最新外科学_烧伤和冻伤PPT课件

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1、外科学外科学_ _烧伤和冻伤烧伤和冻伤第第1 1节节热烧伤热烧伤(四四)康复期康复期深深度度创创面面愈愈合合后后，可可形形成成瘢瘢痕痕，严严重重者者影影响响外外观观和和功功能能，需需要要锻锻炼炼、工工疗疗、体体疗疗和和整整形形以以期期恢恢复复；某某些些器器官官功功能能损损害害及及心心理理异异常常也也需需要要一一恢恢复复过过程程；深深度度和和度度创创面面愈愈合合后后，常常有有瘙瘙痒痒或或疼疼痛痛、反反复复出出现现水水疱疱 (blister)(blister)，甚甚至至破破溃溃，并并发发感感染染，形形成成“残残余余创创面面”(residual”(residual wound)wound)，这这种种

2、现现象象的的终终止止往往往往需需要要较较长长时时间间；严严重重大大面面积积深深度度烧烧伤伤愈愈合合后后，由由于于大大部部分分汗汗腺腺被被毁毁，机机体体散散热热调调节节体体温温能能力力下下降降，在在盛盛暑暑季季节节，这这类类伤伤员员多多感全身不适，常需感全身不适，常需2 23 3年调整适应过程。年调整适应过程。二、临床表现和诊断二、临床表现和诊断 正正确确处处理理烧烧伤伤，需需判判断断面面积积和和深深度度，观观察察创创面面变变化化和全身情况。和全身情况。(一一)烧伤面积和深度估计烧伤面积和深度估计 1面面积积的的估估计计 是是指指皮皮肤肤烧烧伤伤区区域域占占全全身身体体表表面面积积(total

3、body surface area)的的百百分分数数。有有多多种种估估计计方方法法。国内常用中国九分法国内常用中国九分法(role of nine)和手掌法。和手掌法。(1)中国九分法：中国九分法：(2)手掌法：手掌法：中国九分法中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分手掌法手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。2深度的估计深度的估计 目前惯用三度四分法目前惯用三度四分法 (1)(1)度度烧烧伤伤(first(first degree degree burns)burns)：为为表表皮皮角角质质层层、透透明明层

4、层、颗颗粒粒层层的的损损伤伤。局局部部红红肿肿，故故又又称称红红斑斑性性烧烧伤伤。有有疼疼痛痛和和烧烧灼灼感感，皮皮温温稍稍增增高高，3 35 5天天后后局局部部由由红红转转淡淡褐褐色色，表表皮皮皱皱缩缩脱脱落落愈愈合合。可可有有短短时时间间色色素素沉沉着着，不留瘢痕。不留瘢痕。（2 2）度烧伤度烧伤(second degree burns)(second degree burns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅）浅度烧伤度烧伤(superficial partial thickness burns)伤伤

5、及及真真皮皮浅浅层层，部部分分生生发发层层健健在在。局局部部红红肿肿，有有大大小小不不一一水水疱疱，内内含含黄黄色色或或淡淡红红色色血血浆浆样样液液体体或或蛋蛋白白凝凝固固的的胶胶冻冻物物。去去除除水水疱疱腐腐皮皮后后，可可见见创创面面潮潮红红、脉脉络络状状或或颗颗粒粒状状扩扩张张充充血血的的毛毛细细血血管管网网，伤伤后后12天天更更明明显显。创创面面质质地地较较软软，温温度度较较高高，疼疼痛痛剧剧烈烈，痛痛觉觉敏敏感感。若若无无感感染染等等并并发发症症，约约2周周可可愈愈。愈愈后后短短期期内内可可有有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。浅浅度烧伤度烧伤 2）深

6、）深度烧伤度烧伤(deep partial thickness burns)伤伤及及真真皮皮乳乳头头层层以以下下，但但仍仍残残留留部部分分网网状状层层。局局部部肿肿胀胀，间间或或有有较较小小水水疱疱。去去除除表表皮皮后后，创创面面微微湿湿、微微红红或或红红白白相相间间，触触之之较较韧韧，感感觉觉迟迟钝钝，温温度度较较低低，拔拔毛毛感感疼疼痛痛。可可见见针针孔孔或或粟粟粒粒般般大大小小红红色色小小点点，伤伤后后12天天更更为为明明显显，系系汗汗腺腺及及毛毛囊囊周周围围毛毛细细血血管管扩扩张张所所致致。如如见见扩扩张张充充血血或或栓栓塞塞的的小小血血管管枝枝(真真皮皮血血管管丛丛充充血血或或栓栓塞

