围术期脑卒中PPT课件(PPT 38页)

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1、6/12/20231Perioperative StrokeRisks&Prevention Chuanyao Tong,MDProfessorProfessorWake Forest School of MedicineWake Forest School of MedicineWinston-Salem,North CarolinaWinston-Salem,North Carolina9/24/20169/24/2016第1页，共38页。Your company sloganYour company slogan案例7070岁的老年女性择期行经皮肾镜下碎石取石术岁的老年女性择期行经皮肾镜

2、下碎石取石术岁的老年女性择期行经皮肾镜下碎石取石术岁的老年女性择期行经皮肾镜下碎石取石术其他问题其他问题其他问题其他问题:国籍埃及，不会说英语国籍埃及，不会说英语国籍埃及，不会说英语国籍埃及，不会说英语并存症并存症并存症并存症:高血压高血压高血压高血压,冠心病冠心病冠心病冠心病,糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病,慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(Cr 2.4),(Cr 2.4),严重严重严重严重腰椎病变腰椎病变腰椎病变腰椎病变,右肾萎缩右肾萎缩右肾萎缩右肾萎缩(不明原因不明原因不明原因不明原因),BMI),BMI指数指数指数指数 42(137 kg)42(137 kg)术前用药

3、术前用药术前用药术前用药:别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇,Vit B12,Vit B12,硝酸异山梨酯片硝酸异山梨酯片硝酸异山梨酯片硝酸异山梨酯片60 mg,60 mg,氢可酮氢可酮氢可酮氢可酮,布布布布洛芬洛芬洛芬洛芬,阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(已停药已停药已停药已停药5 5天天天天)生命体征生命体征生命体征生命体征:T 37,BP 180-120/74-57,HR 64-73:T 37,BP 180-120/74-57,HR 64-73实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:Hgb 13,Hct 41,Plt 415;Na 138,K 5,Cl 109,CO2 21,:Hgb

4、13,Hct 41,Plt 415;Na 138,K 5,Cl 109,CO2 21,BUN 28,Cr 2.11,Glu 91;BUN 28,Cr 2.11,Glu 91;术前晚上由住院访视评估患者为术前晚上由住院访视评估患者为术前晚上由住院访视评估患者为术前晚上由住院访视评估患者为ASA2ASA2级，并决定翌日行择期手级，并决定翌日行择期手级，并决定翌日行择期手级，并决定翌日行择期手术。术。术。术。6/12/20232第2页，共38页。Your company sloganYour company slogan术前与患者及家属谈话术前与患者及家属谈话术前与患者及家属谈话术前与患者及家属谈话

5、患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久坐的生活习惯因而也得了严患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久坐的生活习惯因而也得了严患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久坐的生活习惯因而也得了严患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。重的腰痛。重的腰痛。重的腰痛。超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图:EF45%,:EF45%,左房与左室左房与左室左房与左室左房与左室,室间隔与下壁收缩功能减弱。室间隔与下壁收缩功能减弱。室间隔与下壁收缩功能减弱。室间隔与下壁收缩功能减弱。心电图心电图心电图心电图:心室率心室率心室率心室率 94,1 94,1 房

6、室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞,胸导联低电压。胸导联低电压。胸导联低电压。胸导联低电压。特别交待患者及其家属以下情况：特别交待患者及其家属以下情况：特别交待患者及其家属以下情况：特别交待患者及其家属以下情况：“患者本身极可能并存有心脏的器质性病变，术后患者本身极可能并存有心脏的器质性病变，术后患者本身极可能并存有心脏的器质性病变，术后患者本身极可能并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需要请我院心内科医师会诊。住院期间可能需要请我院心内科医师会诊。住院期间可能需要请我院心内科医师会诊。住院期间可能需要请我院心内科医师会诊。”与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需要实施与

7、泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需要实施与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需要实施与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需要实施2424小时遥测心电监护。小时遥测心电监护。小时遥测心电监护。小时遥测心电监护。6/12/20233第3页，共38页。Your company sloganYour company slogan6/12/20234Anesthesia麻醉诱导以及插管过程麻醉诱导以及插管过程麻醉诱导以及插管过程麻醉诱导以及插管过程顺利。顺利。顺利。顺利。麻醉过程中出现短暂的心麻醉过程中出现短暂的心麻醉过程中出现短暂的心麻醉过程中出现短暂的心动过速和低血压动过速和低血

8、压动过速和低血压动过速和低血压,予美托予美托予美托予美托洛尔和去氧肾上腺素处洛尔和去氧肾上腺素处洛尔和去氧肾上腺素处洛尔和去氧肾上腺素处理。理。理。理。术后于手术室内拔管，术后于手术室内拔管，术后于手术室内拔管，术后于手术室内拔管，苏醒及反射良好。苏醒及反射良好。苏醒及反射良好。苏醒及反射良好。带带带带2424小时遥测心电监护小时遥测心电监护小时遥测心电监护小时遥测心电监护离开离开离开离开PACUPACU返回病房。返回病房。返回病房。返回病房。第4页，共38页。Your company sloganYour company slogan6/12/20235术后病程记录术后病程记录泌尿外住院医师

