不 良 是 透 析 患 者 重 要 危 险 因 素 Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482透 析 患 者 的 血 清 白 蛋 白 水 平 与 死 亡 风 险 呈 负 相 关 ；当 血 清 白 蛋 白 浓 度 由 4.0g/dl降 至 3.5g/dl时 ， 死 亡 率 增 加 1倍 ； 当 其 浓 度 继 续 降 至 3.0 3.5g/dl时 ， 相 对 死 亡 风 险 会 增 加5倍 。 Su

4、ng Hee Chung,et al. Nephrol Dial Transplant .2003;18(10): 2134-40 MN： 营 养 不 良 (月 )患者生 存率（%） 营 养 治 疗 方 案 中 蛋 白 入 量 应 是 多 少 ？透 析 患 者 的 营 养 不 良 问 题 不 容 忽 视营 养 治 疗 能 有 效 改 善 透 析 患 者 营 养 不 良优 化 蛋 白 饮 食 +酮 酸 治 疗 的 益 处 营 养 成 分丢 失 过 多 残 存 肾 功 能丢 失感 染 代 谢 性 酸 中 毒 及内 分 泌 紊 乱 心 理 、 社 会 因 素腹 透 患 者营 养 不 良能 量 摄 入

5、 不 足 樊 均 明 ,等 . 中 国 临 床 营 养 杂 志 .1995 ;3 (1) :32-5 营 养保 证 透 析 充 分 抗 炎 治 疗预 防 腹 膜 炎 发 生 等 营 养 治 疗保 护 残 余 肾 功 能 维 持 性 腹 膜 透 析 专 家 协 作 组 .中 华 肾 脏 病 杂 志 .2006,22(8):513-6营 养 治 疗 能 有 效 改 善 透 析 患 者 营 养 不 良 和 保 护 残 余 肾 功 能 ,从 而 对 透 析 患 者 起 到 多 方 面 保 护 作 用 营 养 治 疗其 他营 养 素蛋 白入 量 热 量摄 入 慢 性 肾 脏 病 蛋 白 营 养 治 疗

6、专 家 共 识 2005 饮 食 蛋 白 质 : 1.2 1.3g/kg/day 能 量 摄 入 : 35kcal/kg/day (60岁 ) 其 他 元 素 ： 适 量 补 充 维 生 素 、 叶 酸 、 铁NKF-K/DOQI指 南 推 荐 的 蛋 白 入 量 对 所 有 透 析 患 者 都 适 用 吗 ？ NKF-K/DOQI慢 性 肾 衰 竭 营 养 问 题 的 临 床 实 践 指 南 2000 美国DOQI指南(2000年更新版) 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识(2005年版) 欧洲ERBP指南(2006年版) 限蛋白饮食+酮酸/氨基酸国际咨询委员会共识(2006年版)蛋白质摄入量 1.

7、2-1.3g/kg/d 1.2-1.3g/kg/d 1.0 g/kg/d 约1.0g/kg/d热量 60岁 35kcal/kg/d 35 kca/kg/d 35 kcal/kg/d 3035 kcal/kg/d60岁 30-35kcal/kg/d 125.5146.4kJ/kg/d 30 kcal/kg/d蛋白质量 至少50%饮食蛋白应 为高生物效价蛋白 50%饮食蛋白应为高生物价蛋白酮酸 可同时补充复方-酮酸制剂0.0750.12 g/kg/d 开同 1片/5kg/d(0.1g/kg/d) 下降趋势 营 养 治 疗 方 案 中 蛋 白 入 量 应 是 多 少 ？腹 透 患 者 的 营 养 不

8、 良 问 题 不 容 忽 视营 养 治 疗 能 有 效 改 善 腹 透 患 者 营 养 不 良优 化 蛋 白 饮 食 +酮 酸 治 疗 的 益 处 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2 2.2 2.4 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 Kt/V DPI氮 平 衡高 蛋 白 饮 食 （ 1.2 1.3g/kg/day） 要 求 无 残 余 肾 功 能 的 患 者每 周 血 透 14小 时 ， 或 每 天 腹 透 10-12L， 才 能 维 持 氮 平 衡 （ g/kg/day）Kt/V： 尿 素 氮 清 除 指 数 DPI： 蛋 白 摄 入 量Jansen M