7、塞)，多提示深，多提示深度烧伤较深。度烧伤较深。2）深）深度烧伤度烧伤(deep partial thickness burns)由由于于各各部部位位真真皮皮的的厚厚度度不不一一，深深度度烧烧伤伤临临床床变变异异较较多多，浅浅的的接接近近浅浅度度，深深的的临临界界度度。由由于于残残存存真真皮皮内内毛毛囊囊、汗汗腺腺等等皮皮肤肤附附件件，仍仍可可再再生生上上皮皮。如如无无感感染染，一一般般3 34 4周周可可自自行行愈愈合合。但但因因深深度度创创面面在在未未被被增增殖殖的的上上皮皮小小岛岛覆覆盖盖之之前前，已已有有一一定定量量的的肉肉芽芽组组织织形形成成，故故愈愈合合后后可可有有瘢瘢痕痕和和瘢瘢

8、痕痕收收缩缩引引起起的的局局部部功功能能障障碍碍。还还由由于于愈愈合合后后的的上上皮皮多多脆脆弱弱，缺缺乏乏韧韧性性和和弹弹性性，摩摩擦擦后后易易出出现现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。深深度烧伤度烧伤3）度烧伤度烧伤(third degree burns)全全层层皮皮肤肤烧烧伤伤，可可深深达达肌肌肉肉甚甚至至骨骨骼骼、内内脏脏器器官官等等。皮皮肤肤坏坏死死、脱脱水水后后形形成成焦焦痂痂(eschar)，故故又又称称为为焦焦痂痂型型烧烧伤伤。创创面面蜡蜡白白或或焦焦黄黄，甚甚至至炭炭化化。硬硬如如皮皮革革，干干燥燥，无无渗渗液液，发发凉凉，针针刺

9、刺和和拔拔毛毛无无痛痛觉觉。可可见见粗粗大大栓栓塞塞的的树树枝枝状状血血管管网网(真真皮皮下下血血管管丛丛栓栓塞塞)，以以四四肢肢内内侧侧皮皮肤肤薄薄处处较较为为典典型型。但但有有时时需需待待12天天焦焦痂痂干干燥燥后后方方显显示示，特特别别是是烫烫伤伤。由由于于皮皮肤肤及及其其附附件件全全部部被被毁毁，34周周后后焦焦痂痂脱脱落落，创创面面修修复复有有赖赖于于手手术术植植皮皮或或上上皮皮自自创创缘缘健健康康皮皮肤肤生生长长。愈愈合合后后多多形形成成瘢瘢痕痕，正正常常皮皮肤功能丧失，且常造成畸形肤功能丧失，且常造成畸形(deformation)。度烧伤度烧伤 对对烧烧伤伤深深度度的的估估计计，

10、目目前前也也有有“四四度度五五分分法法”，与与三三度度四四分分法法的的不不同同之之处处在在于于将将三三度度四四分分法法度度烧烧伤伤中中损损伤伤达达深深筋筋膜膜以以下下的的烧烧伤伤，称称为为度度烧伤（烧伤（forth degree burns）。）。(二二)烧伤严重程度烧伤严重程度目前多采用目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：年全国烧伤会议拟订的分类标准：轻度烧伤轻度烧伤(mild degree burns)面积在面积在9%以下的以下的度烧伤。度烧伤。中中度度烧烧伤伤(moderate degree burns)总总面面积积在在10%29%之之间的间的度烧伤，或度烧伤，或度烧伤面积不

11、足度烧伤面积不足10%。重重度度烧烧伤伤(severe degree burns)烧烧伤伤面面积积在在30%49%，或或度度烧烧伤伤面面积积在在10%19%之之间间，或或烧烧伤伤面面积积不不足足30%，但但有有下下列列情情况况之之一一者者：全全身身情情况况较较重重或或已已有有休休克克；较较重重的的复复合伤；合伤；中、重度吸入性损伤。中、重度吸入性损伤。特特重重烧烧伤伤(major burns)总总面面积积在在50%以以上上；或或度度烧烧伤伤面积面积20%以上。以上。三、现场急救三、现场急救灭火灭火尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，

12、以防增加的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中水下淋洗或浸入水中(水温一般为水温一般为151520)20)，或，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需疗停止后不再有剧痛为止，多需0.50.51 1小时。小时。灭火后的处理灭火后的处理检检查查有有无无心

13、心跳跳、呼呼吸吸停停止止及及大大出出血血、窒窒息息、开开放放性性气气胸胸、严严重重中中毒毒等等危危及及患患者者生生命命的的情情况况。同同时时将将患患者者撤撤离离现现场场。保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅、镇镇静静止止痛痛；初初步步估估计计烧烧伤伤面面积积和和深深度度,判判断断伤伤情情。注注意意有有无无吸吸入入性性损损伤伤、复复合合伤伤等等；用用敷敷料料或或用用清清洁洁衣衣服服、被被单单等等包包扎扎创创面面，防防止止污污染染及及搬搬运运过过程程中中再再损损伤伤；处处理理复复合合伤伤；补补液液治治疗疗，现现场场不不具具备备输输液液条条件件者者，可可口口服服含含盐盐饮饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。料，