9、泌尿外住院医师:“患者整夜出现恶心呕吐，辗转患者整夜出现恶心呕吐，辗转患者整夜出现恶心呕吐，辗转患者整夜出现恶心呕吐，辗转难眠，必须给予对症治疗难眠，必须给予对症治疗难眠，必须给予对症治疗难眠，必须给予对症治疗”9:00 am,9:00 am,心电监护提示一次长达心电监护提示一次长达心电监护提示一次长达心电监护提示一次长达9 9秒的窦性停搏秒的窦性停搏秒的窦性停搏秒的窦性停搏,无无无无伴意识丧失。但过了一会儿伴意识丧失。但过了一会儿伴意识丧失。但过了一会儿伴意识丧失。但过了一会儿,就出现进行性的意识就出现进行性的意识加深加深,说话含糊不清说话含糊不清说话含糊不清说话含糊不清,复视复视(右眼斜视

10、右眼斜视右眼斜视右眼斜视),步伐不稳。步伐不稳。步伐不稳。步伐不稳。神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科ICU治疗。治疗。治疗。治疗。MRI/MRA:MRI/MRA:右侧小脑梗死，可疑基底节腔隙性右侧小脑梗死，可疑基底节腔隙性脑梗塞。脑梗塞。第5页，共38页。Your company sloganYour company sloganMRI MRI(急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶)后颅窝散在性的急性后颅窝散在性的急性/亚急性缺血梗死灶

11、亚急性缺血梗死灶(包括双侧小脑半球包括双侧小脑半球,左侧桥脑和右侧小脑脚。左侧桥脑和右侧小脑脚。局灶性左后颞叶局灶性左后颞叶,左枕部左枕部,后顶叶可见后顶叶可见 老年性微血管缺血性改变。老年性微血管缺血性改变。MRA MRA(大脑后动脉右优势型大脑后动脉右优势型，且基底节血栓形成可能，且基底节血栓形成可能)大脑前循环大脑前循环:正常正常.无证据显示有动脉瘤无证据显示有动脉瘤,动脉狭窄或堵塞。动脉狭窄或堵塞。椎椎-基底动脉基底动脉:远端基底动脉及大脑后左动脉流动信号中断。远端基底动脉及大脑后左动脉流动信号中断。病人为大脑后动脉右优势型病人为大脑后动脉右优势型.大脑后动脉有一起始于远端左颈内动脉的

12、短小圆锥部分即可能大脑后动脉有一起始于远端左颈内动脉的短小圆锥部分即可能为大脑后动脉左优势型。为大脑后动脉左优势型。(series one,images 69 through 72)versus an aneurysm or(series one,images 69 through 72)versus an aneurysm or infundibulum.Diminutive flow related signal within the superior cerebellar arteries infundibulum.Diminutive flow related signal withi

13、n the superior cerebellar arteries bilaterally.The distal left vertebral artery is diminutive relative to the right which may bilaterally.The distal left vertebral artery is diminutive relative to the right which may reflect its congenitally small size versus atherosclerosis.reflect its congenitally

14、 small size versus atherosclerosis.6/12/20236第6页，共38页。Your company sloganYour company slogan6/12/20237CerebelluminfarctionBrainstem1)小脑以及脑干新鲜梗死灶。2)皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。第7页，共38页。Your company sloganYour company slogan6/12/20238Fetal Type PCA第8页，共38页。Your company sloganYour company sloganThe teams response

15、s神经科会诊神经科会诊神经科会诊神经科会诊:已经错过介入治疗以及血栓取出术的窗口期，已经错过介入治疗以及血栓取出术的窗口期，已经错过介入治疗以及血栓取出术的窗口期，已经错过介入治疗以及血栓取出术的窗口期，建议用阿司匹建议用阿司匹建议用阿司匹建议用阿司匹林和美托洛尔。林和美托洛尔。林和美托洛尔。林和美托洛尔。心内科会诊心内科会诊心内科会诊心内科会诊:窦性心律不齐窦性心律不齐窦性心律不齐窦性心律不齐,脑卒中风险高脑卒中风险高脑卒中风险高脑卒中风险高,不建议行起搏器植入不建议行起搏器植入不建议行起搏器植入不建议行起搏器植入,建议服用建议服用建议服用建议服用阿司匹林和美托洛尔缓释片。阿司匹林和美托洛尔