9、A ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15. 在 透 析 人 群 中 实 际 DPI水 平 小 于 DOQI推 荐 的 目 标 值（ g/kg/day） DPI： 蛋 白 摄 入 量Wang AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41Sutton D,et al. Perit Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73 随 访 期 (月 )预估肾小球率过滤(ml/min) 高 蛋 白 饮 食 组 腹 透 患 者 e-GFR迅 速 下 降0 1 2 4 6 8 10 12e-GFR： 预 估

10、 肾 小 球 滤 过 率 * * * p0.05vs.基 线2.02.53.03.54.04.5 1.0-1.2g/kg/d的 sLP组 ： 0.6-0.8g/kg/d 蛋 白 +酮 酸HP组 ： 1.0-1.2g/kg/d 蛋 白 Jiang N,et al.Nephrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551-8 高 蛋 白饮 食 （ 1.21.3g/kg/day） 伴 随磷 摄 入 磷 摄 入 6000-7200mg/周 高 磷 血 症透 析 只 能 清 除1/3-1/2的 磷 营 养 物 质 摄 入 减 低尿 毒 症 食 欲 减 退透 析 过 程酸 中 毒并

11、 发 症胃 肠 道 不 适抑 郁 状 态脑 病社 会 经 济 原 因 高 分 解 代 谢相 关 疾 病炎 症 状 态透 析 过 程 本 身酸 中 毒内 分 泌 失 调 透 析 过 程 中 营 养 物质 的 流 失氨 基 酸肽蛋 白 质葡 萄 糖维 持 性 透 析 患 者 易 发 生 营 养 不 良营 养 不 良 Sergio Draibe, et al.Am J Nephrol. 2005:25(Suppl.1):6-28 给 予 透 析 患 者 高 蛋 白 饮 食 可 操 作 性 差 ， 不 利 于 保 护 残 余肾 功 能 ， 易 导 致 高 磷 血 症 长 期 低 蛋 白 质 饮 食 会

12、 导 致 透 析 患 者 营 养 不 良 ， 继 而 导 致心 血 管 病 风 险 增 加 、 死 亡 率 增 加 那 么 ， 如 何 避 免 高 蛋 白 饮 食 给 透 析 患 者 造 成 的 危 害 ， 又能 解 决 透 析 患 者 的 营 养 不 良 呢 ？ 营 养 治 疗 方 案 中 蛋 白 入 量 应 是 多 少 ？透 析 患 者 的 营 养 不 良 问 题 不 容 忽 视营 养 治 疗 能 有 效 改 善 腹 透 患 者 营 养 不 良优 化 蛋 白 饮 食 +酮 酸 治 疗 的 益 处 酮 酸 制 剂 在 肾 内 科 应 用 专 家 协 作 组 .Chin J Nephrol,2

13、005;21(7):421-4 l 低 蛋 白 饮 食 + -酮 酸 制 剂 治 疗 有 多 方 面 优 点 2005年 版 慢 性 肾 脏 病 蛋 白 营 养 治 疗 共 识 -酮 酸 制 剂 在 肾 内 科 应 用 专 家 协 作 组(1)减 轻 氮 质 血 症 ， 改 善 代 谢 性 酸 中 毒 ；(2)补 充 机 体 所 缺 必 需 氨 基 酸 ， 改 善 蛋 白 质 代 谢 ；(3)减 轻 胰 岛 素 抵 抗 ， 改 善 糖 代 谢 ；(4)提 高 脂 酶 活 性 ， 改 善 脂 代 谢 ；(5)降 低 高 血 磷 ， 改 善 低 血 钙 ， 减 轻 继 发 性 甲 状 旁 腺 功

14、能 亢 进 ；(6)减 少 蛋 白 尿 排 泄 ， 延 缓 CKD进 展 。 随 访 期 (月 )预估肾小球滤过率(ml/min) 低 蛋 白 饮 食 +酮 酸 显 著 延 缓 腹 透 患 者 e-GFR下 降 0 1 2 4 6 8 10 12e-GFR： 预 估 肾 小 球 滤 过 率 * * * * * * * p0.05vs.基 线 Jiang N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(8):2551-8 LP组 ： 0.6-0.8g/kg/d 蛋 白sLP组 ： .6-0.8g/kg/d 蛋 白 +酮 酸HP组 ： 1.0-1.2g/kg/

