中国2型糖尿病防治指南2017版

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1、2017年版中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 2003年版 2007年版 2010年版 2013年版本届分委会于2016年9月启动新版指南修订 我国指南的发展历程 2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2013年版 初步收集中国人群临床证据 使指南的体例更符合临床指南的要求2003和2007年版以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格2017年版：中国指南，中国证据，中

2、国实践 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨 本次指南修订历程指南修订专家会 独立的指南编写委员会 由内分泌、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论 1. 纳入最新的中国人群研究证据2. 按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别 3. 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节4. 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生2017版指南重要变更

3、5. 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确6. 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准7. 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南8. 重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章2017版指南重要变更 p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点 p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点 中国2型糖尿病流行病学新诊断糖尿病患病率：6.9% v 男性：7.7%v 女性：6.1% 10.9%男性：11.7% 女性：10.2% l 横断面研究，全国抽样1

4、70287例l 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%v 男性：3.9%v 女性：4.1% 中国2型糖尿病流行病学 l 与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高 Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2 0 1 7 . p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点 2型糖尿病综合控制目标检测指标 目标

5、值血糖*(mmol/L) 空腹 4.4-7.0非空腹 10.0HbA1c(%) 7.0血压(mmHg) 130/80 TC(mmol/L) 4.5HDL-C (mmol/L) 男 性 1.0女 性 1.3TG(mmol/L) 1.7LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病 2.6合并冠心病 1.8体重指数(BMI，kg/m2) 24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 2.5 (22.0mg/g)女 性 3.5 (31.0mg/g) 尿白蛋白排泄率 20 g/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周) 150 2013年版 2017年版 2型糖尿病高血糖治疗路径 口服降糖药

6、分类 SGLT2抑制剂DPP-4抑制剂 减少体内GLP-1 的分解-糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物在肠道的消化吸收TZDs 改善胰岛素抵抗磺脲类格列奈类 促进胰岛素分泌双胍类 减少肝脏葡萄糖的输出 抑制尿液中葡萄糖的重吸收 SGLT2抑制剂作用机制 抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力 HbA1c下降0.5%1.0%低血糖风险 单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险其他作用 降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应 常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患 者），急性肾损伤，骨折 胰岛素常规治疗路径201

7、7年版2013年版 胰岛素起始剂量基础胰岛素 包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.10.3U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次， 根据血糖的水平每次调整14 U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案 胰岛素短期强化治疗路径2017年版2013年版 2型糖尿病的代谢手术适应证BMI32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病可选适应证 BMI 2832 kg/m 2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时

8、，慎选慎选适应证 BMI 25.028 kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至 少 有 高 甘 油 三 酯 、 低HDL-C、高血压中的两项暂不推荐 BMI32.5 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病27.5BMI32.5 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项2017年版2013年版 代谢手术的管理 内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师代谢手术治疗 限制总热量

9、，保证蛋白质的摄入， 每天至少60 120 g 补足水分，补充维生素、微量营养素 坚持运动术后管理术后随访 终身随访 p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点 2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗 l 推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标 (A)l 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用 (B)l 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标 (B

10、)l 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右 (A) l 明确糖尿病合并血脂异常的危险分层2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗 危险等级 定义极高危 有明确动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危 无ASCVD病史，年龄40岁或糖尿病史大于10年合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危险因素者中危 无ASCVD病史及相关危险因素，年龄40岁或糖尿病史小于10年 危险等级 LDL-Cmmol/L 非HDL-Cmmol/L极高危 1.8 2.6高危 2.6 3.4中危 3.4 4.12型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗 l依据动脉

11、粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值 2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗 目标120/80mmHg启动生活方式干预(B) 140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。160/100 mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启 动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A) 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性受体阻滞剂 (A) 目标140/80mmHg 部分年轻没有并发症的可将收缩压 120/80mmHg启动生活方式干预 140/90mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 首选ACE

12、I或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案 2017年版2013年版 2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗 风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐 阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年版本的50岁的男性或60岁的女性修改为50岁的男性和女性 糖尿病慢性并发症：CKD 删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期 修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检

13、查异常CKD分期 肾脏损害程度 eGFRmlmin -1(1.73 m2)-11期（G1） 肾脏损伤a伴eGFR正常 902期（G2） 肾脏损伤a伴eGFR轻度下降 60893a期（G3a） eGFR轻中度下降 45593b期（G3b） eGFR中重度下降 30454期（G4） eGFR重度下降 15295期（G5） 肾衰竭 15或透析 根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度 对伴高血压且UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A） 对伴高血压且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI

14、或者ARB类药物治疗（B） 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B） 控制高血压: 降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB 低蛋白饮食: 肾功能正常者，每日 蛋 白 摄 入 量 为 0 . 8 g / k g ；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性并发症：CKD2017年版2013年版 糖尿病慢性并发症：视网膜病变l 强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查l 新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿l 关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增

15、殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想 p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点 糖尿病的特殊情况妊娠l 妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)l 妊娠期间的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)l 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM) l 妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM)l 妊娠期显性糖尿病 (Overt Dia

16、betes Mellitus, ODM)也称妊娠期间的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP)l 糖尿病合并妊娠(Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM)妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 妊娠合并高血糖状态2017年版2013年版 老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议患者临床特点/健康状况 评估 合理的HbA1c(%)目标 空腹或餐前血糖(mmol/L) 睡前血糖(mmol/L) 血压(mmHg) 血脂健康（合并较少慢性疾病，完整的认知和功能） 较长的预期寿命 7.5 5.07.2 5.08.3 140/90 使用他汀类药物，除非有禁忌

17、证或不能耐受复杂/中等程度的健康（多种并存慢性疾病，或2项以上日常活动能 力受损，或轻到中度的认知功能障碍） 中等长度预期寿命，高治疗负担，低血糖风险较高，跌倒风险高 8.0 5.08.3 5.610.0 140/90 使用他汀类药物，除非有禁忌证或不能耐受非常复杂/健康状况较差（需要长期护理，慢性疾病终末期，或2项以上日常活动能力受损，或轻到中度的认知功能障碍） 有限预期寿命，治疗获益不确定 8.5 5.610.0 6.111.1 150/90 评估使用他汀类药物的获益（二级预防为主）l 2017年新增加了以下内容： 糖尿病与OSAHS诊断在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30

18、次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI） 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动l 口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停l 平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHIl 气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度（SaO2）下降4% 以上定义为低通气 l 气流降低正常气流强度的50% 伴SaO2下降3%定义为低通气l 气流降低正常气流强度的30% 伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4% p糖尿病流行病学p糖尿病药物及手术治疗p糖尿病慢性并发症p糖尿病的特殊情况p糖尿病与中医药指南修改要点 糖尿病与中医药中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证

19、证据证实，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作用，为T2DM防治提供了更多的选择本指南“建议”所选择证据的原则：lSCI发表中国原创论文l随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究 l临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药） 糖尿病分期 适用人群 用药糖尿病前期 气阴两虚的患者 生活方式加天芪降糖胶囊2型糖尿病 单独应用二甲双胍疗效不佳气阴两虚的患者 津力达颗粒早中期肠道湿热的患者 葛根芩连汤早中期肝胃郁热的患者 大柴胡汤并发症 非增殖性视网膜病变气滞血瘀的患者 复方丹参滴丸单纯型视网膜病变气阴亏虚、肝肾不足、目络瘀滞的患者 芪明颗粒糖尿病与中医药 中国2型糖尿病防治指南（2 0 1 7年版）2018年1月正式发布 谢谢!