16、缓释片。阿司匹林和美托洛尔缓释片。阿司匹林和美托洛尔缓释片。神经外科会诊神经外科会诊神经外科会诊神经外科会诊:没有手术指征，我科随诊。没有手术指征，我科随诊。没有手术指征，我科随诊。没有手术指征，我科随诊。患者家属患者家属患者家属患者家属:原定于原定于原定于原定于7 7天内回国的计划泡汤，所以显得非常焦急。天内回国的计划泡汤，所以显得非常焦急。天内回国的计划泡汤，所以显得非常焦急。天内回国的计划泡汤，所以显得非常焦急。麻醉麻醉麻醉麻醉:到底哪里出错？什么原因导致这样？有什么办法可以预防。到底哪里出错？什么原因导致这样？有什么办法可以预防。到底哪里出错？什么原因导致这样？有什么办法可以预防。到底

17、哪里出错？什么原因导致这样？有什么办法可以预防。9第9页，共38页。Your company sloganYour company slogan术后访视4848小时后小时后小时后小时后意识状态无明显好转意识状态无明显好转,但表情自如但表情自如,自主呼吸自主呼吸,生生命体征平稳命体征平稳(依然未行抗凝治疗依然未行抗凝治疗)72 72 小时后小时后小时后小时后患者开始苏醒患者开始苏醒患者开始苏醒患者开始苏醒,定向功能恢复定向功能恢复定向功能恢复定向功能恢复,可以认出我是她的麻醉医生可以认出我是她的麻醉医生可以认出我是她的麻醉医生可以认出我是她的麻醉医生再次提问再次提问再次提问再次提问,有什么办法能

18、预防此事发生？有什么办法能预防此事发生？有什么办法能预防此事发生？有什么办法能预防此事发生？6/12/202310第10页，共38页。Your company sloganYour company slogan定义定义 脑梗塞脑梗塞 局部或者广泛的脑血管源性缺氧缺氧，症状持续局部或者广泛的脑血管源性缺氧缺氧，症状持续2424小时或小时或者者2424小时内死亡的。小时内死亡的。TIATIA 局部或者广泛的脑血管源性缺血缺氧，症状出现迅速但局部或者广泛的脑血管源性缺血缺氧，症状出现迅速但持续少于持续少于2424小时的。小时的。腔隙性脑梗腔隙性脑梗腔隙性脑梗腔隙性脑梗(更常见更常见更常见更常见)往往

19、只能通过高端影像学检查（例如头颅往往只能通过高端影像学检查（例如头颅MRIMRI）才能发现）才能发现的无症状性脑缺血事件的无症状性脑缺血事件,主要影响患者的认知功能和生活主要影响患者的认知功能和生活质量。质量。11第11页，共38页。Your company sloganYour company sloganIncidence of Stroke after Surgery6/12/202312N Engl J Med 2007;356:706-13第12页，共38页。Your company sloganYour company sloganN Engl J Med 2007;356:706

20、-13Anesthesiology 2011;115:879-90Arch Surg 1990;125:986 9普外手术的围术期发生脑卒中后的死亡率为26%，如患者本身术前已合并脑卒中，那么死亡率将升高至86%。Incidence of Stroke from various surgeryuu普外普外0.08-0.70.08-0.7uu外周血管手术外周血管手术0.8-3.00.8-3.0uu头颈部肿瘤切除术头颈部肿瘤切除术4.84.8uu颈动脉内膜剥离术颈动脉内膜剥离术5.5-6.15.5-6.1uu单纯冠脉搭桥术单纯冠脉搭桥术1.4-3.81.4-3.8uu冠脉搭桥术冠脉搭桥术+心脏瓣膜

21、置换术心脏瓣膜置换术7.47.4uu单纯心脏瓣膜置换术单纯心脏瓣膜置换术4.8-8.84.8-8.8uu两组或三组心脏瓣膜置换两组或三组心脏瓣膜置换9.79.7uu大动脉修补术大动脉修补术8.78.713第13页，共38页。Your company sloganYour company slogan6/12/202314围术期危险因素围术期危险因素年龄年龄年龄年龄7070岁岁岁岁(年纪越小年纪越小年纪越小年纪越小and and coexisting dz)coexisting dz)女性女性女性女性并存疾病并存疾病并存疾病并存疾病:高血压高血压高血压高血压,糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病,慢性肾病慢

22、性肾病慢性肾病慢性肾病(Cr2 mg/dl),(Cr2 mg/dl),吸烟吸烟吸烟吸烟,COPD,COPD,肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病肺源性心脏病,冠心病冠心病冠心病冠心病,心律失常心律失常心律失常心律失常,慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭(EF (EF 40%)40%)病史：病史：病史：病史：脑卒中或者脑卒中或者脑卒中或者脑卒中或者TIATIA发生发生发生发生 3-6 75）1D糖尿病（DM）1S2脑卒中或TIA（Stroke or TIA）2风险因子分数C慢性心力衰竭/左心功能衰竭1H高血压1A年龄751D糖尿病1S2脑卒中或TIA2V血管疾病-CAD,MI,PC

