内科学课件：上消化道出血

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1、 上消化道出血上消化道出血l一、定义一、定义:消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血，美国胃肠病学会消化道出血和下消化道出血，美国胃肠病学会主张将上、下消化道重新划分为上、中、下消主张将上、下消化道重新划分为上、中、下消化道。屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道化道。屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。人体消化道包括：-口腔、咽、食管、胃、口腔、咽、食管、胃、小肠小肠(包括十二指肠、包括十二指肠

2、、空肠、回肠空肠、回肠)和大肠和大肠(包括盲肠、阑尾、结包括盲肠、阑尾、结肠、直肠肠、直肠)。把消化道分为上消化道（屈氏韧带上消化道（屈氏韧带以上的消化道）以上的消化道）中消化道（屈氏韧带中消化道（屈氏韧带以下的十二指肠、空以下的十二指肠、空肠和回肠）肠和回肠）下消化道（结肠和直下消化道（结肠和直肠）肠）l二、病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破二、病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。其他病因：因。其他病因：食管疾病；食管疾病；胃十二指肠疾胃十二指肠疾病；病；胆道出血；胆道出血；胰腺疾病累及十二指肠；胰腺疾病累

3、及十二指肠；全身性疾病：全身性疾病：a血管性疾病，血管性疾病，b血液病，血液病，c其其他（尿毒症，流行性出血热，）他（尿毒症，流行性出血热，）GUDUl三、临床表现：取决于出血量、出血速度、出三、临床表现：取决于出血量、出血速度、出血部位及性质、与患者的年龄及循环功能的代血部位及性质、与患者的年龄及循环功能的代偿有关。呕血与黑粪、失血性周围循环衰竭、偿有关。呕血与黑粪、失血性周围循环衰竭、贫血与血象变化、发热、氮质血症。贫血与血象变化、发热、氮质血症。l四、判断出血部位及病因：四、判断出血部位及病因：1.病史与体检病史与体检2.内内镜镜3.影像学影像学4.手术探查手术探查l五、预后估计：下列情

4、况死亡率较高：五、预后估计：下列情况死亡率较高：高龄高龄患者，患者，65岁；岁；合并严重疾病，如心、肺、合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；肝、肾功能不全、脑血管意外等；本次出血本次出血量或短期內反复出血；量或短期內反复出血；食管胃底静脉曲张破食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭；裂出血伴肝衰竭；消化性溃疡消化性溃疡Forresta型型（喷射样出血）。加强监护和积极治疗。（喷射样出血）。加强监护和积极治疗。l六、治疗：（一）一般急救措施六、治疗：（一）一般急救措施 卧位，保持卧位，保持呼吸道畅通，避免呕血时吸入引起窒息，活动呼吸道畅通，避免呕血时吸入引起窒息，活动性出血期间禁食，

5、严密监测生命体征，观察病性出血期间禁食，严密监测生命体征，观察病情。情。l（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量 输血指征：输血指征：收缩压收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度，或较基础收缩压降低幅度30mmHg；心率增快（心率增快（120次次/分）；分）；血红蛋白血红蛋白70g/L或血细胞比容或血细胞比容25%。l（三）止血措施（三）止血措施1.食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血（1）药物：血管活性药物如生长抑素（）药物：血管活性药物如生长抑素（SS）及其衍生物（奥曲肽）、特利加压素、垂体加及其衍生物（奥曲肽）、特利加压素、垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉，从而压素，减

6、少门静脉血流量，降低门静脉，从而止血。止血。la生长抑素（生长抑素（SS）及其衍生物可选择性地直接）及其衍生物可选择性地直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素、收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等扩血管物质分泌与释放，间接血管活性肠肽等扩血管物质分泌与释放，间接地阻断内脏血管扩张，减少门静脉血流量，同地阻断内脏血管扩张，减少门静脉血流量，同时减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力。并时减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力。并可增加下食管括约肌压力，使食管下段静脉丛可增加下食管括约肌压力，使食管下段静脉丛收缩，降低曲张静脉血流量。此外，收缩，降低曲张静脉血流量。此外，SS还具有还

7、具有抑制胃酸分泌，减少胃酸反流消化血凝块中的抑制胃酸分泌，减少胃酸反流消化血凝块中的纤维蛋白，降低早期再出血的危险性。纤维蛋白，降低早期再出血的危险性。lSS半衰期半衰期2-3min，临床应用时首剂，临床应用时首剂250ug静静脉推注，再以脉推注，再以250ug/h静脉滴注。因半衰期短，静脉滴注。因半衰期短，滴注过程中不能中断，若中断超过滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应分钟，应重新注射首剂。奥曲肽为重新注射首剂。奥曲肽为SS类似物，半衰期类似物，半衰期90min，较长，可供皮下、肌肉或静脉给药。，较长，可供皮下、肌肉或静脉给药。首次首次100ug静脉推注，继以静脉推注，继以25-50u