14、防单纯大量饮水发生水中毒。在在现现场场急急救救后后，轻轻患患者者即即可可转转送送。烧烧伤伤面面积积较较大大者者,如如不不能能在在伤伤后后1 12 2小小时时内内送送到到附附近近医医院院，应应在在原原单单位位积积极极抗抗休休克治疗，待休克被控制后再转送。克治疗，待休克被控制后再转送。四、烧伤的早期处理四、烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理 1 1一一般般处处理理 疼疼痛痛较较明明显显者者，给给予予镇镇静静止止痛痛剂剂，口口服服或或静静脉脉补补液液，如如无无禁禁忌忌，可可酌酌情情进进食食。使使用用抗抗生生素素和和破破伤风抗毒素。伤风抗毒素。2 2创创面面初初期期处处理理

15、 剃剃净净创创面面及及其其附附近近毛毛发发，擦擦净净周周围围健健康康皮皮肤肤，用用灭灭菌菌水水或或消消毒毒液液冲冲洗洗创创面面，用用纱纱布布轻轻轻轻拭拭净净污污垢垢或或异异物物，忌忌刷刷洗洗或或用用力力擦擦洗洗创创面面。浅浅度度创创面面的的完完整整水水疱疱皮皮予予以以保保留留，已已脱脱落落及及深深度度创创面面的的水水疱疱皮皮均均应应移移除除。根根据据情情况况选选择择包包扎扎(dressing)(dressing)、暴暴露露 (exposure)(exposure)或或半暴露半暴露(semi-exposure)(semi-exposure)治疗。治疗。方方法法：根根据据烧烧伤伤面面积积、深深度度

16、、部部位位及及污污染染或或感感染染情情况况考考虑虑。烧烧伤伤面面积积大大者者一一般般趋趋向向采采用用暴暴露露，面面积积小小者者多多趋趋向向于于包包扎扎。深深度度、度度烧烧伤伤，除除面面积积小小的的外外，宜宜用用暴暴露露；浅浅度度烧烧伤伤，宜宜用用包包扎扎。四四肢肢多多考考虑虑包包扎扎；头头面面、颈颈、会会阴阴、臀臀等等部部位位由由于于不不易易包包扎扎，且且局局部部分分泌泌排排泄泄物物也也易易污污染染敷敷料料，均均宜宜施施行行暴暴露露；躯躯干干部部烧烧伤伤，面面积积大大而而深深者者趋趋向向于于暴暴露露，面面积积小小而而浅浅者者趋趋向向于于包包扎扎。严严重重污污染染的的创创面面宜宜用用暴暴露露。包

17、包扎扎创创面面感感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。根据伤员神志及全根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。根据当时当地根据当时当

18、地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。条件，有选择性地先多采用暴露疗法。3包包扎扎疗疗法法 有有保保护护创创面面、防防止止创创面面干干燥燥，防防止止再再损损伤伤、减减轻轻疼疼痛痛、减减少少污污染染和和及及时时引引流流创创面面渗渗液液的的作作用用。清清创创后后，先先放放一一层层灭灭菌菌吸

19、吸水水纱纱布布或或其其它它生生物物敷敷料料，外外加加脱脱脂脂纱纱布布多多层层（厚厚度度约约23cm）均均匀匀加加压压包包扎扎。包包扎扎的的范范围围宜宜超超出出创创周周5cm。早早期期污污染染不不重重的的浅浅度度烧烧伤伤，如如无无感感染染迹迹象象，可可争争取取一一次次包包扎扎即即愈愈合合；深深度度烧烧伤伤一一般般应应在在2天天左右更换敷料。左右更换敷料。4暴暴露露疗疗法法 是是将将创创面面暴暴露露于于干干燥燥空空气气中中,使使创创面面的的渗渗液液及及坏坏死死组组织织干干燥燥成成痂痂，以以暂暂时时保保护护创创面面。要要求求环环境境清清洁洁、温温暖暖、干干燥燥，室室温温3032，相相对对湿湿度度40

20、%，接接触触创创面面用用品品应应灭灭菌菌。通通常常在在48小小时时后后形形成成干干痂痂。痂痂壳壳形形成成后后要要勤勤翻翻身身，防防止止长长期期受受压压，有有痂痂下下感感染染时时，应应及及时时引引流流。实实施施暴暴露露疗疗法法的的早早期期，也也可可涂涂以以收收敛敛性性较较强强的的中中草草药药制制剂剂，促促使使创创面面干干燥燥成成痂痂。也也可可涂涂布布1%磺磺胺胺嘧嘧啶啶银银霜霜剂剂、碘碘伏伏等外用抗菌药物。等外用抗菌药物。（二）中、重度烧伤的早期处理（二）中、重度烧伤的早期处理1处理程序处理程序 了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、