23、D,aortic plaque1A年龄 65-741Sc女性1JAMA.2001.285(22):286470Thromb Haemost.2010.5;104(1):45-817第17页，共38页。Your company sloganYour company slogan得分平均发生脑卒中的概率01.9%12.8%24.0%35.9%48.5%512.5%618.2%得分风险推荐处理措施0低阿司匹林(81-325 mg/d)1中阿司匹林(81-321/d)or 华法林(INR2-3),据症状调整2 或者更高高华法林(INR 2-3),除非有禁忌症否则一律华法林18第18页，共38页。You

24、r company sloganYour company slogan抗凝剂小手术或者没什么可能出现大出血的手术不应停用抗凝药小手术或者没什么可能出现大出血的手术不应停用抗凝药小手术或者没什么可能出现大出血的手术不应停用抗凝药小手术或者没什么可能出现大出血的手术不应停用抗凝药高风险的手术应停用抗凝药并开展桥接疗法高风险的手术应停用抗凝药并开展桥接疗法高风险的手术应停用抗凝药并开展桥接疗法高风险的手术应停用抗凝药并开展桥接疗法,术后继续应用术后继续应用术后继续应用术后继续应用ASAPASAP。(SNACC 2014)(SNACC 2014)6/12/202319患有房颤并服用华法林的患者择期手术

25、前停用华法林5天发现:1)在动脉血栓栓塞发生几率上，没有用桥接疗法（0.4%）的对比(0.3%)用低分子肝素做桥接疗法没有明显统计学差异;2)而大手术当中，用了桥接疗法的患者大出血事件明显(3.2）与没有用桥接治疗的患者有差异且发生率前者高于后者(1.3%)。(NEJM 2015 June 22)第19页，共38页。Your company sloganYour company slogan新型抗凝药6/12/202320针对房颤患者还有很多的新型抗凝药,当中的药理作用，剂量，副作用及药代动力学均不同。所以要应用新的桥接疗法迫切需要新的指南来指导。第20页，共38页。Your company

26、sloganYour company slogan桥接疗法NEJM 2015.373:823-33 双盲随机对照试验双盲随机对照试验双盲随机对照试验双盲随机对照试验,多中心多中心多中心多中心,共共共共1884 1884 静脉血栓患者。静脉血栓患者。静脉血栓患者。静脉血栓患者。950950例例例例 不用桥接而不用桥接而不用桥接而不用桥接而 934 934 例用法安明行桥接疗法。先停用华法林例用法安明行桥接疗法。先停用华法林例用法安明行桥接疗法。先停用华法林例用法安明行桥接疗法。先停用华法林5 5 天天天天,用用用用 3 3天法天法天法天法安明安明安明安明 或者安慰剂或者安慰剂或者安慰剂或者安慰剂

27、;然后重新应用华法林和法安明然后重新应用华法林和法安明然后重新应用华法林和法安明然后重新应用华法林和法安明2424小时小时小时小时,当当当当 INR2.0 INR2.0时则停用时则停用时则停用时则停用法安明。法安明。法安明。法安明。动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞动脉血栓栓塞(脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中,TIA,TIA,脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞)发生率：发生率：发生率：发生率：无桥接（无桥接（无桥接（无桥接（0.4%0.4%）vs.vs.有桥接有桥接有桥接有桥接（0.3%0.3%）(无统计学意义无统计学意义无统计学意义无统计学意义)大出血时间：（大出血时间：（大出血时间：（大出血时间：（1.

28、3%1.3%）无桥接）无桥接）无桥接）无桥接vs.vs.（3.2%3.2%）有桥接有桥接有桥接有桥接6/12/202321第21页，共38页。Your company sloganYour company slogan抗血小板抗血小板大多数研究表明应用阿司匹林具有保护作用大多数研究表明应用阿司匹林具有保护作用(81-325 mg）POISE2 试验显示无论是阿司匹林试验显示无论是阿司匹林 还是还是 可可乐定乐定 均不能减少心梗和脑卒中的几率均不能减少心梗和脑卒中的几率,且阿司且阿司匹林会增加术中出血量。匹林会增加术中出血量。N Engl J Med 2014;370:1494-50322第22

29、页，共38页。Your company sloganYour company slogan-受体阻滞剂长久以来长久以来长久以来长久以来,-受体阻滞剂因其对心脑的保护作用常推荐用于受体阻滞剂因其对心脑的保护作用常推荐用于受体阻滞剂因其对心脑的保护作用常推荐用于受体阻滞剂因其对心脑的保护作用常推荐用于心血管疾病患者心血管疾病患者心血管疾病患者心血管疾病患者 非心脏非心脏非心脏非心脏手术手术手术手术POISE1-POISE1-却认为却认为却认为却认为 -受体阻滞剂（比索洛尔）会增加围术期脑卒中几率，考虑原因与受体阻滞剂（比索洛尔）会增加围术期脑卒中几率，考虑原因与受体阻滞剂（比索洛尔）会增加围术期脑

