医学专题流行性出血热(1)

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1、肾综合征肾综合征出血热出血热（流行性出血热）（流行性出血热）12021/7/19星期一概概 述述是由汉坦病毒引起的一种急性传染病是由汉坦病毒引起的一种急性传染病自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害管损害临床主要表现：临床主要表现：发热、休克、充血、出血发热、休克、充血、出血和急性肾衰和急性肾衰。典型病例呈五期经过。典型病例呈五期经过流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区区22021/7/19星期一流行病学流行病学宿主动物和传染源宿主动物和传染源 有有66

2、种脊椎动物，我国种脊椎动物，我国50多种，鼠猫狗兔多种，鼠猫狗兔黑线姬鼠黑线姬鼠农村野鼠型出血热农村野鼠型出血热褐家鼠褐家鼠家鼠型出血热家鼠型出血热大林姬鼠大林姬鼠林区林区人不是主要传染源人不是主要传染源32021/7/19星期一4流行性出血热的主要宿主动物流行性出血热的主要宿主动物黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠2021/7/19星期一传播途径传播途径动物源性：呼吸道气溶胶传播动物源性：呼吸道气溶胶传播 消化道传播消化道传播 接触传播接触传播虫媒传播：革螨、恙螨虫媒传播：革螨、恙螨垂直传播：母婴垂直传播：母婴52021/7/19星期一人群易感性人群易感性人群普遍易感人群普遍易感本病隐性感染率低本

3、病隐性感染率低感染后大多发病并获得稳定的免疫力感染后大多发病并获得稳定的免疫力62021/7/19星期一流行特征流行特征 （1）地区性）地区性 （2）季节性和周期性）季节性和周期性 （3）人群分布）人群分布72021/7/19星期一8HFRSHFRS的世界分布图的世界分布图2021/7/19星期一9中国的中国的HFRSHFRS疫情分布疫情分布陕陕西西湖北湖北安安徽徽江江西西2021/7/19星期一流行的季节性流行的季节性四季均可发病四季均可发病姬鼠型疫区：姬鼠型疫区：11月月1月：流行大高峰月：流行大高峰 57月份月份:流行小高峰流行小高峰家鼠型疫区：以家鼠型疫区：以35月为高峰月为高峰混合型

4、疫区：冬、春季均出现流行高峰混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰102021/7/19星期一112021/7/19星期一人群分布特点人群分布特点男性青壮年农民多见男性青壮年农民多见男男:女为女为2:11660岁年龄段人群发病占发病岁年龄段人群发病占发病90%农民占发病的农民占发病的80%122021/7/19星期一132021/7/19星期一14HFRS发病机制与临床的联系病毒血症发热广泛小血管病变，内皮细胞肿胀、变性坏死血浆外渗 组织水肿 血液浓缩病毒直接作用血容量出血肾损害休克 低血压免疫 作用少尿期多尿期恢复期扩张（充血）通透性脆性炎症介质细胞因子2021/7/19星期一临临 床床 表表

5、现现 典型病例具有三大主症：典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害发热、出血和肾脏损害依次出现五期过程，即依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期尿期、多尿期和恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过可越期而不具备五期经过 本病的潜伏期为本病的潜伏期为714d（546d）152021/7/19星期一（一）发热期（一）发热期发热：起病急骤，高热以稽留热和弛张热多见发热：起病急骤，高热以稽留热和弛张热多见体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关体温升高程度、持续时间与病情

6、轻重密切相关轻型及家鼠型常于热退后病情减轻轻型及家鼠型常于热退后病情减轻中、重型热退后病情反而加剧中、重型热退后病情反而加剧全身中毒症状：全身中毒症状：消化道症状消化道症状呼吸道症状呼吸道症状精神神经症状精神神经症状162021/7/19星期一毛细血管损害表现毛细血管损害表现充血：皮肤、粘膜充血：皮肤、粘膜 ，“三红三红”（颜面、颈部、前胸）（颜面、颈部、前胸）酒醉貌酒醉貌 渗出：渗出征象，渗出：渗出征象，“三痛三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛）（头痛、眼眶痛、腰痛），皮下水肿、球结膜水肿或胸水、腹水皮下水肿、球结膜水肿或胸水、腹水 出血出血 ：皮肤、粘膜及腔道出血：皮肤、粘膜及腔道出血肾脏损害肾脏

