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1、掌握这9种超声内镜表现轻松识别胃黏膜下肿瘤超声内镜（EUS ）在传统内镜接近病变的能力基础上，完美 的结合了超声传感技术，实现了对消化道黏膜下病变乃至腔外脏器的 观察。超声内镜对胃黏膜下肿瘤（ SMT ）的诊断是该项技术的基石， 本文结合最新文献进行综述，以期为临床医生提供帮助。EUS对SMT的观察包括：病变起源层次、回声强度、回声类型三 大方面。低频情况下（7.512 MHz ）通常可观察到5层结构，观察 深度较深；反之高频情况下（1220 MHz）,可观察到79层结构， 观察深度较浅。超声所显示层次也受探头质量、水充盈情况、探头与病变距离、 方向等多种因素影响。 SMT 在胃内起源的层次也
2、是有规律可循的，如 图 1所示。图1不同SMT可能起源的黏膜层次除了起源层次外，不同的 SMT 有着不同的回声强度，可分为无回 声（参照液体回声）；低回声（参考肌层回声）；中等回声（参考肝、 脾回声）；高回声（参照黏膜下层回声）。图2不同类型SMT的回声强度对于回声类型来说，大多数的 SMT 为实性回声。除此之外，囊肿 为囊性回声，淋巴管瘤因有间隔，为带有间隔的囊性回声。异位胰腺、 错构瘤可因含有囊性结构而看到囊性回声。需要说明的是，SMT的回 声类型虽遵循一定规律，但也因结构差异而发生变化。下面我们将依 照SMT的类型对其超声内镜下的特征作逐一论述。间质瘤胃内最常见的SMT，来源于间质中的C
3、ajal细胞，70%90%病 变起源于黏膜固有肌层，其可能的恶性取决于瘤体大小及每高倍视野 下的有丝分裂像。其在胃内颁布的频率为胃体（46.4%58%）、胃 底（2133.3%）、胃窦（13 18.9%）、贲门（1.4 8%）。超声内镜下多为低回声结构，偶见钙化斑点。超声内镜下，单凭 影响学特点，GIST与平滑肌瘤、神经鞘瘤鉴别困难。尽管有人报道在 造影增强下，前者可能看到富血管结构，其确诊仍依赖于获得病理后 予以免疫组化协助完成，诸如 C-kit（ ），DOG1（ ），CD34（ ）图3 A-B胃体上后壁间质瘤；D-E胃窦前壁间质瘤，以上病变均起源于黏膜第四层，与周围黏膜界线清晰，与肌层延续
4、处可观察到喇叭口样结构（箭头所示）TIPS： 遇到较小病变，为防止探头定位不准，我们事先用活检钳 钳夹瘤体表面黏膜组织，制造人为标记点减少操作难度，此方法 也适合其它小型的SMT的超声检查。平滑肌瘤 平滑肌瘤多见于食管，少见于胃内，可起源于黏膜肌层或固有肌 层，以后者居多。大多数平滑肌瘤位于食管胃结合部，极少见于胃体、 底、窦部。与间质瘤影像学上鉴别困难，组织学上， desmin（ ），C-kit （-）和CD34 （-）为其诊断依据。图4胃平滑肌瘤。A;B EUS下固有肌层可见圆形、均匀低密度回声；C-D HE可见梭形细胞，免疫组织化学可见 a-SMA()神经鞘瘤神经鞘瘤又名许旺细胞瘤，是由
5、周围神经的Schwa nn鞘(即神经 鞘)所形成的肿瘤，亦有人称之为神经瘤，为良性肿瘤。发生于颅神 经及周围神经较多，胃内较为少见，占总SMT比率为28.3%，绝大 多数位于胃体。如上文所述，与GIST内镜下鉴别困难，组织学如观察 到 S100 (-)及 CD34(-),C-kit()即可确认。k.9，二叵r % H汕:汽I% f* * * ” # fc *.-t*.%图5神经鞘瘤。A镜下胃体上后壁可见黏膜下隆起，EUS示病变 起源于黏膜第四层，为低回声密度，弹力成像显示病变呈蓝色，提示 质硬，HE可见梭形细胞团，免疫组化示S-100阳性异位胰腺异位胰腺指胰腺本身以外生长的、与正常胰腺组织既无
6、解剖上的 联系，又无血管联系的孤立的胰腺组织。当位于消化道时，通常无症 状，但可因受消化液的刺激，可分泌胰蛋白酶，消化胃、肠黏膜而形 成溃疡；从而形成腹部不适症状。白光下典型的表现为脐样的黏膜下隆起，部分情况下，仅见隆起 表现。在 EUS 下，异位胰腺可分为浅型及深型，浅型病变常限于黏膜 第三层，多位于胃窦，病灶与周围组织边缘不清，呈混杂回声，可见 腺管和囊性结构。深型病变多累及黏膜下层固有肌层，以胃体中上 部分布居多，类似于肌层增厚表现。图6异位胰腺（浅型）。白光胃角可见脐样黏膜下隆起，超声内 镜下可见黏膜肌层-黏膜下层有一界线不清之偏高回声病变图 7 胃体异位胰腺（深型）。白光下胃体大弯可