30、卒中几率，考虑原因与受体阻滞剂（比索洛尔）会增加围术期脑卒中几率，考虑原因与其造成的低血压有关。其造成的低血压有关。其造成的低血压有关。其造成的低血压有关。(Lancet 2008;371:1839-47)(Lancet 2008;371:1839-47)而回顾性对照研究提示：而回顾性对照研究提示：而回顾性对照研究提示：而回顾性对照研究提示：POISE POISE 试验的结果提示，只要用临床剂量的试验的结果提示，只要用临床剂量的试验的结果提示，只要用临床剂量的试验的结果提示，只要用临床剂量的 -受体阻滞剂是受体阻滞剂是受体阻滞剂是受体阻滞剂是不会增加围术期脑卒中的几率。不会增加围术期脑卒中的几

31、率。不会增加围术期脑卒中的几率。不会增加围术期脑卒中的几率。(Am J Cardiol.2010;105:4347)(Am J Cardiol.2010;105:4347)一个单中心观察性研究当中提示比索洛尔比美托洛尔和阿替洛尔诱发脑卒中的几率更低。一个单中心观察性研究当中提示比索洛尔比美托洛尔和阿替洛尔诱发脑卒中的几率更低。一个单中心观察性研究当中提示比索洛尔比美托洛尔和阿替洛尔诱发脑卒中的几率更低。一个单中心观察性研究当中提示比索洛尔比美托洛尔和阿替洛尔诱发脑卒中的几率更低。(Anesthesiology.2013;119:777787)(Anesthesiology.2013;119:7

32、77787)神经外科麻醉与重症监测年会神经外科麻醉与重症监测年会神经外科麻醉与重症监测年会神经外科麻醉与重症监测年会(SNACC)(SNACC)指南：指南：指南：指南：美托洛尔或其他美托洛尔或其他 -受体阻滞剂仅用于术前且要谨慎选择剂量。受体阻滞剂仅用于术前且要谨慎选择剂量。围术期前已经持续应用围术期前已经持续应用 -受体阻滞剂和他汀类药物的不应停药。受体阻滞剂和他汀类药物的不应停药。23第23页，共38页。Your company sloganYour company slogan-受体阻滞剂应用的结论汇总JAMA 2015;313(24):2486-7对于长期用对于长期用对于长期用对于长期

33、用 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂患者患者患者患者:-受体阻滞剂不能停受体阻滞剂不能停受体阻滞剂不能停受体阻滞剂不能停(class I)(class I)术后术后术后术后:何时开始应用何时开始应用何时开始应用何时开始应用 -受体阻滞剂要看患者的临床状况。受体阻滞剂要看患者的临床状况。受体阻滞剂要看患者的临床状况。受体阻滞剂要看患者的临床状况。(class IIa)(class IIa)有中有中有中有中-高风险出现脑血管意外的患者高风险出现脑血管意外的患者高风险出现脑血管意外的患者高风险出现脑血管意外的患者:围术期全程应用围术期全程应用围术期全程应用围术期全程应用 -受体阻滞剂可能受

34、体阻滞剂可能受体阻滞剂可能受体阻滞剂可能是比较好的选择是比较好的选择是比较好的选择是比较好的选择(class IIb)(class IIb)Revised Cardiac Risk IndexRevised Cardiac Risk Index（RCRIRCRI）评分）评分）评分）评分3 3分或以上的分或以上的分或以上的分或以上的:术前应用术前应用术前应用术前应用 -受受受受体阻滞剂可能会好点。体阻滞剂可能会好点。体阻滞剂可能会好点。体阻滞剂可能会好点。(class IIb)(class IIb)有指征要长期应用且不得不用有指征要长期应用且不得不用有指征要长期应用且不得不用有指征要长期应用且不

35、得不用 -受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者:围术期早期应围术期早期应围术期早期应围术期早期应用用用用 -受体阻滞剂以求降低风险的这种做法有好处，但不明确。受体阻滞剂以求降低风险的这种做法有好处，但不明确。受体阻滞剂以求降低风险的这种做法有好处，但不明确。受体阻滞剂以求降低风险的这种做法有好处，但不明确。(class IIb)(class IIb)一旦开始应用一旦开始应用一旦开始应用一旦开始应用:为了更好的安全性和获得器官的更好耐受性，围术期为了更好的安全性和获得器官的更好耐受性，围术期为了更好的安全性和获得器官的更好耐受性，围术期为了更好的安全性和获得器官的更好

36、耐受性，围术期用足够长时间的用足够长时间的用足够长时间的用足够长时间的 -受体阻滞剂好过只在术前一天用。受体阻滞剂好过只在术前一天用。受体阻滞剂好过只在术前一天用。受体阻滞剂好过只在术前一天用。(class IIb)(class IIb)手术当天不用手术当天不用手术当天不用手术当天不用 -受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。(class III)(class III)6/12/202324第24页，共38页。Your company sloganYour company slogan血压控制术中低血压是围术期脑卒中的发生高度相关的重要危险因素。术中低血压是围术期脑卒中的发生高度相关

