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1、卫生院入院记录科室：内科病室：床号：住院号：姓名： 性别： 年龄：岁 民族：汉族 职业：农民婚姻:已婚 籍贯：单位或地址：入院日期：2013.5.10-8:39记录日期：2013.5.10-11：00病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠主诉：咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重。现病史：入院前3天，因受凉后出现咽部干燥、疼痛症状，吞咽 时加重。今来我院，门诊以“急性化脓性扁桃腺炎”收入我科。病后 精神尚可，食欲不振，体重无明显改变，二便正常。即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病 史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史， 余各系统回顾无重大疾病史。个人史：生于本
2、地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创 伤及冶游史。20岁结婚，爱人体健。家族史： 否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。体格检查T： 38.0r P： 83 次/分 R： 21 次/分BP： 128/78mmHg卫生院入院记录科室：内科病室：五 床号：住院号:发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位， 查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；下颌淋巴结肿 大并有压痛；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突压痛， 鼻窦无压痛；扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血，隐窝口可见黄、白色干 酪样点状物；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，颈部对称，活动自如， 无压痛，
3、无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常， 双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双 肺叩呈清音，呼吸音正常，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线 内侧 0.5cm 第 5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩 擦感；心界正常，心率83 次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型 及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软， 下腹部无压痛，无反跳痛， 无肌紧张， Murphy 征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝 浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。移 动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动 自如，各关节无红肿；双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常，病 理反射未引出。卫生院入院记录科室：内科 病室：床号： 住院号：血糖：6.2mmol/L初步诊断：1、急性化脓性扁桃腺炎医师签名
急性化脓性扁桃腺炎病历