7、见半球型黏膜下 隆起，超声内镜下可见一界线模糊的偏高回声病变，起源于黏膜下 固有肌层，类似肌层增厚表现脂肪瘤脂肪瘤是含有成熟脂肪细胞的SMT，胃内多发生于胃窦，其次位 于贲门。白光下可见表面光滑的黏膜下隆起、质地软、坐垫症（ ）、 透见黄色。EUS可见特征性黏膜下层均匀高回声密度。图8胃脂肪瘤。白光下胃窦前壁可见大小约2.5 cm黏膜下隆起， 超声内镜下可见黏膜下层之均匀高回声肿物神经内分泌瘤胃神经内分泌肿瘤(G-NETs )是来源于ECL细胞或G细胞、EC 细胞等神经内分泌细胞的肿瘤，是神经内分泌肿瘤(NETS)之一，好 发于男性。白光镜下呈小圆形的无蒂黏膜下隆起，抵近观察可见表面 扩张的毛
8、细血管。瘤体较大时，有时表面可见凹陷，甚至溃疡。一般 来说，常规活检即可获得足够病理组织以确诊。超声内镜下可看到累 及黏膜深层黏膜下层的低回声病变。图 9 胃神经内分泌瘤。白光下胃体下前壁可见扁平黏膜下隆起，表面可见血管显露，EUS下黏膜深层-黏膜下层可见低回声病变胃血管球瘤胃血管球瘤是来源于血管球平滑肌细胞的间质性SMT，在胃内较 为罕见，平均发病年龄为 45 岁，61% 患者有上腹痛及饱涨症状，25% 患者伴有血便。大部分的血管球瘤位于胃窦，EUS下病变起源于黏膜 第四层，偶累及黏膜第三层，其回声强度及类型不一。大多数情况下， 呈均匀中等回声，少数情况下呈不均匀低回声。 确认仍依赖于免疫组
9、 化相关因子的测定，如 a-smooth muscle actin ( SMA )(), vimentin ( ),laminin ( ), 和 c-kit (一)等。图10胃血管球瘤。A白光镜下胃窦可见半球形黏膜下隆起；B超声内镜示病变起源于黏膜第四层，呈中等密度回声； C-D 胃血管球瘤 的HE图像及a-SMA ()淋巴管瘤淋巴管瘤为颈部及腋窝常见良性肿瘤，多见于儿童，发生于成人 胃内的较为罕见。超声内镜下病变通常起源于黏膜第三层，为无回声- 低回声密度，可有间隔，无实性成分，多普勒图像中可见瘤体内血供图11胃淋巴管瘤。A胃窦小弯近胃角可见黏膜下隆起；B超声内镜示病变起源于黏膜第三层，呈无
10、回声，内有间隔胃黏膜重复畸形消化道重复畸形为消化道一罕见先天性疾病，可发生于消化道任 部位，发生于胃部的比例为4%9%。目前对其病因尚存争议， 空泡化不全学说认为空泡化期细胞相互融合后，若不与消化道相 通时，则形成囊变畸形；外胚层与内胚层粘连学说则认为脊索形 成阶段，若内 -外胚层发生异常粘连，则为后期神经 -肠管过分化形成 重复畸形打下基础。胃重复畸形的表现差异很大，同病变大小、部位、与胃腔是否相 通等有关，因囊壁黏膜可分泌液体，使整体压力增加，可引起腹痛、 恶心、呕吐、胃外受压乃至梗阻等非特异性症状。若畸形的囊壁黏膜 分泌胃酸和消化酶，还可引起溃疡和出血等并发症状。白光胃镜下，胃重复畸形多
11、呈隆起性病变，多数表面黏膜光滑， 可伴有充血水肿、凹陷、糜烂、等表现，难与其它粘膜下肿瘤相鉴别， 如异位胰腺、间质瘤等。超声内镜检查不仅可判定囊性结构病变的大 小、性质和深度，还可观察到与胃壁结构相似的囊壁结构。图12 A胃体大弯侧可见一大小1.5x1.5 cm脐样粘膜下隆起，表 面尚光滑；B超声内镜检查示：肿物起源于胃黏膜下层（第三层）， 内部呈混杂略高回声改变，中间可见管状结构，无血管通过； C 挂线 辅助式内镜黏膜下剥离术切除病变；D切除后病变大体观；E术后病理 示：病变为囊状结构，囊壁可见内衬胃黏膜，可见平滑肌层，部分结 构与胃壁共有，病理诊断符合胃重复畸形；F半年后随访表现总结 超声内镜为我们诊断 SMT 提供了强大的工具，可以识别大多数肿 瘤，然而，由于是间接性的观察，其准确率有限，部分不典型病变仍 依赖于超声引导下细针活检或挖除肿瘤后评估。SMT的诊断是超声内 镜强大功能的入门课，了解和掌握这一工具，对后续胰胆纵隔病 变的诊断有着重要意义。
掌握这9种超声内镜表现轻松识别胃黏膜下肿瘤
