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1、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士，手术医师、 麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在手术患者出病 房前，麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身 份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核 查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并 逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）出病房前：由病房护士根据病历、医嘱，到床旁与患者及 家属进行沟通确认，核对腕带身份标识，核对手术部位及标识。并与 手术室护工的手术病人
2、转运本核对（科室，床号，住院号，姓名，年 龄，性别，手术名称），确认无误后签字，认真填写手术转运交接单 （注意术中用药，管道情况，皮肤情况等内容）。（二）麻醉实施前：三方按照手术安全核查表依次核对患者 身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手 术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉 通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假 体、体内植入物、影像学资料等内容。（三）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备 情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3、（四）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确 认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向 等内容。手术室护士并填写手术转运交接单。（五）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无 误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需 要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患 者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术
4、室的负责人是本科室实施手术安全 核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实 施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。科患者姓性年别：名：别：龄：病麻醉方手术方案号：式：式：术手术日者：期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性患者姓名、性是否口另IJ、年龄正确：另IJ、年龄正确：手术方式确认：是否口是否口是否口手术部位与标识正确：手术方式确认：是否口实际手术方是否口手术部位与标识确认：式确认：手术知情同意：是否口是否口是否口麻醉知情同意：是否口手术用药、输麻醉方式确认：是否口手术、麻醉风险预警：血的核查麻醉设备安
5、全检查完成：手术医师陈述：是否口是否口预计手术时间口手术用物清皮肤是否完整：是否口预计失血量点正确：术野皮肤准备正确：手术关注点口是否口是否口其它口手术标本确静脉通道建立完成：麻醉医师陈述：认：是否口麻醉关注点口是否口患者是否有过敏史：其它口皮肤疋口完是否口手术护士陈述：整：抗菌药物皮试结果：物品灭菌合格口是否口有无口仪器设备口各种管路：术前备血：有无口术前术中特殊用药情况口中心静脉通路口假体/体内植入物/影像学资料口其它口是否需要 相关影像资料: 是口否口其他：其他:动脉通路口气管插管口伤口引流胃管口尿管口其他患者去向：恢复室口病房口ICU病房急诊口离院口其他：手术医师签名： 麻醉医师签名：
6、手术室护士签名：手术风险评估制度一、手术患者都应进行手术风险评估。二、二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根 据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与 利弊进行综合评估。三、三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手 术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安 全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告 知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患 者或委托人签字。手术风险评估分级=2分时，必须在科主任的组织下 进行科室内讨论，手术风险评估分级上扮时，必须上报医务科备案, 进行院内讨论后方可开展手术。四、四、
7、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不 能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必 要的知情告知。五、五、手术风险评估填写内容及流程。六、术前必手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估 表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手 术医生根据评估内容计算手术风险分级。七、附：我院关于实施手术安全核查表与手术风险评估表 的通知关于实施手术安全核查表与手术风险评估表的通知手术科室：为减少手术失误，世界卫生组织（ WHO）2008 年病人安全行 动是“安全手术 拯救生命”，将在全球推行严格规范外科手术各阶段 的标准，并推出了一份外科手术安全指南（手术安全核查
8、表），希望 以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症 而死亡。在卫生部 2008 年 5 月 12 日发布的医院管理评价指南（2008 版）、 2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理 年活动方案文件中都将“病人安全目标”列为重点工作。其中“病 人安全目标”之五：“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”。 经专家组认真讨论提出“手术安全核查表与手术风险评估表”，作为 落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位 及术式发生错误”的具体措施。要求医院认真落实此项措施，真正保障每一位手术患者的安 全，避免因手术后的并发症而死亡，最终实现
9、保障患者健康和医疗安 全的目标。附：“手术安全核查表与手术风险评估表”二OO九年二月十三日CHA 手术安全核查表 -试行日期：科别：住院号：实施手术1患者麻醉手术前开始丿2皮肤切开之前（暂停）3手术医师、麻醉医师及护士共手术医师、麻醉医同确认师及护士共同确认患者身份患者身份手术部位手术部位手术方式手术方式数知情同意手术体位数手术部位标识手术风险预警：是否手术医师陈述：预计手术时间串丿匕、麻醉安全检查完成预计失血量血氧监测建立 是 否强调关注点患者过敏史有无麻醉医师陈述：强调关注点气道障碍或呼吸功能障碍应对方案有设备/提供支持手术护士陈述：物品灭菌合格无应对方案静脉通道建立完成仪器设备完好否是是
10、否否有巡是否是否术前60分钟内给予预防性皮肤完整性检查计划自体/异体输血需要相关影像资料在与核对即可完丿&丸4手术风险评估表（试行）日期： 科别： 住院号： 实施手术/手术切口清洁程度2麻醉分级必血分级丿0 妙：正常的患者；除局部病变外,无系统性疾病型：患者有轻微的临床症状；有 轻度或中度系统性疾病0 对：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力对：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。对：病情危重，生命难以维持的濒死病人。1 辺氐脑死亡的患者乡手术类别1浅层组织手术随11 切切11在“厂12深部组织手术类手术切口（清洁手术）手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气
11、道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术）开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口IV类手术切口（污染手术）严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。分器官手术乡腔隙手术急手术医牛签名：麻醉医师签名：巡手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=_分手术安全核对与手术风险评估（试行）使用说明一、 卫生部200
12、8年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目 标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落 实的措施二、 各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化。根 据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、 季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、 通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术 风险程度外，还可以准确地比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也 可以与国际上水平作横向比较四、手术风险分级标准（说汝超a）简介： 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分 级标准（瑟&W3）”将手术分为四级，
13、即 NNI80级、NNI31级、NNI82 级和 NNI83级，然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了 该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据 1.手术切口清洁程度， 2.麻醉分级， 3.手术持续时间这 三个关键变量进行计算的。定义如下：（ 1）手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气 道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者
14、病情稳定；行胆囊、 阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口中类手术切口(污染手术)严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有 内脏引流管(2)麻醉分级0逐分纫手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级仏込分级丿。P1正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P仝患者有明显的系统临床症状； P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6： 脑死亡的患者( 3)手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内 完成组”；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时 间的分值相加，总分0分为 NNIS级，1分为 NNIS 1级、2分为 NNIS -2 级，分分为NNIS-3级表 1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IB7类切口P3、P4、P5超出3小时时表 2：手术风险分级计算举例项目病人甲病人乙病人丙类型评分，类型评分匚类型评分麻醉分级P1P1P0
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