37、的重要危险因素。术中低血压是围术期脑卒中的发生高度相关的重要危险因素。术中低血压是围术期脑卒中的发生高度相关的重要危险因素。体位性低血压可能与行非心脏手术患者的围术期脑卒中发生率有很大相关。体位性低血压可能与行非心脏手术患者的围术期脑卒中发生率有很大相关。体位性低血压可能与行非心脏手术患者的围术期脑卒中发生率有很大相关。体位性低血压可能与行非心脏手术患者的围术期脑卒中发生率有很大相关。（有报道称半坐卧位行肩部手术发生了脑卒中（有报道称半坐卧位行肩部手术发生了脑卒中（有报道称半坐卧位行肩部手术发生了脑卒中（有报道称半坐卧位行肩部手术发生了脑卒中)(Anesthesiol 2015;123:765

38、-74;APSF Newsletter.2007;22:25-27)(Anesthesiol 2015;123:765-74;APSF Newsletter.2007;22:25-27)分水岭样脑梗死分水岭样脑梗死分水岭样脑梗死分水岭样脑梗死:可能跟低血压、微栓子及解剖异常等多因素联合有关。可能跟低血压、微栓子及解剖异常等多因素联合有关。可能跟低血压、微栓子及解剖异常等多因素联合有关。可能跟低血压、微栓子及解剖异常等多因素联合有关。三低三低三低三低(BIS(BIS 4545,MAP,MAP 75 75 HHg g,MAC,MAC 0.8)0.8)跟死亡率有关。跟死亡率有关。跟死亡率有关。跟死亡

39、率有关。(Anesthesiology 2015;123:775-85(Anesthesiology 2015;123:775-85）POISE 1 POISE 1 研究提示研究提示研究提示研究提示:术后持续应用美托洛尔导致低血压会增加术后脑卒中的术后持续应用美托洛尔导致低血压会增加术后脑卒中的术后持续应用美托洛尔导致低血压会增加术后脑卒中的术后持续应用美托洛尔导致低血压会增加术后脑卒中的风险。风险。风险。风险。(Lancet 2008;371:183947)(Lancet 2008;371:183947)SNACCSNACC指南：指南：指南：指南：很多数据都支持术中低血压与围术期脑卒中有关。

40、因此围术期脑卒中高风险很多数据都支持术中低血压与围术期脑卒中有关。因此围术期脑卒中高风险很多数据都支持术中低血压与围术期脑卒中有关。因此围术期脑卒中高风险很多数据都支持术中低血压与围术期脑卒中有关。因此围术期脑卒中高风险患者应避免出现术中低血压。患者应避免出现术中低血压。患者应避免出现术中低血压。患者应避免出现术中低血压。术中低血压的应该以基础血压下降的百分比来定义，而不是根据固定数值。术中低血压的应该以基础血压下降的百分比来定义，而不是根据固定数值。术中低血压的应该以基础血压下降的百分比来定义，而不是根据固定数值。术中低血压的应该以基础血压下降的百分比来定义，而不是根据固定数值。6/12/2

41、02325第25页，共38页。Your company sloganYour company slogan血糖控制6/12/202326高血糖在神经性疾病的预后方面有不利的影响高血糖在神经性疾病的预后方面有不利的影响高血糖在神经性疾病的预后方面有不利的影响高血糖在神经性疾病的预后方面有不利的影响(global and focal).(global and focal).血糖维持的血糖维持的血糖维持的血糖维持的标准为标准为标准为标准为 80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/L).80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/L).(N Engl J Med 2001;345:

42、135967)(N Engl J Med 2001;345:135967)然而然而然而然而,许多临床实验提示严格控制术前术后血糖反而会引起不良后果。许多临床实验提示严格控制术前术后血糖反而会引起不良后果。许多临床实验提示严格控制术前术后血糖反而会引起不良后果。许多临床实验提示严格控制术前术后血糖反而会引起不良后果。(Anesthesiology 2015;122:1214-23)(Anesthesiology 2015;122:1214-23)SNACC SNACC 指南指南指南指南:对于围术期脑卒中高风险的患者而言，是应该密切监测其血糖对于围术期脑卒中高风险的患者而言，是应该密切监测其血糖,

43、最好控制于最好控制于60-18060-180 mg/dl mg/dl之间之间(3.3-10.0 mmol/L)(3.3-10.0 mmol/L)。第26页，共38页。Your company sloganYour company slogan其他他汀类他汀类他汀类他汀类:围术期全程应继续调脂治疗围术期全程应继续调脂治疗 应用他汀类药物并不能降低围术期脑卒中的风险。应用他汀类药物并不能降低围术期脑卒中的风险。麻醉技术麻醉技术麻醉技术麻醉技术 N2O N2O 不会增加围术期脑卒中风险不会增加围术期脑卒中风险不会增加围术期脑卒中风险不会增加围术期脑卒中风险 回顾性研究表明吸入麻醉回顾性研究表明吸入麻