21、呼吸和体温，检查和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道有无复合伤、中毒或吸入性损伤，保证呼吸道通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血通畅；镇痛镇静；迅速建立静脉通道，检查血型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、型、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。血气、血粘度、渗透压等。根据烧伤面积根据烧伤面积(、度度)和体重拟定抗休和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒

22、素；病情趋于平使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切稳后进行创面初期处理或切(削削)痂手术，据情痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,应尽早应尽早行行焦痂切开减张术焦痂切开减张术(escharotomy)。2烧伤休克的防治烧伤休克的防治烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展血管通透性增加导致体液丢失所致，一般发展较缓慢，且体液丧失量多可以从烧伤严重程度较缓慢，且体液丧失量多可以

23、从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要措施有：发生或减轻其严重程度。主要措施有：（1）补液治疗补液治疗(fluid replacement)1）补补液液公公式式：伤伤后后第第1个个24小小时时补补液液量量：成成人人每每1%、度度烧烧伤伤面面积积每每kg体体重重补补充充胶胶体体液液0.5ml和和电电解解质质液液1ml，另另加加基基础础水水分分2000ml。伤伤后后8小小时时内内输输入入一一半半,后后16小小时时补补入入另另一一半半。伤伤后后第第2个个24小小时时补补液液量量：胶胶体体及及电电解解质质均均为为第第1个

24、个24小小时时实实际际输输入入量量的的一一半半，另另加加水水分分2000ml。上上述述补补液液公公式式，只只是是估估计计量量，应应仔仔细细观观察察患患者者尿尿量量(应应达达1mlkgh)、精精神神状状态态、皮皮肤肤黏黏膜膜色色泽泽、血血压压和和心心率率、血血液液浓浓缩缩等等指指标标，有有条条件件者者可可监监测测肺肺动动脉脉压压、肺肺动动脉脉楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。楔压、中心静脉压和心输出量，随时调整输液的量与质。2）液液体体的的选选择择：胶胶体体：包包括括血血浆浆、血血浆浆代代用用品品如如右右旋旋糖糖酐酐、羟羟乙乙基基淀淀粉粉、4%琥琥珀珀酰酰明明胶胶等等。有有下下列

25、列情情况况,可可考考虑虑输输全全血血：补补液液后后休休克克无无明明显显好好转转，血血细细胞胞压压积积低低于于40%；大大面面积积深深度度烧烧伤伤或或深深度度电电烧烧伤伤，红红细细胞胞破破坏坏严严重重者者，合合并并出出血血者者；血血浆浆来来源源困困难难时时。电电解解质质溶溶液液：选选用用平平衡衡盐盐溶溶液液,可可按按2份份等等渗渗盐盐水水和和1份份等等渗渗碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液的的比比例例补补充充,或或给给予予乳乳酸酸林林格格液液。水水分分:5%10%葡葡萄糖溶液。萄糖溶液。3）延迟复苏）延迟复苏(delayed resuscitation)患患者者的的补补液液治治疗疗：延延迟迟复复苏苏是是指

26、指因因种种种种原原因因，烧烧伤伤后后未未予予及及时时补补液液或或补补液液不不足足，入入院院时时已已有有明明显显休休克克者者。可可在在有有创创血血流流动动力力指指标标严严密密监监护护下下，按按以以下下公公式式进进行行快快速速补补液液治治疗疗，即即于于入入院院后后12小小时时内内补补足足按按公公式式计计算算应应该该补补充充的的液液体体量量,以以尽尽快快改改善善组组织织灌灌流流，使使心心输输出出量量和和血血压压接接近近正正常常水水平平。同时，还应积极采用其它综合措施。同时，还应积极采用其它综合措施。第第一一个个24小小时时预预计计补补液液量量=实实际际TBSA()体体重重(kg)2.6m1（胶胶体体

27、与与电电解解质质之之比比为为1:1，各各为为1.3 m1），另另加加水水分分=2000mL。在在有有创创血血流流动动力力指指标标严严密密监监护护下下，复复苏苏的的前前2h将将第第一一个个24小小时时液液体体总总量量的的12快快速速补补入入，另另12于余下时间均匀补入。于余下时间均匀补入。第第二二个个24小小时时预预计计补补液液量量=实实际际TBSA()体体重重(kg)1ml（胶胶体体与与电电解解质质之之比比为为1:1，各各为为0.5 m1），另另加水分加水分2000 ml。于。于24小时内均匀补入。小时内均匀补入。4）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：）体表烧伤合并吸入性损伤的补液治疗：应处理

28、好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗的矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，矛盾。一般认为，烧伤伴吸入性损伤的早期补液量，不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在不应有意控制，以能迅速纠正休克为目的，但应在严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，严密心肺功能监测下进行。在液体种类的选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持早期应用胶体或电解质液均无大的差别，但应维持血浆白蛋白在血浆白蛋白在30g/L以上。以上。近近年年来来的的研研究究发发现现，严严重重烧烧伤伤后后即即早早出出现现的的心心肌肌损损害害和和功功能能降降低低可可能能参

