《骨髓移植》PPT课件

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1、骨 髓 移 植 的 护 理 教 学 目 标 造 血 干 细 胞 移 植 定义 及 分 类造 血 干 细 胞 移 植 前准 备 及 输 注 时 护 理造 血 干 细 胞 移 后 输 血注 意 事 项 v患 者 采 取 的 预 处 理 方案 是 什 么 ？v患 者 造 血 干 细 胞 移 植的 类 型 是 什 么 ？v判 断 植 入 成 功 标 准 有哪 些 ？找 出答 案 患 者 基 本 信 息v姓 名 ： 张 纯 勤v性 别 ： 女v年 龄 ： 39岁v文 化 程 度 ： 小 学v职 业 ： 务 农v住 院 号 ： 201114800v入 院 日 期 ： 2011-08-16v诊 断 ： 慢

2、性 再 生 障 碍 性 贫 血 患 者 病 史患 者 于 2000年 7月 份 在 无 明 显 诱 因 下 出 现 头 晕 、 乏 力 伴 鼻出 血 ， 查 血 常 规 示 全 血 减 少 明 显 （ 具 体 不 详 ） 。 当 年 8月行 骨 髓 细 胞 学 及 骨 髓 病 理 检 查 ： 考 虑 慢 性 再 生 障 碍 性贫 血 。 给 予 药 物 治 疗 后 症 状 好 转 ， 2008年 开 始 改 服 安 雄 血小 板 维 持 在 20*109/L， 2010.3加 用 环 孢 素 治 疗 至 今 ， 后 未再 复 查 。 患 者 2010.11.5因 乏 力 加 重 入 院 ， 。

3、 复 查 骨 髓 细胞 学 已 转 型 为 重 型 再 障 ， 过 程 中 反 复 输 血 治 疗 。 再 障 分 型特 征 重 型 再 障 非 重 型 再 障临 床 特 征 较 轻 重网 织 红 细 胞 （ *109） 15 15中 性 粒 细 胞 （ *109） 0.5 0.5血 小 板 （ *10 9） 20 20骨 髓 象 重 度 增 生 增 生 低 下预 后 不 良 良 好 患 者 感 冒 流 涕 一 周 入 院 ， 体 格 检 查 :T:36.20C P： 80次 /分R:18次 /分 ， BP:120/70mmHg。 全 身 毛 发 增 多 ， 双 下 肢轻 度 浮 肿 。 该

4、患 者 与 其 同 胞 弟 弟 HLA配 型 全 相 合 ， 根 据 英 国 指南 推 荐 ， 重 型 再 障 小 于 40岁 ， 可 首 选 同 胞 全 相 合 异 基 因 造 血干 细 胞 移 植 。 目 前 干 细 胞 移 植 是 唯 一 方 法 。 但 该 患 者 存 在 病史 较 长 ， 有 多 次 输 血 史 ， 供 受 者 血 型 全 不 合 高 危 因 素 ， 移 植风 险 大 。 将 病 情 告 知 患 者 家 属 同 意 并 签 字 。 完 善 移 植 前 相 关检 查 ， 予 输 血 抗 病 毒 对 症 处 理 。 9月 3日 转 入 层 流 病 房 。 体 格 检 查v

5、T P R BPv患 者 神 志 清 楚 ， 贫 血 貌 ， 皮 肤 多 处 色 素 沉 着 ， 无 黄 染 ， 双侧 手 腕 处 可 见 散 在 瘀 点 ， 口 唇 处 破 溃 已 结 痂 。 浅 表 淋 巴 结未 及 肿 大 及 触 痛 ， 腹 平 软 ， 无 压 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未及 ， 双 下 肢 无 浮 肿 。 干 细 胞 是 一 类 具 有 自 我 更 新 和 分 化 潜 能 的 细胞 。 造 血 干 细 胞 是 体 内 各 种 血 细 胞 的 唯 一 来 源 ，它 主 要 存 在 于 骨 髓 、 外 周 血 、 脐 带 血 中 。 造 血 干 细 胞 造血

