围pci手术期抗凝策略的选择再学习

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1、非 ST段 抬 高 ACS患 者围 PCI手 术 期 抗 凝 策 略 选 择 ACS患 者 PCI术 中 用 法 用 量 :普 通 肝 素 vs.依 诺 肝 素普 通 肝 素 依 诺 肝 素PCI手 术 期 间 70-100IU/kg， 根 据ACT调 整 (250s-350s)；50-60IU/kg(联 用 GP b/ a受 体 拮 抗 剂 ),根 据 ACT调 整 (200s-250s) 单 独 使 用 :根 据 APTT调 整( 50s-70s) 术 前 末 次 依 诺 肝 素 12小 时 或 者 未 用 :0.75-1.0 mg/kg i.v.提 示 :术 前 需 按 患 者 公 斤

2、体 重 计 算 给 药患 者 75岁 ,1mg/kg q12h sc.患 者 75岁 ,0.75mg/kg q12h sc.Ccr30ml/min,1mg/kg qd sc.拔 管 时 机(如 未 用 血 管封 闭 装 置 ) ACT值 降 至 150 180秒 i.v./sc. 6小 时 后 拔 管 不 早 于 拔 管 后 6-8小 时 再 次 用 药Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054. Wijns W,et al.Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.Lovenox Label-FDA

3、2008 revised LMWH是 ACS患 者 抗 凝 的 常规 选 择 PCI术 中 使 用 UFH是 绝 大 多数 中 国 医 生 的 选 择 围 PCI手 术 期 出 现 了 LMWH与 UFH交 叉 的 问 题 SYNERGY研 究 表 明 交 替 使用 LMWH和 UFH会 增 加 出 血风 险 指 南 指 出 LMWH与 UFH不 能交 叉 使 用 是 否 会 增 加 出 血 风 险 ？循 证 与 指 南 现 状 The SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54.Hamm CW,et al.Eur Hea

4、rt J.2011 Dec;32(23):2999-3054. STACKENOX研 究 :在 标 准 剂 量 的 依 诺 肝 素 基 础 上 静 脉 添 加 UFH,检 测 凝 血 指 标研 究 方 案 检 测 指 标ACT:活 化 凝 血 时 间 ， 反应 内 源 性 凝 血 ， 常 用 于体 外 循 环 监 测 肝 素 抗 凝效 果 。Anti Xa activities :抗Xa因 子 活 性 ， 常 用 于 评估 抗 凝 水 平 。 ETP:内 生 性 凝 血 酶 能 力 ，评 估 凝 血 酶 的 产 生 。 Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;15

5、8(2):177-84. 依 诺 肝 素1.0mg/kg皮 下 注 射 依 诺 肝 素1.0mg/kg皮 下 注 射第 1天 第 2天药 效 学 /药 代 动 力 学 基 线依 诺 肝 素1.0mg/kg皮 下 注 射 依 诺 肝 素1.0mg/kg皮 下 注 射抽 样 时 间 药 效 学 /药 代 动 力 学 累 积 效 应依 诺 肝 素 1.0mg/kg皮 下 注 射 第 3天抽 样 时 间依 诺 肝 素 1.0mg/kg皮 下 注 射 第 3天抽 样 时 间 第 3天依 诺 肝 素 1.0mg/kg皮 下 注 射 抽 样 时 间随机 化 皮 下 注 射 依 诺 肝 素 后 4,6,10小

6、 时 静 脉 添 UFH(70IU/kg)均 导 致 ACT无 法 探 查 的 过 度 抗 凝添 加 UFH后 抗 Xa水 平 超 过 治 疗 范 围ACT处 于 治 疗 范 围Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84. UFH： 70IU/kg i.v. UFH： 70IU/kg i.v. post-enox：依 诺 肝 素 注 射 后 第 3天 ： 理 论 时 间 （ 小 时 ） 第 3天 ： 理 论 时 间 （ 小 时 ）中位数（四分位差）抗Xa水平(IU/ ml) 中位数（四分位差）ACT水平(s) 治 疗 范 围 治 疗 范 围

7、 GP IIb/IIIa抑 制 剂 添 加 UFH后ETP迅 速 下 降 至 零 Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84. UFH： 70IU/kg i.v. post-enox： 依 诺 肝 素 注 射 后第 3天 ： 理 论 时 间 （ 小 时 ）中位数（四分位差）ETP水平(nMmin) 依 诺 肝 素 注 射 后 依 诺 肝 素 注 射 后 依 诺 肝 素 注 射 后 皮 下 注 射 依 诺 肝 素 后 4,6,10小 时 静 脉 添 UFH(70IU/kg)均 导 致 ETP迅 速 下 降 至 零 SYNERGY研 究 :AC