29、参与与了了烧烧伤伤休休克克的的发发生生和和发发展展，因因此此提提出出了了“容容量量补补充充”加加“动动力力扶扶持持”的的烧烧伤伤休休克克复复苏苏方方案案，即即按按照照传传统统补补液液公公式式补补充充丧丧失失的的液液体体量量的的同同时时，给给予予心心肌肌保保护护或或心心力力扶扶持持的的药物，增强心脏的循环药物，增强心脏的循环“动力动力”功能。功能。（2）保保持持良良好好的的呼呼吸吸功功能能：主主要要是是保保持持呼呼吸吸道通畅，维持良好的气体交换和氧供。道通畅，维持良好的气体交换和氧供。（3）镇镇静静止止痛痛：剧剧痛痛和和烦烦躁躁可可加加重重休休克克，故故镇镇静静止止痛痛对对休休克克的的防防治治有

30、有辅辅助助作作用用。应应注注意意的的是是，血血容容量量不不足足可可使使脑脑缺缺氧氧而而烦烦躁躁不不安安，此此时时需需注注意意补充血容量。补充血容量。（4）其其他他药药物物治治疗疗：经经过过上上述述积积极极处处理理后后，若若休休克克仍仍不不能能纠纠正正，可可使使用用其其它它药药物物，包包括括强强心心药药物物、血血管管活活性性药药物物、皮皮质质激激素素等等。烧烧伤伤休休克克时时常常有有心心肌肌器器质质性性损损害害（休休克克心心），是是休休克克期期心心功功能能降降低低的的原原因因之之一一。扶扶持持心心功功能能、改改善善心心肌肌营营养养与与代代谢谢有有助助于于纠纠正正血血流流动动力力紊紊乱乱、改改善组

31、织器官灌流。善组织器官灌流。五、烧伤创面的处理五、烧伤创面的处理 (一一)浅度创面的处理浅度创面的处理 度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；浅浅度度烧烧伤伤创创面面除除止止痛痛外外，主主要要是是防防止止感感染染，促促其其早早日日愈愈合合。可可采采用用暴暴露露、半半暴暴露露或或包包扎扎疗疗法法。创创面面可可应应用用中中、西西药药物物。如如有有感感染染，一一般般可可采采用用淋淋洗洗、湿湿敷敷等等方方法法清清洁洁创创面面，全全身身使使用用抗抗生生素素以以控控制制感感染染。如如原原系系包包扎扎，创创面面感感染染较较重重时时，可可改改用用半半暴暴露露或或暴暴露露疗法。

32、疗法。（二）深度创面的处理（二）深度创面的处理尽尽可可能能采采取取暴暴露露疗疗法法，如如需需包包扎扎，一一般般不不宜宜超超过过35天天。对对10%以以下下的的小小面面积积深深度度烧烧伤伤，全全身身情情况况稳稳定定者者，应应争争取取早早期期一一次次手手术术去去痂痂（切切、削削痂痂），用用自自体体皮皮全全覆覆盖盖。中中小小面面积积烧烧伤伤无无休休克克者者，可可在在伤伤后后立立即即切切痂痂，如如有有休休克克或或深深度度不不易易判判明明时时，则则应应在在休休克克基基本本被被纠纠正正后后进进行行。烧烧伤伤面面积积30%以以上上者者，一一般般应应于于伤伤后后48小小时时后后，待待血血流流动动力力方方面面和

33、和全全身身情情况况趋趋于于稳稳定定时时再再行行切切痂痂。但但如如果果有有良良好好的的心心、肺肺及及血血流流动动力力学学监监护护，且且患患者者伤伤前前体体质质较较好好，也也可可于于迅迅速速补补充充血血容容量量后后早早期期切切痂痂。手手术术可可一一次次或或分分次次进进行行，一一般般每每次次切切除除面面积积以以15%30%为为宜宜。在在良良好好血血流流动动力力监监护护下下，甚甚至可将至可将60%左右的左右的度创面一次全部切除。度创面一次全部切除。1切痂植皮切痂植皮(escharectomy)是是将将深深度度烧烧伤伤的的皮皮肤肤连连同同皮皮下下脂脂肪肪一一起起于于伤伤后后早早期期切切除除。主主要要用用

34、于于度度烧烧伤伤及及手手与与关关节节等等功功能能部部位位的的深深度度烧烧伤伤。头头面面部部不不肯肯定定的的度度烧烧伤伤，一一般般伤伤后后不不立立即即切切痂痂。切切痂痂平平面面除除手手背背及及颜颜面面外外，一一般般达达深深筋筋膜膜，若若筋筋膜膜和和肌肌肉肉有有坏坏死死，应应一一并并切切除除。度度烧烧伤伤周周围围的的少少量量深深度度创创面面通通常常亦亦同同时时切切除除。切切痂痂后后，创创面面一一般般应应立立即即用用自自体体皮皮和和/或或异异体体(异异种种)皮皮全全覆覆盖盖，以以免免创创面面外外露露，增增加加感感染染机机会会。有有充充足皮源时，功能部位尽可能用大张中厚皮移植。足皮源时，功能部位尽可能