44、醉回顾性研究表明吸入麻醉回顾性研究表明吸入麻醉,在膝和髋关节手术中能减低脑卒中在膝和髋关节手术中能减低脑卒中在膝和髋关节手术中能减低脑卒中在膝和髋关节手术中能减低脑卒中风险风险风险风险(Anesthesiology 2015;123:136-47)(Anesthesiology 2015;123:136-47)术中出血以及输血均为风险因素术中出血以及输血均为风险因素术中出血以及输血均为风险因素术中出血以及输血均为风险因素已经应用已经应用已经应用已经应用 -受体阻滞剂的非心脏或非神经病患者受体阻滞剂的非心脏或非神经病患者受体阻滞剂的非心脏或非神经病患者受体阻滞剂的非心脏或非神经病患者,应该避免令

45、应该避免令应该避免令应该避免令Hgb 9.0 g/dlHgb 70%70%且有症状且有症状且有症状且有症状:推荐行推荐行推荐行推荐行1 1期血管成形术后再择期手术。期血管成形术后再择期手术。期血管成形术后再择期手术。期血管成形术后再择期手术。房颤房颤房颤房颤:继续抗心律失常治疗继续抗心律失常治疗继续抗心律失常治疗继续抗心律失常治疗,维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡维持电解质平衡,肝素用至术后肝素用至术后肝素用至术后肝素用至术后3030天。天。天。天。阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 ：继续用。：继续用。：继续用。：继续用。血糖血糖血糖血糖:维持于正常值范围或稍微高于正常值。维持于正常

46、值范围或稍微高于正常值。维持于正常值范围或稍微高于正常值。维持于正常值范围或稍微高于正常值。围术期脑卒中围术期脑卒中围术期脑卒中围术期脑卒中:早期诊断及溶栓早期诊断及溶栓早期诊断及溶栓早期诊断及溶栓,纠正低血压，治疗发热纠正低血压，治疗发热纠正低血压，治疗发热纠正低血压，治疗发热,神经内科神经内科神经内科神经内科ICUICU。他汀类他汀类他汀类他汀类:继续用。继续用。继续用。继续用。31第31页，共38页。Your company sloganYour company sloganCryptogenic stroke(Engl J Med 2016;374:2065-74)定义定义定义定义:隐

47、匿性脑梗塞是无临床脑缺血症状且尽管充分证实是脑缺血仍无法确定病因隐匿性脑梗塞是无临床脑缺血症状且尽管充分证实是脑缺血仍无法确定病因隐匿性脑梗塞是无临床脑缺血症状且尽管充分证实是脑缺血仍无法确定病因隐匿性脑梗塞是无临床脑缺血症状且尽管充分证实是脑缺血仍无法确定病因的一种脑梗塞。的一种脑梗塞。的一种脑梗塞。的一种脑梗塞。临床特征临床特征临床特征临床特征:4 4分之分之1 1患者在包括超声心动图和心电监护等检查上没有发现基础病。患者在包括超声心动图和心电监护等检查上没有发现基础病。头颅头颅MRI MRI 或者或者 CT CT 可以发现缺血灶。可以发现缺血灶。多数脑卒中发生与栓子栓塞有关，栓子可来源近

48、心段动脉、心房或者心室源性多数脑卒中发生与栓子栓塞有关，栓子可来源近心段动脉、心房或者心室源性(右右向左分流向左分流)研究包括动脉粥样硬化、非动脉粥样硬化血管病研究包括动脉粥样硬化、非动脉粥样硬化血管病,心脏病心脏病(包括心脏结构病变和心脏节包括心脏结构病变和心脏节律异常律异常),),和凝血功能紊乱。和凝血功能紊乱。年轻的发病患者中，有一半人患有卵圆孔未闭。年轻的发病患者中，有一半人患有卵圆孔未闭。发作时症状隐匿且持续时间短陈的陈发型房颤，尤其在老年人当中，越来越发作时症状隐匿且持续时间短陈的陈发型房颤，尤其在老年人当中，越来越多人认为其是导致隐性脑卒中的原因。多人认为其是导致隐性脑卒中的原因

49、。6/12/202332第32页，共38页。Your company sloganYour company sloganCerebrum infarctionLancet Neurol 2008;7:95164主要症状主要症状主要症状主要症状-非特异性非特异性非特异性非特异性 头晕头晕头晕头晕:75%+/-:75%+/-眩晕型眩晕型眩晕型眩晕型 恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐:50%:50%步伐不稳步伐不稳:50%:50%（同侧肢体不协调）（同侧肢体不协调）头痛头痛-40%-40%梗死灶的同侧梗死灶的同侧其他体征和症状其他体征和症状其他体征和症状其他体征和症状:构音困难构音困难构音困难构音困