8、S治 疗 中 LMWH与 UFH交 叉 使 用 ： 增 加 出 血 风 险TIMI 大 出 血GUSTO 严 重 出 血 (n = 8873) 依 诺 肝 素普 通 肝 素未 交 叉 组 交 叉 组 总 体 未 交 叉 组 交 叉 组（ %） （ %） Mahaffey KW,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2011 Mar;4(2):211-9. p0.001 SYNERGY研 究 : ACS抗 凝 治 疗 中 LMWH与 UFH交 叉 使 用 : 死 亡 /梗 死 率 增 加 (n = 9978) (n = 9180) (n =798) 依 诺 肝

9、素（ n=4993）普 通 肝 素（ n= 4985）30天死亡/心梗(%) 死 亡 /心 肌 梗 死OR 0.96 95%Cl 0.86-1.06 OR 0.95 95%Cl 0.85-1.06 OR 0.76 95%Cl 0.53-1.09 The SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54.总 体 未 交 叉 组 交 叉 组 Synergy研 究 亚 组 分 析 结 论 Overall,it appears that changing antithrombin therapy during the treatment

10、 course is not associated with any treatment benefit and is associated with an increased risk of bleeding 在 非 ST段 抬 高 的 急性 冠 脉 综 合 征 的 治 疗过 程 中 ,交 替 使 用 抗凝 药 物 没 有 任 何 疗 效方 面 的 获 益 ,同 时 增加 出 血 风 险 . The SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54. ACS 抗 凝 剂 交 叉 使 用 ？PCI（ ACC/AHA2011）Cl

11、ass III: HARM已 经 给 予 依 诺 肝 素 皮 下 治 疗 的 患 者 不 应 该 给 予 UFH。 (证 据 级 别 ： B)PCI（ ESC 2011）Class III: HARM不 推 荐 肝 素 类 药 物 （ UFH和 LMWH） 交 叉 应 用 。 (证 据 级 别 ： B) Levine GN,et al.Circulation.2011 Dec 6;124(23):2574-609.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054. 2011年 ESC非 ST段 抬 高 ACS诊 治 指 南推 荐 Class

12、 Level磺 达 肝 癸 钠 （ 2.5mg/日 s.c.） 在 抗 凝 作用 上 具 有 最 佳 的 疗 效 -安 全 性 APCI术 前 使 用 磺 达 肝 癸 钠 患 者 ， PCI手 术时 应 使 用 普 通 肝 素 .85IU/kg， 或60IU/kg(联 用 GP b/ a受 体 拮 抗 剂 ),根据 ACT调 整 B指 南 推 荐 磺 达 肝 癸 钠 +UFH European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of print 磺 达 肝 癸 钠 的 循 证 依 据 OASIS-5：磺达肝癸钠 vs. 依诺肝素 OASIS-8：磺达肝

13、癸钠(导 管 室 外 使 用 ) +(PCI术 中 )UFH(低剂量 vs 标准剂量） 磺 达 肝 癸 钠 的 循 证 依 据 -OASIS 5磺 达 肝 癸 钠 与 依 诺 肝 素 在 NSTEACS 的 随 机 对 照 试 验 (n=20,078) ， 显 示 了磺 达 肝 癸 钠 在 心 血 管 相 关 的 死 亡 、 心 梗 、 顽 固 性 心 肌 缺 血 事 件 中 的 非 劣 性磺 达 肝 癸 钠 vs.依 诺 肝 素 ， 降 低 大 出 血 事 件 48%,降 低 死 亡 率 17% OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:146

14、4-76 OASIS 5 PCI患 者 亚 组PCI患 者 第 9天 事 件 与 整 体 研 究 结 果 一 致 OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76 p60 生 物 标 记 物 升 高 ECG 改 变由 于 临 床 病 情 不 稳 定 ， 需 要 紧急 冠 脉 造 影 (120 min)的 不 纳入 。 PCI术 中 辅 加 治 疗双 盲 登 记*ACT 监 控 符 合 当 前 指 南拟 72小 时 内 进 行 冠 状 动 脉 造 影 /PCIFUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep

15、22;304(12):1339-49. 基 线 特 征年 龄 (岁 ) 65.5 65.3男 (%) 68.5 67.3糖 尿 病 (%) 27.9 26.1ECG 改 变 (%) 74.6 75.3肌 钙 蛋 白 I 或 T的 升 高 (%) 78.8 81.3阿 司 匹 林 (%) 90.1 87.6氯 吡 格 雷 (%) 79.8 79.2GP IIb/IIIa 的 应 用 (%) 26.4 25.8 股 动 脉 穿 刺 (%) 62.4 64.2支 架 放 置 (%) 94.0 93.7FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12