35、用大张中厚皮移植。123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖基本愈合基本愈合基本愈合基本愈合2削痂植皮削痂植皮(tangential excision)用用辊辊轴轴取取皮皮刀刀将将深深度度坏坏死死组组织织削削除除，使使之之成成为为健健康康或或近近乎乎健健康康的的创创面面，然然后后用用皮皮片片覆覆盖盖，达达到到封封闭闭创创面面的的目目的的。主主要要适适用用于于深深度度烧烧伤伤。对对削削痂痂后后组组织织是是否否健健康康的的辨辨认认方方法法是是：在在用用止止血血带带下下，健健康康真真皮皮为为乳乳白白或或磁磁白白色色、致致密密，有有光光泽泽、血血管管无无栓栓塞塞，放放松松止止血血带带则则出出血血活

36、活跃跃，密密布布针针尖尖样样出出血血点点。创创面面较较浅浅者者，单单纯纯用用抗抗生生素素溶溶液液纱纱布布包包扎扎即即可可，但但如如自自体体皮皮源源充充足足，功功能能部部位位仍仍以以采采用用大大张张中中厚厚自自体体皮皮移移植植为为好好；较较深深者者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。削痂植皮削痂植皮 3蚕蚕食食脱脱痂痂 即即自自然然脱脱痂痂。一一般般于于伤伤后后3周周左左右右进进行行。当当焦焦痂痂或或痂痂皮皮与与其其深深部部组组织织分分离离后后，从从焦焦痂痂边边缘缘开开始始，在在其其深深面面剪剪断断纤纤维维带带，尽尽量量减减轻轻对对创创基基的的损损伤伤，

37、以以减减少少细细菌菌和和毒毒素素入入血血的的机机会会。脱脱痂痂后后一一般般为为新新鲜鲜肉肉芽芽创创面面，经经淋淋洗洗、快快速速湿湿敷敷后后，应应尽尽早早植植皮皮全全覆覆盖盖。若若肉肉芽芽创创面面感感染染重重，或或有有侵侵蚀蚀现现象象，可可待待感感染染控控制制，坏死组织脱净后再行植皮。坏死组织脱净后再行植皮。4药药物物脱脱痂痂 较较少少采采用用。临临床床上上使使用用的的有有多多种种消消化化酶酶，如如蛋蛋白白酶酶、胶胶原原酶酶等等，也也有有中中草草药药，如如水水火火烫烫伤伤膏膏、水水火火烫烫伤伤膏膏加加10%化化腐腐生生机机散散等等。每每次次脱脱痂痂面面积积应控制在体表面积的应控制在体表面积的5%

38、左右。左右。（三）植皮术（三）植皮术多多数数深深度度烧烧伤伤创创面面均均需需采采用用游游离离皮皮片片移移植植(free skin grafting)才才能能愈愈合合。某某些些特特殊殊原原因因或或特特殊殊部部位位的的烧烧伤伤如如局局限限性性深深度度电电烧烧伤伤或或热热压压伤伤等等，需需采采用用皮皮瓣瓣(flap)修修复复。常常用用游离皮移植的方法有：游离皮移植的方法有：1大大张张中中厚厚自自体体皮皮移移植植 多多用用于于手手等等功功能能部部位位切切、削削痂痂后后的的创创面面及及清清创创彻彻底底的的肉肉芽芽创创面面、颜颜面面部部深深度度烧烧伤伤创创面面等等。用用鼓鼓式式或或电电动动取取皮皮机机或或

39、取取皮皮刀刀切切取取中中厚厚自自体体皮皮，覆覆盖盖于于创创面面，将将皮皮片片边边缘缘缝缝合合。缝缝合合时时，应应使使皮皮片片保保持持一一定定张张力力，使使之之紧紧贴贴创创面面，然然后后加加压压包包扎扎，一一般般7天天左左右右更更换换包包扎扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功能和外观均较好。2小小片片或或邮邮票票状状自自体体皮皮移移植植 将将较较大大的的刃刃厚厚皮皮片片剪剪成成如如邮邮票票状状大大小小，移移植植于于受受区区创创面面，间间距距0.5cm1.0cm，如如皮皮源源充充裕裕，则则不不留留间间隙隙。此此法法多多用用于于自自体体皮皮源源充充足足的中小