50、难 和眼球震颤和眼球震颤和眼球震颤和眼球震颤体格检查应集中于检查体格检查应集中于检查体格检查应集中于检查体格检查应集中于检查:身体协调身体协调身体协调身体协调,平衡平衡平衡平衡,和眼球运动和眼球运动和眼球运动和眼球运动病因病因病因病因:心源性栓子心源性栓子心源性栓子心源性栓子 和大静脉血栓栓塞和大静脉血栓栓塞和大静脉血栓栓塞和大静脉血栓栓塞脑皮层梗死的症状较为隐匿但会迅速出现的意识加深。脑皮层梗死的症状较为隐匿但会迅速出现的意识加深。脑皮层梗死的症状较为隐匿但会迅速出现的意识加深。脑皮层梗死的症状较为隐匿但会迅速出现的意识加深。6/12/202333第33页，共38页。Your company

51、 sloganYour company sloganStroke of in-hospital patient住院期间住院期间社区期间社区期间脑卒中后认知障碍出现于脑卒中后认知障碍出现于脑卒中后认知障碍出现于脑卒中后认知障碍出现于(小时小时小时小时)2.0)2.01.2 1.2 神经影像学检查间隔于神经影像学检查间隔于神经影像学检查间隔于神经影像学检查间隔于(小时小时小时小时)4.5 4.5 1.21.2溶栓治疗率溶栓治疗率溶栓治疗率溶栓治疗率 12%12%19%19%住院时间住院时间住院时间住院时间(day)(day)17 17 8 8 致残率致残率致残率致残率 77%77%65%65%Ra

52、nkinRankin卒中量表评分卒中量表评分卒中量表评分卒中量表评分 3-6 3-61.641.64 出院回家比例出院回家比例出院回家比例出院回家比例 35%35%44%44%6/12/202334JAMA Neurol 2015;72:749-755第34页，共38页。Your company sloganYour company slogan处理措施处理措施确定患者的风险因素。确定患者的风险因素。早期诊断早期诊断:护理小组护理小组,相应的专科训练相应的专科训练,警戒警戒机制机制,早期神经病学评估或者术后脑卒中应早期神经病学评估或者术后脑卒中应急小组。急小组。术后静脉术后静脉 t-PA 溶栓

53、是不可取的溶栓是不可取的,可选的方法可选的方法应该是介入血管内应该是介入血管内 t-PA(70 70 岁岁岁岁 女性女性女性女性合并症合并症合并症合并症:高血压高血压高血压高血压,糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病,慢性肾病慢性肾病慢性肾病慢性肾病(Cr2 mg/dl),(Cr2 mg/dl),冠心病冠心病冠心病冠心病,慢性心力慢性心力慢性心力慢性心力衰竭衰竭衰竭衰竭,房颤房颤房颤房颤CHADS2 CHADS2 得分得分得分得分:5(75:5(75 岁岁岁岁,HTN,DM,CVA,LVF),HTN,DM,CVA,LVF)MRIMRI提示陈旧性梗死灶提示陈旧性梗死灶提示陈旧性梗死灶提示陈旧性梗死灶停用阿司

54、匹林停用阿司匹林停用阿司匹林停用阿司匹林 5 5天天天天因腰痛需要卧床因腰痛需要卧床因腰痛需要卧床因腰痛需要卧床高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态:手术打击手术打击手术打击手术打击先天性的解剖异常先天性的解剖异常先天性的解剖异常先天性的解剖异常(大脑后动脉右优势型大脑后动脉右优势型大脑后动脉右优势型大脑后动脉右优势型)卵圆孔未必卵圆孔未必卵圆孔未必卵圆孔未必+肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压+右向左分流右向左分流右向左分流右向左分流总得分5,脑卒中几率 1/50(BMJ 2015)第36页，共38页。Your company sloganYour company slogan住院经过住院

55、经过 总住院时间为总住院时间为总住院时间为总住院时间为4545天。天。天。天。在术后第在术后第在术后第在术后第5 5天上肝素天上肝素天上肝素天上肝素,然而情况却变得更复杂：然而情况却变得更复杂：然而情况却变得更复杂：然而情况却变得更复杂：导致腹膜后血肿需要输血导致腹膜后血肿需要输血 因肾盂引流管不断渗血，导致持续性的因肾盂引流管不断渗血，导致持续性的 Hgb Hgb 下降。下降。谵妄谵妄持续了两周。持续了两周。右侧肢体肌力不足导致从担架摔倒在地上右侧肢体肌力不足导致从担架摔倒在地上(Incident Incident ReportReport)进行了进行了进行了进行了3 3周的康复治疗，恢复了部分肌力。周的康复治疗，恢复了部分肌力。周的康复治疗，恢复了部分肌力。周的康复治疗，恢复了部分肌力。最后带着许多遗憾返回埃及。最后带着许多遗憾返回埃及。最后带着许多遗憾返回埃及。最后带着许多遗憾返回埃及。37第37页，共38页。Your company sloganYour company slogan6/12/202338Thanks!谢谢!第38页，共38页。