7、损害 尿蛋白、镜下或肉眼血尿尿蛋白、镜下或肉眼血尿尿中膜状物尿中膜状物少尿少尿 172021/7/19星期一18 男男34岁，发病后第岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血天，左眼球结膜明显出血2021/7/19星期一19 女，女，31岁，发病后第岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（所示）所示）2021/7/19星期一（二）低血压休克期（二）低血压休克期发热渐退，但其他症状反而加重发热渐退，但其他症状反而加重多发生在第多发生在第46d一般出现在退热前一般出现在退热前12d，或热退同时血压

8、下降，或热退同时血压下降202021/7/19星期一低血压休克期低血压休克期意识障碍意识障碍末梢循环障碍末梢循环障碍少尿无尿少尿无尿CVP 6mmH2O难治性休克：休克难治性休克：休克24h，心肝脑肺肾两衰以上，心肝脑肺肾两衰以上212021/7/19星期一（三）少尿期（三）少尿期多发生在第多发生在第5-8d5-8d一般持续一般持续2-5d2-5d越期或重叠越期或重叠少尿倾向：少尿倾向：1000ml/24h1000ml/24h少尿：少尿：500ml/24h500ml/24h无尿：无尿：50ml/242000ml/d多尿后期：尿量多尿后期：尿量3000ml/d252021/7/19星期一移行期及

9、多尿早期：移行期及多尿早期：血尿素及肌酐异常或继续升高血尿素及肌酐异常或继续升高症状及病情仍严重症状及病情仍严重可发生少尿期的各种并发症而死亡可发生少尿期的各种并发症而死亡多尿后期：多尿后期：氮质血症及临床症状均逐渐好转氮质血症及临床症状均逐渐好转水、电解质紊乱水、电解质紊乱继发感染继发感染多器官衰竭多器官衰竭262021/7/19星期一恢复期恢复期症状消失症状消失,食欲、体力恢复食欲、体力恢复标志标志:Bun,Cr:Bun,Cr正常正常尿量恢复到尿量恢复到2000ml/24h2000ml/24h后遗症后遗症高血压高血压肾功能障碍肾功能障碍心肌劳损心肌劳损垂体功能减退垂体功能减退272021/

10、7/19星期一特殊临床表现胃肠类型:吐泻,休克和肾衰伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差晕厥型:心律失常紫癜型腔道出血型282021/7/19星期一早期定度和临床分型早期定度和临床分型 入院定度（轻、中、重）入院定度（轻、中、重）出院分型出院分型 （轻、中、重、危重与非典型）（轻、中、重、危重与非典型）分型依据分型依据 体温体温中毒症状中毒症状出血出血

11、休克休克肾功能损害程度肾功能损害程度292021/7/19星期一并发症并发症出血出血 中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）肺水肿肺水肿 继发感染继发感染 自发性肾破裂自发性肾破裂 心肌损害和心功能不全心肌损害和心功能不全 肝脏损害肝脏损害 其他其他 302021/7/19星期一实验室检查实验室检查 血常规血常规 白细胞白细胞血红蛋白和红细胞血红蛋白和红细胞 血小板血小板 尿常规尿常规 生化检查生化检查 血尿素氮（血尿素氮（BUN）及肌酐（）及肌酐（Cr）血血pH值值 电解质电解质 312021/7/19星期一凝血功能检查凝血功能检查 病原学检

12、查病原学检查 病毒分离病毒分离 抗原检查抗原检查 特异性抗体检测特异性抗体检测 （IgM,IgG）特异性核酸检测特异性核酸检测 （RNA)其他检查其他检查 心电图心电图 甲皱微循环检查甲皱微循环检查 眼压和眼底检查眼压和眼底检查 胸部胸部X线线 322021/7/19星期一33白细胞白细胞 病程病程1-2D多属正常多属正常 第三病日逐渐升高第三病日逐渐升高 1.5万万-3万万 减少和类白血症反应均为重症减少和类白血症反应均为重症 异淋异淋血常规血常规血红蛋白血红蛋白 血液浓缩血液浓缩血小板血小板 减少与异型减少与异型 2021/7/19星期一34镜检：红、白细胞镜检：红、白细胞 巨大的融合细胞

