心衰容量管理三步法

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1、从入门到精通：心衰容量管理三步法容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。心力衰竭容量管理中国专家建议全面论述了心衰患者的容量管理目标、措施和方案。心衰患者的容量管理流程如下图恿性新笈五袁或帳性心衰急性失代標客蚩正常i闽断穽8:狀态r容蜀不足1液体正平循容巌超负荷液休负平鼬，硝定具悴目标严密监测下适当 扩容至容量正常收堀压0。aiuHg正性肌力药物或血曾收缩剂纠正低血压状态下快用利尿剂利尿剂土血管扩旅剂制尿剂反应性好容虽状态达斷悴止.纠正容塑超负荷纠正影响利尿剂 反应性的因倉c*血液趙滤/肾脏曹代治疗改变利尿刑种类r 剂愷/蚩合用商u动态评检容儀状

2、奇，及*时改变容塑管瑾目标容童管理流裡心衰容量管理三步法第一步：准确评估容量状态首先 判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况。根据症状、体征、实验室化验/无创及有创（主要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏指示持续心输出量监测即PICCO ）检查判断容量状态。其次 判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。最后 分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。流程及内容如下：临床体征左心衰竭相关的淤血体征体质量变化皮肤魁膜肺部啰音T临床症状 工* +左心衰竭相关的涕血症状右心衰竭相关的淤血症状初步监滾指标X线曲片进一步监测搔标客杲液态评估流程容量状态评估手段1肺部啰

3、奮 颈静脉怒张 肝大r压痛*肝靜 际回流征阳性 浆膜腔积股 低垂性水肿呼吸困难（最敏感） 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困建 端坐呼吸肝脏、舅肠道渥血拄状 尿量和拂車銮佬血液浓缩壇标肾功能BNP胸片拦市评姑（下腔酔屎 塌陷描数下歸真直径 增宽、肺部B鏡）常规检查怵征症状有创检查手段中心静豚压JICGO可反.应右心朮頂荷.iSaa,易每O易坯心功能、心辜、心粧N逾 各葫村团秦劈响;应同吋检別也妁出应 组唄渺）王口动态观宦中心静肺压变k噎鼠口可朋一手刘时也厨力学佶恵：雷负荷:囲量栓河一 REDVHR栓测一CVP、PAP. PAWP占粧做工-CO, SV, R.VSW, LVSWV 后罚荷-济僭硏狮

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5、评估容量负荷重，每日尿量目标可为3000 - 5000 ml,直至达到最佳容量状态；(2) 保持每天出入量负平衡约500 ml, 体质量下降0.5 kg，严重肺水肿者负平衡为1000 - 2000 ml/d，甚至可达 3000 - 5000 ml /d；(3)3-5d 后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少液体负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平 衡。慢性期：长期维持较稳定的正常容量状态,以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重 为准。第三步 建立容量管理措施主要包括生活方式管理、药物治疗、血液超滤治疗等方面。1. 生活方式管理(限水限钠)教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监

6、测体质量持续增加(如3日增加2 kg)，提示容量超负荷； D期心衰患者液体摄入量控制在1500 - 2000 ml/d或根据体质量设定液体摄入，体质量85 kg 患者每日摄入液体量为30 ml/kg, 体质量85kg患者每日摄入液体量为35 ml/kg； 急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量 1500 ml 以内不超过 2000 ml, 避免过量摄入钠(6 g/d)，心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入2 g/d； 注意监测血钾和低钠水平。.- 可修遍 -2. 药物治疗（1）利尿剂 唯一能够充分控制液体潴留的药物，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性 心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持

7、。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉给 予更高剂量的利尿剂。慢性H&REF常用利尿剂及其剂量药物起妹粥量毎天最大剂量每天常用制量欝利廣制咲塞米20-40怕塔-1欢用120 “ 16Q mg29 - 80供富布羡蹩尼0. 5 L 0 itig1曲110 inR. I次丿轴6 亠 55 mg1 -斗托拉塞米雖嗪类利歸剤100泓誉LO 40 口半氢氟瞧嗪3 2, 5 - 25.0 inf,1 -2次/沖 0( nfg25 - 50 mg美托拉宗-5 mg.】次/计20 ng2. 5 JO. 0 mg眄1达帕胺出 操钾利尿剋2 S林驭次/d5呻2- 5 5. 0 mg阿米洛利2. 5 1畔宁工

8、0叫 1欢打f r20 ing 70 tn*/10-20 mg塞苯喋呢25 nisVdO1畑2flf mgSOO eiIj/200血护血管和压累?愛休摘抗剂托伐普也7. 515. 0 ma;1必M60 mg7. 5 30. G 伍唯利尿剂治疗中，同时存在着不足目前仍缺乏 RCT 研究证明利尿剂在心力衰竭中的有效性和安全性利尿剂不能充分解决心衰的液体潴留；存在电解质紊乱、RAAS激活、低血压及氮质血症、制动现象（应用1月后利尿剂效果下降18%） 等不良反应； 利尿剂抵抗：是指存在心源性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态， 或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症

9、状。目前仍缺乏循证医学证据，定义也缺乏共识。通常利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量三80 mg （或等同剂量利尿剂），尿量0.51.0 ml/kgh；或满足如下标准：1）尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米三80 mg/d ），仍持续存在淤血；2）尿钠量/肾小球滤过钠量 0.2%；3）每天口服呋塞米320 mg,但72 h内尿钠排泄量90 mmol。心力衰竭患者的临床特征和疾病严重程度、基线容量负荷状态、合并用药等因素均影响利尿剂反应性。 （2）其他药物治疗直地菊助血管fr张剂 |馆证医学证据商车足3. 血液超滤 超滤能可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不引起电解质紊乱、减轻神经内

10、分泌激活，并 可恢复利尿剂疗效。临床证据和适应证/禁忌证: UNLOAD研究：与常规利尿剂治疗相比，早期超滤可更有效降低急性失代偿性心衰患者的 体质量和减少 90 天再住院率。 CARRESS 研究 ：急性失代偿性心衰合并肾功能不全患者，当药物对照组给予高剂量利尿剂 进行充分利尿治疗后，体质量下降、 60d 死亡率和心衰再住院率均与超滤组相当。 最新的 AVOID-HF 研究：住院心衰患者采用超滤治疗较高剂量利尿剂治疗相比，体质量变 化相当，具有减少 30d 和 90d 心衰再住院或心血管事件的趋势，但未降低 90d 死亡率， 且局部不良并发症更多。 根据已有的循证医学证据，目前中国、欧洲指南

11、均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷 且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓解淤血症状和液体潴留。 ACC/AHA 指南 则较积极推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。小结对心衰患者进行容量管理，总体管理方案遵循以下原则：（1）对于慢性心衰：在液体潴留的早期应用利尿剂；小剂量开始，逐渐增加剂量至淤血症状及体征 改善；症状改善后以最低有效剂量维持干体重；避免或减少慢性心衰患者症状反复加重住院。（2）对于急性新发心衰或慢性心衰失代偿：首先判断患者总体容量状态，结合血压、外周组织灌注 决定容量管理方案。随着心衰治疗研究的进一步深入，为了进一步满足临床诊疗在今年十月份的长城会上新的指南也应运 而生。那在此背景下心衰容量管理有哪些最新思路值得思考？而在整个治疗流程当中还有哪些细节管 理是我们平常工作一直所忽视的？