40、面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。的中小面积深度烧伤。愈合后瘢痕亦较少。3点点状状植植皮皮 将将刃刃厚厚皮皮片片剪剪(或或压压皮皮机机压压切切)成成0.30.5cm大大小小的的方方形形皮皮片片，如如皮皮源源较较多多，也也可可稍稍大大，散散在在移移植植于于创创面面，间间距距0.51.0cm，也也可可密密植植。主主要要优优点点是是易易于于存存活活，节节约约皮皮源源，较较适适用用于于大大面面积积烧烧伤伤。但但瘢瘢痕痕增增生多，不适用于颜面、功能和关节部位。生多，不适用于颜面、功能和关节部位。4自自、异异体体(异异种种)皮皮相相间间混混植植 将将异异体体(异异种种)皮皮剪剪成成宽宽0.71.0cm的的条

41、条状状或或邮邮票票状状，自自体体皮皮剪剪成成条条状状或或0.30.5cm点点状状，两两者者相相间间密密植植于于烧烧伤伤创创面面，使使烧烧伤伤创创面面得得到到初初步步全全覆覆盖盖。一一般般于于1421天天，异异体体皮皮覆覆盖盖的的创创面面可可由由两两侧侧的的自自体体皮皮片片扩扩展展得得到到覆覆盖盖，异异体体皮皮的的表表皮皮和和浅浅层层真真皮皮变变为为干干痂痂而而脱脱落落，残残留留的的异异体体真真皮皮被被自自体体上上皮皮所所覆覆盖盖，最最后后被被吸吸收收消消失失，多多不不出出现现创创面面。但但如如果果创创面面在在异异体体皮皮被被排排斥斥前前未未被被扩扩展展的的自自体体表表皮皮覆覆盖盖，则则仍仍可可

42、出出现现创创面面，需换药和再植自体皮。需换药和再植自体皮。5大大张张异异体体(种种)皮皮开开洞洞嵌嵌植植点点状状自自体体皮皮 适适用用于于广广泛泛深深度度烧烧伤伤大大面面积积切切、削削痂痂后后的的创创面面。方方法法是是先先将将大大张张开开洞洞(洞洞的的直直径径0.5cm，间间距距1cm)的的异异体体(种种)皮皮移移植植于于已已切切、削削痂痂的的创创面面，缝缝合合包包扎扎。2天天后后打打开开观观察察，若若异异体体(种种)皮皮存存活活，即即于于开开洞洞处处嵌嵌植植点点状状自自体体皮皮（图图20-8，采采用用7年年制制图图21-8），待待异异体体(种种)皮皮溶溶解解脱脱落落时时，自自体体皮皮多多已已

43、扩扩展展并并覆覆盖盖创创面面。也也可可于于移移植植异异体体皮皮的的同同时时嵌嵌植植自自体体皮皮。用用此此法法植植皮皮一一般般可可扩扩大自体皮面积约大自体皮面积约810倍。倍。大张异体大张异体(种种)皮开洞嵌植点状自体皮皮开洞嵌植点状自体皮 6微微粒粒皮皮移移植植 为为一一种种解解决决自自身身皮皮源源不不足足的的方方法法。将将自自体体皮皮片片用用剪剪刀刀或或碎碎皮皮机机剪剪成成1mm以以下下的的微微小小皮皮粒粒，置置等等渗渗盐盐水水中中做做成成悬悬液液，将将皮皮浆浆均均匀匀涂涂布布于于异异体体(种种)皮皮真真皮皮面面，再再植植于于切切痂痂创创面面，自自体体皮皮粒粒即即在在异异体体(种种)皮皮保保

44、护护下生长并扩展融合成片。下生长并扩展融合成片。微粒皮移植微粒皮移植123 41 创面2 切痂3 微粒皮异体皮覆盖 7网网状状皮皮移移植植(mesh graft)将将切切取取的的大大张张中中厚厚自自体体皮皮，用用尖尖刀刀或或在在网网状状切切皮皮机机上上切切出出相相间间错错位位的的密密集集孔孔洞洞，拉拉开开皮皮片片成成为为网网状状(面面积积可可增增大大36倍倍)，移移植植于于创创面面（图图20-9，采采用用7年年制制图图21-9）。其其优优点点是是：节节约约植植皮皮时时间间；与与小小片片自自体体皮皮不不同同，网网状状皮皮仍仍有有一一定定连连续续性性，其其网网络络可可分分割割瘢瘢痕痕，挛挛缩缩相相

45、对对较较轻轻。网网状状皮皮移移植植后后，上上面面最最好好覆覆盖盖异异体体(种种)皮等，以减少感染机会，提高存活率。皮等，以减少感染机会，提高存活率。网状皮植皮技术网状皮植皮技术 8培养表皮细胞膜片移植培养表皮细胞膜片移植 体体外外培培养养的的异异体体表表皮皮细细胞胞膜膜片片的的组组织织结结构构与与正正常常表表皮皮相相似似，多多数数为为26层层细细胞胞，个个别别培培养养较较久久的的膜膜片片可可达达10多多层层。移移植植时时将将贴贴附附于于油油纱纱布布的的培培养养表表皮皮细细胞胞膜膜片片基基底底面面紧紧贴贴创创面面，然然后后用用多多层层纱纱布布或或碎碎纱纱布布轻轻压压固固定定。近近年年来来还还开开