13、巨大的融合细胞尿常规尿常规尿蛋白：第尿蛋白：第2天即可出现天即可出现 46病日常达病日常达IIIIIII尿膜状物：尿蛋白，红细胞和脱落上皮细胞尿膜状物：尿蛋白，红细胞和脱落上皮细胞 相混合的凝聚物相混合的凝聚物2021/7/19星期一尿尿常常规规：第第2日日起起有有蛋蛋白白尿尿，一一日日内内变变化化大大，故故逢逢尿尿必必查查。第第4日日有有3+4+，部部分分有有膜膜状状物物。可可有有管管型型和和RBC。膜膜状状物物为为大大量量蛋蛋白白和和脱脱落落上上皮皮、凝凝血血块块的凝聚物的凝聚物 粪常规：（）或黑便粪常规：（）或黑便352021/7/19星期一36凝血功能凝血功能DIC与肝素升高与肝素升高

14、血液生化血液生化肾功能受损肾功能受损血气血气 呼吸性碱中毒（发热等等）呼吸性碱中毒（发热等等）代谢性酸中毒（休克少尿等等）代谢性酸中毒（休克少尿等等）电解质电解质 Fe、Na、K、Cl多数下降多数下降肝功能肝功能50%异常异常2021/7/19星期一诊诊 断断 流行病学资料流行病学资料 临床表现：典型临床表现：典型3大主症和大主症和5期临床过程期临床过程 实验室检查实验室检查 血常规表现血常规表现 尿检与尿膜状物尿检与尿膜状物 EHFIgM抗体与抗体与IgG抗体抗体 EHFAg(EHFRNA)血清学检查血清学检查 排它性诊断（发热、休克、肾损、出血、排它性诊断（发热、休克、肾损、出血、ARDS

15、、腹痛）、腹痛）372021/7/19星期一治治 疗疗 以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗治疗原则：治疗原则：“三早一就三早一就”早发现早发现早休息早休息早治疗早治疗就近治疗就近治疗把好把好“四关四关”：休克、出血、肾衰、感染：休克、出血、肾衰、感染382021/7/19星期一发热期发热期 一般治疗：休息，热量供应，改善中毒症状，对症治一般治疗：休息，热量供应，改善中毒症状，对症治疗疗早期抗病毒治疗（早期抗病毒治疗（4天之内）：利巴韦林，免疫制剂天之内）：利巴韦林，免疫制剂综合液体疗法综合液体疗法 ：平衡盐液为主，加强补充胶体液：平衡盐液为主，加强

16、补充胶体液 抗炎、减轻渗出抗炎、减轻渗出 ：甘草甜素制剂，维生素：甘草甜素制剂，维生素C 预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 预防和治疗预防和治疗DIC 392021/7/19星期一低血压休克期低血压休克期 扩容：扩容：早期、快速、适量补液早期、快速、适量补液 ，重用胶体液，重用胶体液先快后慢、先晶后胶、晶三胶一、胶不过千先快后慢、先晶后胶、晶三胶一、胶不过千Hb上升上升1g补补1000ml纠正酸中毒：补碱，血液透析纠正酸中毒：补碱，血液透析血管活性剂血管活性剂强心治疗强心治疗糖皮质激素糖皮质激素抗凝治疗抗凝治疗402021/7/19星期一少尿期治疗少尿期治疗稳稳定内环境：量出为入，出量定内环境：量

17、出为入，出量+500ml促促进利尿：速尿进利尿：速尿导导泻：甘露醇泻：甘露醇 硫酸镁硫酸镁放放血血:300-500ml透透析析412021/7/19星期一多尿期多尿期 多尿早期的治疗原则与少尿期基本相同多尿早期的治疗原则与少尿期基本相同 多尿后期，主要是以维持水和电解质平衡，多尿后期，主要是以维持水和电解质平衡，防止继发感染，对症治疗防止继发感染，对症治疗 422021/7/19星期一恢复期恢复期 补充营养：高糖、高蛋白、高维生素补充营养：高糖、高蛋白、高维生素休息，体育锻炼休息，体育锻炼432021/7/19星期一预预 防防 管理传染源管理传染源 ：灭鼠：灭鼠 切断传播途径切断传播途径 提高