8、g/h静脉滴静脉滴注维持。主要不良反应有：皮肤过敏反应、暂注维持。主要不良反应有：皮肤过敏反应、暂时性脱发、心动过缓、腹泻等。长期应用可能时性脱发、心动过缓、腹泻等。长期应用可能引起胆结石形成。引起胆结石形成。lb.血管加压素其副反应有高血压、脑血管意外、血管加压素其副反应有高血压、脑血管意外、心律失常、冠脉血流减少和缺血性腹痛。用法心律失常、冠脉血流减少和缺血性腹痛。用法为为0.2-0.4U/min，静脉连续滴注，最高可加至，静脉连续滴注，最高可加至0.8U/min（应用不超过（应用不超过24h）；出血控制后每）；出血控制后每12h减少减少0.1U/min，一般维持，一般维持5d，以预防早期

9、，以预防早期再出血。减量后再出血可重复应用。硝酸甘油再出血。减量后再出血可重复应用。硝酸甘油可扩张门静脉，减少血管加压所致的全身血管可扩张门静脉，减少血管加压所致的全身血管阻力增加，心排血量降低等副反应，可在用药阻力增加，心排血量降低等副反应，可在用药同时给予硝酸甘油同时给予硝酸甘油0.2ug/（min.kg）静脉滴注。）静脉滴注。l（2）内镜治疗）内镜治疗 硬化剂治疗、套扎治疗、组织硬化剂治疗、套扎治疗、组织粘合剂治疗粘合剂治疗l（3）经颈静脉肝内门）经颈静脉肝内门-体分流术（体分流术（TIPS）l（4）气囊压迫止血）气囊压迫止血l2.非静脉曲张出血非静脉曲张出血（1）局部药物治疗：去甲）局

10、部药物治疗：去甲肾上腺素可使胃黏膜血管收缩，低温利于胃粘肾上腺素可使胃黏膜血管收缩，低温利于胃粘膜病灶止血，胃壁于膜病灶止血，胃壁于20时血流量可减少时血流量可减少50%，10-14时胃蛋白酶受抑制，纤维蛋白溶解时胃蛋白酶受抑制，纤维蛋白溶解酶活力下降，因此，可用酶活力下降，因此，可用480mg/L去甲肾上去甲肾上腺素生理盐水腺素生理盐水100mL分次口服或经胃管注入，分次口服或经胃管注入，30-60min1次，重复次，重复3-4次无效者则停用。凝血次无效者则停用。凝血酶通过使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，酶通过使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用。加速血液凝

11、固而达到局部止血作用。l（2）抑制胃酸分泌：在各种病因所致的上消）抑制胃酸分泌：在各种病因所致的上消化道出血中，胃酸起着非常重要的作用，抑制化道出血中，胃酸起着非常重要的作用，抑制胃酸分泌，提高胃内胃酸分泌，提高胃内pH值，有利于止血治疗，值，有利于止血治疗，因血小板的凝聚在因血小板的凝聚在pH6.0时发挥作用，时发挥作用，pH5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。于止血。l质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞H-K-ATP酶的酶的活性，而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上活性，而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特别是非静

12、脉曲张治疗的首选药物，消化道出血特别是非静脉曲张治疗的首选药物，一般用奥美拉唑一般用奥美拉唑80mg首剂推注，可使胃内首剂推注，可使胃内 pH迅速达到迅速达到6.0以上，再以以上，再以8mg/h的速度持续静脉的速度持续静脉滴注。非严重出血者，可采用滴注。非严重出血者，可采用40mg,每每12h1次次静脉滴注。静脉滴注。H2RA疗效不如质子泵抑制剂，因疗效不如质子泵抑制剂，因此，主要用于无条件使用质子泵抑制剂或预防此，主要用于无条件使用质子泵抑制剂或预防出血。出血。l（3）内镜治疗：消化性溃疡出血约）内镜治疗：消化性溃疡出血约80%可自可自行止血，急诊内镜观察到出血灶的行止血，急诊内镜观察到出血

13、灶的Forrest分分型。内镜止血方法包括药物喷洒、注射、热凝型。内镜止血方法包括药物喷洒、注射、热凝治疗（高频电、氩气血浆凝固、热探头、微波、治疗（高频电、氩气血浆凝固、热探头、微波、激光等）、止血夹治疗（严重出血患者内镜止激光等）、止血夹治疗（严重出血患者内镜止血后应禁食血后应禁食24h，内镜止血后，内镜止血后72h内，应持续内，应持续使用大剂量质子泵抑制剂，以预防出血。使用大剂量质子泵抑制剂，以预防出血。l（4）介入治疗：内镜治疗不成功时，可通过）介入治疗：内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。血管介入栓塞胃十二指肠动脉。l（5）手术治疗：药物、内镜及介入仍不能止）手术治疗：药物、内镜及介入仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，行手术治疗血、持续出血将危及患者生命时，行手术治疗止血。止血。