6、干细胞移植 （ HSCT） 泛 指 将 各 种 来 源 的 正 常 造 血 干 细 胞 在 患 者 接 受 超 剂 量 放 化疗 后 ， 通 过 静 脉 输 注 移 植 入 受 体 内 ， 以 替 代 原 有 的 病 理 性造 血 干 细 胞 ， 从 而 使 患 者 正 常 的 造 血 及 免 疫 功 能 得 以 重 建 。 造 血 干 细 胞 移 植 的 临 床 种 类造 血 干 细 胞 移 植（ HSCT）外 周 血 干 细 胞 移 植（ PBSCT）骨 髓 移 植 (BMT) 脐 血 干 细 胞 移 植（ CBSCT）自 体 骨 髓 移 植（ ABMT）异 基 因 骨 髓 移 植（ Al

7、lo-BMT） 自 体 外 周 血 干 细 胞 移 植（ PBCST）异 基 因 外 周 血 干 细胞 移 植（ Allo-PBSCT） 适 应 症 ：v多 种 白 血 病 v骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 （ MDS） v多 发 性 骨 髓 瘤 （ MM）v恶 性 淋 巴 瘤 v再 生 障 碍 性 贫 血 v其 它 ： 如 重 症 联 合 免 疫 缺 陷 病 （ SCTD 、 地 中 海 贫 血 、 严重 的 难 治 性 自 身 免 疫 性 疾 病 等 。 移 植 前 准 备 供 者 准 备vHLA配 型 v混 合 淋 巴 细 胞 培 养 v血 常 规 、 血 小 板 、 ABO血 型

8、v心 、 肺 、 肝 、 肾 等 重 要 脏 器 功 能 检 查 v血 生 化 检 查 v肝 炎 相 关 抗 原 与 抗 体 检 查 骨 髓 移 植 供 者 文 件v供 者 术 前 讨 论 书v供 者 骨 髓 采 集 术 同 意 书v供 者 外 周 血 造 血 干 细 胞 采 集 术 知 情 同 意 书v干 细 胞 采 集 申 请 单v供 者 供 髓 前 注 意 事 项v骨 髓 移 植 供 者 健 康 指 导 受 者 准 备v供 受 者 之 间 进 行 HLA配 型 和 混 合 淋 巴 细 胞 培 养v原 发 病 的 情 况 v重 要 脏 器 功 能 （ 如 心 、 肺 、 肝 、 肾 ） 检

9、 查v清 除 口 腔 、 耳 、 鼻 、 咽 喉 、 眼 、 皮 肤 等 处 的 慢 性 感 染 灶v巨 细 胞 病 毒 （ CMV） 、 单 纯 疱 疹 病 毒 （ HSV） 水 痘 带 状 疱疹 病 毒 （ HZV ） EB病 毒 抗 体 检 查 v肝 炎 相 关 抗 原 与 抗 体 检 查 入 住 层 流 病 房 前 做 哪 些 准 备 ？ 护 士 准 备 v家 属 及 病 人 宣 教 以 及 心 理 护 理v消 毒 病 室 ， 检 查 病 室 各 项 设 备 是 否 正 常 运 行v病 人 用 物 消 毒v药 浴 室 消 毒 及 准 备v药 浴 后 护 送 至 病 室 介 绍 环 境

10、注 意 事 项 评 估 生 命 体 征 以 及 置管 情 况 患 者 准 备v消 除 全 身 感 染 灶v皮 肤 准 备 进 仓 前 一 天 剃 头 、 剪 指 甲 、 备 皮 、 洗 澡v服 用 缓 泻 剂 ， 清 洁 灌 肠v药 浴 20分 钟 、 注 意 重 点 部 位 消 毒v心 理 状 态 层 流 室 内 注 意 事 项无 菌饮 食 口 腔护 理皮 肤消 毒肠 道护 理100级层 流 病 房 全 环境 保 护 预 处 理 目 的v消 除 体 内 恶 性 细 胞 或 骨 髓 中 的 异 常 细 胞 群 ， 抑 制 或 摧 毁 体内 的 免 疫 细 胞 ， 使 植 入 体 内 的 干 细