18、人群特异性免疫力提高人群特异性免疫力 ：注射疫苗：注射疫苗 442021/7/19星期一病史摘要 患者，男性，50岁，患者因：“发热5天，腰痛尿少1天”入院，3月20日外院就诊，测体温40.2，查血常规示WBC5.66109/L，N81.2%，Hb152g/Plt55109/L，考虑“病毒感染”，予“替卡西林、热毒宁、地塞米松”输液治疗2天后，体温降至38左右，但全身乏力仍显著。22日出现显著腰痛，向下腹部放射，并出现尿少，24小时尿量约300-400ml，急诊血常规示wbc：12.3109/L，N67%，hb167g/L，plt60109/L,肾功能示肌酐165umol/L，尿素氮9.35u

19、mol/L,尿常规示：蛋白3+，潜血1+；伴恶心、呕吐，入院后查体：神清，面色无潮红，球结膜充血明显，未见明显瘀点瘀斑，眼睑轻度浮肿，双肾区叩痛阳性，予查流行性出血热抗体，流行性出血热抗体IgM阳性，故流行性出血热诊断明确。予利尿、抗病毒、保肾等治疗后病情好转。452021/7/19星期一肾功能变化3.25尿素氮18mmol/L，肌酐327umol/L，3.28尿素氮16mmol/L,肌酐208umol/L4.2尿素氮10mmol/L,肌酐120umol/L4.5尿素氮7.8mmol/L,肌酐93umol/L462021/7/19星期一尿量变化3.23 800ml3.27 2720ml3.30

20、 4250ml4.4 6500ml4.7 5700ml4.10 2700ml472021/7/19星期一护理诊断体温过高：与病毒血症有关急性疼痛：与脑血管扩展出血、肾及眼周围组织充血水肿和病毒血症有关体液过多：与肾损害有关营养失调：低于机体需要量，与发热、恶心、进食少，大量蛋白尿有关潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、继发感染482021/7/19星期一护理措施一般护理病情观察对症护理心理护理健康指导492021/7/19星期一一般护理休息与隔离：早期硬绝对卧床休息，保持舒适体位，忌随意搬动病人，以免加重组织脏器出血，恢复期可逐渐增加活动量，预防交叉感染饮食护理：鼓励病人进食清淡易消化、高热量、高维

21、生素的流质或半流质饮食，发热时要增加饮水量，少尿期必须严格控制水、钠、蛋白质的摄入，可采用漱口或温棉签擦拭口唇的方法缓解口渴。多尿期指导病人摄取高蛋白、高糖和富含维生素的食物，注意水电解质的平衡，尤其是钾的摄入。502021/7/19星期一病情观察观察病人的生命体征，意识状态和尿量的变化密切观察病人的症状、体征，有无休克，皮肤黏膜或内脏出血，肾功能不全的早期征象有无并发症观察病人的心理和情绪反应一旦发现病情变化，及时报告，积极配合处理。512021/7/19星期一对症护理高热：以物理降温为主，但禁酒精擦浴，以免加重皮肤充血，出血，必要时可药物降温，忌大量退热药，以防大量出汗诱发低血压而提前进入

22、休克期皮肤黏膜护理:保持皮肤清洁干燥，剪短指甲，避免搔抓引起皮损，出现皮肤大面积瘀斑时进行局部保护，尽量避免发生破溃，如已发生破溃，按伤口护理处理。低血压休克：迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充血容量，和应用血管活性药物，纠正酸碱失衡和电解质稳定，保证输液通常警惕输液反应。体液过多：严格限制水钠摄入，注意控制补液量和速度，按“量出为入宁少勿多”的原则，摄入或输入液体，遵医嘱给予利尿剂。522021/7/19星期一心理护理向病人和家属解释疾病相关知识，关心体贴病人。鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。要求家属不要将焦虑紧张等不良情绪带给病人。引导家属和亲友给病人心理支持和帮助。532021/7/19星期一健康指导对病人的指导：出院后仍需休息13个月，生活要规律保证足够的睡眠，安排力所能及的活动如散步，逐步增加活动量。社区指导：做好防鼠、灭鼠措施，改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水源；流行季节野外作业或疫区工作时应加强个人防护（戴口罩、穿“五紧服”），不用手直接接触鼠类及其排泄物，重点人群可行疫苗接种。542021/7/19星期一谢谢！552021/7/19星期一