15、d 蛋 白 Chen W ,et al. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008;6(5):473-7 (n=31)(n=31)(n=31) 治 疗 前 治 疗 后(ng/L) (ng/L) (ng/L)IL-1： 白 细 胞 介 素 -1 IL-6： 白 细 胞 介 素 -6 TNF-： 肿 瘤 坏 死 因 子 -(0.8g/kg/d蛋 白 +酮 酸 治 疗 12个 月 ) 筛选 随机 8 周N=2 08 周N=2 0总 热 量 摄 取 ： 3 0 3 5 kcal/kg/day蛋 白 摄 入 量 ： 0 .8 g/kg/day开 同 ： 1 2 片 /天 正 常

16、蛋 白 摄 入 ： 1 .0 -1 .2 /kg/day 8 周N=4 0正 常 蛋 白 摄 入 ： 1 .0 -1 .2 /kg/day转移到正常蛋白摄入组上 海 华 山 医 院 研 究 试 验 设 计 方 案 短 期 低 蛋 白 饮 食 +开 同 治 疗 对 血 透 患 者 高 磷 血 症 的 影 响Haiming Li,Quan Long,Chuanhai Shao,et al.Blood Purif 2 0 1 1 ;3 1 :3 3 -4 0 钙磷 第 0周 第 8周 第 16周 第 0周 第 8周 第 16周低 蛋 白 饮 食 +酮 酸 治 疗 组 正 常 蛋 白 饮 食 治 疗

17、组*： 与 sLP组 第 0周 和 第 16周 比 较 ， 与 NP组 第 0周 、 第 8周 及 第 16周 比 较 ， p 0.001Li HM,et al.Blood Purif .2011;31:33-40 40名 透 析 患 者 随 机 分 为 两 组 ： 低 蛋 白 饮 食 +酮 酸 组（ sLP组 ： 0.8g/kg/d蛋 白 +酮 酸 ） 和 正 常 蛋 白 饮 食 组（ NP组 ： 1.0-1.2g/kg/d蛋 白 ） ， 8周 后 sLP组 转 到NP组 ， 继 续 8周 治 疗血钙和血磷水平（mg/dl） 上 海 仁 济 医 院 研 究 亚 组 分 析Ren Fail.

18、2010 Jul;32(6):709-15 P0.05 Jiang N,et al.Ren Fail.2010 ;32(6):709-15 (n=15)(n=15)(n=15) P=NS P=NSEAA/NEAA 优 化 蛋 白 饮 食 +酮 酸 组 患 者 EAA/NEAA水 平 显 著 升 高EAA/NEAA: 必 需 氨 基 酸 /非 必 需 氨 基 酸 比 例（ 0.6-0.8g/kg/d蛋 白 ） （ 0.6-0.8g/kg/d蛋 白 +酮 酸 ） （ 1.0-1.2g/kg/d蛋 白 ） * * Guo ZY,et al.Chin J Nephrol, 2006;22(7):435

19、-7支链氨基酸 水平(mg/L) (n=31) 0.8g/kg/d蛋 白 +酮 酸(n=26) 0.8g/kg/d蛋 白(n=31) 1.2g/kg/d蛋 白 * P0.01 vs LPD组 * P0.05 vs NPD组 78例 腹 透 患 者 随 机 分成 3组 ： LPD+酮 酸 组（ 31例 ） ， LPD组（ 26例 ） 和 NPD组（ 21例 ） ， 随 访 一 年 优 化 蛋 白 饮 食 +酮 酸 治 疗 6个 月 ， 腹 透 患 者 主 观 营 养 评 分 显 著 提 高 唐 知 还 ， 郝 静 等 . 中 国 血 液 净 化 .2008 ; 7(6) : 307-10 SAG

20、评分 MNA评分 MNA: 微 型 营 养 评 估 法* P0.05 vs 治 疗 前* * * P0.05 vs 治 疗 前SGA:主 观 综 合 性 营 养 评 估 法 营 养 不 良 在 透 析 患 者 中 发 生 率 高 ， 危 害 严 重 营 养 治 疗 能 有 效 改 善 透 析 营 养 不 良 状 态 ， 提 高 生 存 质 量 高 蛋 白 饮 食 临 床 操 作 性 差 ， 导 致 残 余 肾 功 能 丢 失 、 高 磷 血 症 ； 而 单 纯 低 蛋 白 饮 食 不 利 于 透 析 营 养 状 态 的 改 善 优 化 蛋 白 饮 食 +酮 酸 能 够 保 护 腹 透 患 者 的 残 余 肾 功 能 、 降 低 炎 症 指 标 和 高 磷 血 症 ， 显 著 改 善 透 析 患 者 的 营 养 状 态 ， 从 而改 善 生 活 质 量 ， 提 高 存 活 率 ！