11、 胞 不 易 被 排 斥 ， 为 将 植入 的 干 细 胞 准 备 必 要 的 空 间 。v方 案 含 放 疗 （ TBI） 的 预 处 理 方 案 不 含 放 疗 （ TBI） 的 预 处 理 方 案 v 消 化 道 症 状 的 观 察 与 护 理v 出 血 性 膀 胱 炎 预 防 与 护 理 1大 剂 量 补 液 应 24小 时 匀 速 输 入 避 免 循 环 负 荷 过 重 。 2按 时 应 用 美 司 钠 保 护 膀 胱 粘 膜 3碱 化 尿 液 ， 应 用 利 尿 剂 。 4鼓 励 病 人 多 饮 水 。 5准 确 记 录 出 入 量 ， 观 察 尿 液 颜 色 、 性 状 、 量

12、、 Ph以 及 有 无 刺 激 征 。 v肝 静 脉 综 合 症 预 防 与 护 理 临 床 症 状 有 黄 疸 、 肝 区 疼 痛 、肝 大 、 进 行 性 体 重 增 加 、 腹 水 、 ALT增 高 等 。 注 意 观 察 患 者 有 无 黄 疸 、 腹 痛 、腹 水 、 每 天 定 时 测 量 体 重 腹 围详 细 记 录 。 v 特 殊 药 物 的 观 察 及 护 理 抗 人 胸 腺 免 疫 球 蛋 白 不 良 反应 有 过 敏 反 应 、 高 热 。 1使 用 前 做 皮 试 ， 使 用 抗 过 敏 药 物 ， 首 次 输 入 遵 医 嘱 少 量 慢 速 应 用 。 2注 意 静

13、脉 选 择 。 3剂 量 准 确 ， 现 配 现 用 。 4避 光 匀 速 滴 入 10-16小 时 。 5监 测 体 温 ， 心 电 监 护 应 用 有 不 良 反 应 及 时 通 知 医 生 处 理 。 v出 血 的 预 防v感 染 的 预 防 骨 髓 回 输 后 35天 ， 开 始 应 用 造血 细 胞 刺 激 因 子 促 进 造 血 恢 复 ，使 病 人 尽 快 度 过 骨 髓 空 虚 期 ，减 少 感 染 丶 出 血 等 并 发 症 的 发生 。 造 血 干 细 胞 回 输 时 注 意 事 项 ？ 输 注 前 遵 医 嘱 予 地 塞 米 松 等 静 脉 应 用 。骨 髓 干 细 胞

14、回 输 前 必 须 倒 挂 30分 钟 ， 使 其 中 脂 肪 颗 粒 上 浮 以免 造 成 脂 肪 栓 塞 。ABO血 型 不 合 时 需 进 行 处 理 。 血 浆 置 换 去 除 病 人 体 内 抗 体体 外 去 除 供 者 骨 髓 血 中 的 红 细 胞处 理 方 法 输 注 时 间 异 基 因 造 血 干 细 胞 在 采 集 后 当 日 快 速 静脉 滴 注 ， 护 理 人 员 床 旁 监 护 。骨 髓 最 好 在 采 集 后 6小 时 输 入 ， 以 免 时 间过 长 ， 干 细 胞 损 失 过 多 。 中 和 肝 素 输 注 骨 髓 造 血 干 细 胞 时 另 建一 静 脉 通

