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1、卒中后抑郁（PSD） 什么是脑卒中脑卒中（stroke）：是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征 卒中后抑郁 脑卒中作为我国的常见病和多发病，已经成为我国成年人致残的第二大原因，仅次于交通事故。卒中所致的脑组织病变以及残疾使患者的社会角色发生改变，面对巨大应激的患者更易伴发抑郁焦虑的情感障碍。 诊断率 据流行病学研究显示： 约60%卒中患者存在抑郁症状 有近50%符合重度抑郁症的诊断标准（DSM-） 国内此类患者诊断率很低 国内对卒中后抑郁诊断率低 12.4%的抑郁障碍被误诊为器质性疾病；仅
2、有13.4%以躯体症状为主诉的抑郁障碍被识别近80%的抑郁患者未被识别，其原因是多方面的，但主要原因是医生对抑郁、焦虑临床表现的多样性认识不够。 什么是卒中后抑郁呢是指在有明显临床症状的脑卒中发作后出现的抑郁，属于继发性抑郁。 DSM-中脑卒中被列为“直接”导致抑郁的原因之一卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称为卒中后反应性抑郁或急性应激反应，大多可自然缓解。重度抑郁发病率高峰出现在卒中后16个月，发病率为9%37%。轻度抑郁在卒中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。若不区分抑郁的严重程度则统称为卒中后抑郁状态，其发生率为20%70%，多数报道为40%50% 临床表现卒中患者的抑郁主要为始
3、动性差和精神运动迟缓，并不一定有突出的情绪低落。患者少动寡语、淡漠、缺乏主动性，功能性残疾突出。焦虑症状明显，集中表现在担心卒中复发。自杀观念较强，甚至发展为自杀行为，需要严加防范。 病例摘要 宋某某，男，65岁，主因“突发右侧肢活动障碍半天”入院。既往有脑出血病史10余年。入院查体：神志清楚，烦躁、焦虑，懒言，语速正常，问答切题，查体合作。右侧咽反射消失，右侧肢体远端肌力4级+，右侧病理征阳性。血常规：血色素97g/L，尿常规、便常规、心电图、胸片未见明显异常，头颅核磁：脑干梗塞，生化全套：ALT 80U/L,AST 102U/L.初步诊断：脑干梗死；轻度贫血；肝功能异常待查。 治疗经过 一
4、般治疗（测生命体征、低流量吸氧）：血压、心率、指脉氧均在正常范围。 药物治疗： 1.抗血小板聚集； 2.抗凝治疗； 3.脑保护治疗（清除自由基等）。 预后治疗初期恢复良好，但是患者常担心疾病不能恢复，恐惧功能恢复等锻炼尝试治疗过程中，发现患者面色白，复查血常规，血色素一直下降，追问病史，近日来出现黑便，查便隐血+，给予输血治疗，但是患者惊恐及对疾病的恐惧，输血治疗终止，后因病情反复转入ICU，再次转入我科后复查胃潜血+，给予保护胃粘膜治疗，建议行胃镜、肠镜检查排除肿瘤导致慢性出血，患者拒绝。此病人治疗中给予文拉法辛胶囊治疗抑郁但是依从性极差，常自加减药量。 感 想假设他（她）患有抑郁，然后再通
5、过问诊和评估来确认或推翻假设。 规避患者病耻感，关注躯体症状由表及里、逐步深入地询问情绪问题询问自杀观念和自杀行为交代服药细节，提高治疗的依从性 把每位卒中患者都假定为PSD 1/31/2卒中患者存在不同程度的抑郁 与原发性抑郁不同： PSD患者更多表现为缺乏主动性，情感淡漠或精神运动性迟缓，对疾病复发的担心更多，而悲观厌世或自杀观念较少，常会被家人和医生认为是卒中本身所致，或者认为是对卒中后残障的正常反应。 规避患者病耻感，关注躯体症状东方文化影响 认为抑郁的人就是“疯子”否定情绪障碍的症状 尽管自己内心痛苦，仍然强颜欢笑解决办法 耐心倾听患者叙述23分钟，从患者不太设防又较为关注的躯体问题
6、入手。 失眠和早醒大多数抑郁的患者有睡眠障碍，其中伴有明显焦虑症状者会有入睡困难，也就是失眠。 焦虑不明显的患者可能入睡问题不大，但睡着后易醒，且再入睡困难，甚至凌晨醒来再无法入睡，称为早醒。 抑郁患者常会主诉醒后不解乏，总是感觉困倦 由表及里、逐步深入地询问情绪问题取得患者的信赖后再询问情绪问题 由询问躯体症状开始，比如患者主诉会有头痛、全身疼痛，胃口不好或者吃饭很多等情况，当取得信任后再设计情绪问题，如患者病后兴趣爱好方面较病前有无改变，“您病前最喜欢做的事情（业余爱好）是什么？”、“现在还喜欢做吗？”接着问患者对疾病的看法，是否总担心自己的病会复发？PSD患者的特点之一是担心疾病复发，总是在寻找复发的证据，以至于惶惶不可终日。 询问自杀观念和自杀行为 上述有关抑郁的躯体及情绪问题都得到印证后，就能明确患者是否有抑郁，临床医生必须评估患者的自杀风险，以便采取必要的措施防范。问诊的方法可以根据当时的语境巧妙的表达。比如，“听了您刚才的表述，感觉您病得确实很痛苦，很多像您这样的患者甚至觉得活着都没什么意思了，您有这种感觉吗？”接下来医生多半会听到自己预期的答案或看到患者的泪水 交代服药细节，提高治疗的依从性（1）首先告诉患者及家属为什么要服用抗抑郁剂 （2）选择适合患者和医生较为了解的药物（3）建议给患者写一张服药说明
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