16、):1339-49. 用 药 时 间 ， 中 位 数 (IQR)标 准 剂 量 UFHN=1002 低 剂 量 UFHN=1024症 状 出 现 距 PCI术 时 间 （ 小 时 ） 27 (16-42) 28 (17-43)最 后 一 次 使 用 磺 达 肝 癸 钠距 PCI术 （ 小 时 ） 4:07 (2:43-14:20) 4:26 (2:45-14:44)磺 达 肝 癸 钠 应 用 时 间 （ 天 ） 2 (0-3) 2 (0-3)住 院 时 间 （ 天 ） 4 (3-7) 4 (3-7) FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304

17、(12):1339-49. 48 小 时 的 主 要 终 点PCI围 手 术 期 大 出 血 ,小出 血 和 血 管 通 路 并 发 症 5.8% 4.7% 0.80 0.54-1.19 0.27 组 成 : 大 出 血 1.2% 1.4% 1.14 0.53-2.49 小 出 血 1.7% 0.7% 0.40 0.16-0.97主 要 血 管 通 道 通 路 并 发 症 4.3% 3.2% 0.74 0.47-1.18FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49. 30 天 时 次 要 终 点标 准 剂 量UFH (n

18、=1002) 低 剂 量UFH (n=1024) OR 95% CI P PCI围 手 术 期 大 出 血 ， 死亡 , 心 梗 , 靶 血 管 血 运 重 建 3.9% 5.8% 1.51 1.00-2.28 0.05死 亡 , 心 梗 , 靶 血 管 血 运 重 建 2.9% 4.5% 1.58 0.98-2.53 0.06 死 亡 0.6% 0.8% 1.31 0.45-3.78心 梗 2.5% 3.0% 1.22 0.72-2.08靶 血 管 血 运 重 建 （ TVR） 0.3% 0.9% 2.95 0.80-10.9 支 架 血 栓 0.5% 1.2% 2.36 0.83-6.73

19、 0.11导 管 血 栓 0.1% 0.5%* 4.91 0.57-42.1 0.15*随 机 化 后 冠 状 动 脉 造 影 期 间 发 生 的 事 件FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49. PCI术 中 肝 素 使 用 情 况肝 素 剂 量 ,中 位 数 （ IQR） 标 准 剂 量 （ n=1002） 低 剂 量 (n=1024)U/kg 85(82-88) 50(48-51)总 计 （ U） 6400(5200-8000) 3800(3200-4400) 追 加 UFH例 数 ， N(%) 227(22.

20、7) 82(8)FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49. 与 OASIS 5 大 出 血 事 件 发 生 率 比 较(PCI后 48 h )大出血发生率(95% CI) OASIS 5 PCI 磺达肝癸钠大出血发生率OASIS 5 PCI 依诺肝素大出血发生率FUTURA 标准剂量UFH 1.2% 1.5% 3.6%FUTURA 低剂量UFH 1.4%标 准 剂 量 普 通 肝 素 + 磺 达 肝 癸 钠 不 会 增 加 围 PCI大 出 血 的 发 生 率 ；大 出 血 发 生 率 显 著 低 于 依 诺 肝 素

21、 。 标 准 剂 量 UFH ： 8 5 IU/kg； 或 6 0 IU/kg(联 用 GP b/ a受 体 拮 抗 剂 )低 剂 量 UFH ： 5 0 IU/kg， 无 论 是 否 联 用 GP b/ a受 体 拮 抗 剂FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49. OASIS 5和 8研 究 表 明 接 受 磺 达 肝 癸 钠 治 疗 的 ACS患 者 ,可 以 安 全 的 在 PCI术 中 使 用 普 通 肝 素 ,不 增 加 出 血 风 险 . 在 接 受 磺 达 肝 癸 钠 治 疗 的 患 者 PCI术 中 加 用 普 通 肝素 ,可 最 大 程 度 减 少 导 管 内 血 栓 ,不 影 响 磺 达 肝 癸 钠的 安 全 性 和 疗 效 . 小 结 UFH是 PCI术 中 理 想 的 抗 凝 药 物 ,应 避 免 与 依 诺 肝素 交 叉 使 用 磺 达 肝 癸 钠 联 合 UFH, 是 结 合 了 循 证 ,指 南 和 临 床实 践 的 指 南 I级 推 荐 的 PCI抗 凝 方 案