15、路 输 注 鱼 精 蛋 白 。 回 输 骨 髓 时 应 持 续 心 电 监 护 ， 严 密 观 察病 人 反 应 ， 如 有 皮 疹 ， 腰 部 不 适 、 胸 闷 、憋 气 等 立 即 通 知 医 生 处 理 。输 注 注 意 点输 骨 髓 造 血 干 细 胞 前 应 将 采 集 瓶 倒 置 30分 钟 ， 使 脂 肪 浮 于 上 层 ， 袋 骨 髓 液 输 至最 后 5ml时 弃 去 。 感 染 出 血 宿主病移植物抗塞症肝静脉闭 并 发 症 什 么 是 TA-GVHD？v输 血 相 关 移 植 物 抗 宿 主 病 是 输 血 的 最 严 重 并 发 症 之 一 ， 它 是 受 血 者 输

16、 入 含 有 免 疫 活 性 的 淋 巴 细胞 （ 主 要 是 T淋 巴 细 胞 ） 的 血 液 或 血 液 成 分 后 发 生 的 一 种 与 骨 髓 移 植引 起 的 抗 宿 主 病 类 似 的 临 床 征 候 群 ， 死 亡 率 高 达 90% 100% 。 临 床表 现 为 高 热 、 鳞 状 斑 丘 疹 、 皮 疹 ， 严 重 者 可 伴 有 皮 肤 水 疱 和 剥 脱 ， 肝功 能 异 常 ， 全 血 小 板 减 少 等 。 TA-GVHD发 生 的 条 件v 输 入 的 血 液 或 血 液 成 分 中 有 免 疫 活 性 淋 巴 细 胞v 受 血 者 的 细 胞 免 疫 功 能

17、低 下 或 受 损v 供 、 受 者 白 细 胞 相 关 抗 原（ HLA） 不 相 合 。 如 何 预 防 TA-GVHD? v严 格 掌 握 输 血 的 指 标 ， 尽 量 使 用 成 分 血 。v淋 巴 细 胞 灭 活 目 前 认 为 预 防 TA -GVHD最 有 效 的 方 法是 应 用 射 线 照 射 血 制 品 。 由 于 淋 巴 细 胞 不 同 于 其 他 血 细胞 ， 它 对 电 离 辐 射 极 为 敏 感 ， 经 射 线 照 射 后 会 失 去 活 性 ，就 不 能 复 制 和 分 化 ， 使 淋 巴 细 胞 在 受 血 者 体 内 不 能 植 入 、增 殖 。v清 除 淋

18、 巴 细 胞 采 用 洗 涤 、 沉 淀 及 使 用 白 细 胞 滤 过 器 的方 法 ， 可 去 除 大 部 分 的 白 细 胞 。 目 前 床 边 输 血 时 应 用 白细 胞 滤 除 器 ， 滤 除 率 在 99%以 上 。 如 何 使 用 白 细 胞 滤 过 器 ？ v注 意 根 据 输 血 种 类 选 择 滤 过 器 。v直 接 将 血 液 接 在 白 细 胞 滤 过 器 排 气 后 输 注 ， 前 后 生 理 盐 水冲 管 用 普 通 输 液 皮 条 。v注 意 排 气 方 法 ， 尽 量 做 到 一 次 排 气 成 功 。v一 般 一 个 白 细 胞 滤 过 器 常 用 于 输

19、注 两 个 单 位 红 细 胞 ， 以 保证 滤 过 效 果 。 该 患 者 目 前 护 理 重 点v注 意 观 察 有 无 感 染 症 状 ， 做 好 相 应 护 理v出 血 预 防 以 及 护 理v注 意 有 无 GVHD的 表 现 ， 观 察 患 者 皮 肤 、 消 化 道 以 及 肝 功能 有 无 改 变v环 孢 素 浓 度 监 测v最 好 患 者 自 我 防 护 的 指 导 总 结护 理 移 植 病 人 需 要 更多 的 耐 心 ， 重 视 心 理护 理 ， 观 察 要 更 细 致， 工 作 时 要 更 谨 慎 ，并 加 强 理 论 和 技 术 水平 ， 才 能 适 应 工 作 需要 。 、