46、展展了了培培养养表表皮皮细细胞胞与与“真真皮皮”的的复复合合移移植植以以及及组组织工程皮肤的移植。织工程皮肤的移植。9.组织工程化皮肤移植组织工程化皮肤移植 目前研制的产品有目前研制的产品有Intergra、Dermagraft-TM、Dermagraft-TC、Appligraft-super(TM)等，但多属临时性创面覆盖物等，但多属临时性创面覆盖物,临床应用还很局临床应用还很局限限,也不能重建感觉、体温调节、毛发等皮肤附也不能重建感觉、体温调节、毛发等皮肤附件功能。成体干细胞如骨髓间充质干细胞移植件功能。成体干细胞如骨髓间充质干细胞移植可望成为修复烧伤创面的新手段。可望成为修复烧伤创面的

47、新手段。(四四)感染创面的处理感染创面的处理1预预防防：加加强强无无菌菌管管理理，定定时时翻翻身身，避避免免长长时时间间受受压压，给给予予抗抗生生素素和和局局部部用用药药。已已成成痂痂的的创创面面，应应保保持持完完整整和和干干燥燥。包包扎扎创创面面有有感感染染时时，尤尤其其是是铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染，应应改改为为暴暴露露或或半暴露。或或半暴露。2及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。3浅浅度度创创面面感感染染时时，应应将将水水疱疱全全部部去去除除，并并采采用用淋淋洗洗、浸浸泡泡、湿湿敷敷等等方方法法引引流流脓脓液液，局局部部用用抗抗生生素

48、素纱纱布布行行湿湿敷敷或半暴露。或半暴露。4有计划地去痂植皮有计划地去痂植皮脱脱痂痂后后的的创创面面如如残残留留坏坏死死组组织织，可可用用湿湿敷敷或或浸浸泡泡（浴浴），促促其其尽尽快快脱脱落落；或或先先用用异异体体（种种）皮皮覆覆盖盖，每每23天天更更换换一一次次，待待创创面洁净后，再植自体皮。面洁净后，再植自体皮。5对表浅的铜绿假单胞菌感染，可用消毒液淋对表浅的铜绿假单胞菌感染，可用消毒液淋洗或浸泡，再用洗或浸泡，再用10%磺胺咪隆、磺胺咪隆、1%磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶银、0.1%庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露保持创面庆大霉素等抗生素液纱布行半暴露保持创面干燥，大都可以控制。对侵袭性铜绿假单胞

49、菌感干燥，大都可以控制。对侵袭性铜绿假单胞菌感染（如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑染（如出现创面加深、恶臭、崩溃、出血坏死斑等），除加强全身抗感染等措施外，局部可采用等），除加强全身抗感染等措施外，局部可采用10%磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切除焦痂或坏死肉磺胺咪隆霜涂敷，并尽快切除焦痂或坏死肉芽组织、植皮封闭创面。芽组织、植皮封闭创面。6创创面面浅浅层层的的真真菌菌感感染染或或污污染染，表表现现为为焦焦痂痂或或半半暴暴露露纱纱布布表表面面散散在在灰灰白白、黄黄褐褐或或绿绿色色圆圆点点，有有的的似似钱钱币币状状，形形成成真真菌菌集集落落或或霉霉斑斑。可可用用2.5%碘碘酒酒或或1%甲甲紫紫涂涂

50、擦擦焦焦痂痂表表面面，肉肉芽芽创创面面用用碘碘甘甘油油涂涂抹抹。如如真真菌菌已已侵侵入入痂痂下下，表表现现为为散散在在的的单单个个或或成成簇簇向向软软组组织织深深层层侵侵蚀蚀的的绿绿豆豆大大小小黄黄色色颗颗粒粒或或干干酪酪样样坏坏死死灶灶。应应加加强强全全身身支支持持，局局部部和和全全身身使使用用抗抗真真菌菌药药物物。如如有有可可能能，停停用用广广谱谱抗抗生生素素和和激激素素。若若真真菌菌感感染染仅仅限限于于皮皮肤肤、皮皮下下组组织织，可可广广泛泛切切除除后后植植皮皮以以尽尽快快封封闭闭创创面面。对对局局限限于于肢肢体体创创面面深深层层的的真真菌菌感感染染，发发生生肌肌肉肉广广泛泛坏坏死者，可

51、考虑截肢。死者，可考虑截肢。六、全身性感染的防治六、全身性感染的防治 全全身身性性感感染染(systemic infection)，亦亦称称侵侵袭袭性性感感染染(invasive infection)，泛泛指指败败血血症症(septicemia)、脓脓毒毒症症（sepsis）或或脓脓毒毒综综合合征征(septic syndrome)。多多数数发发生生于于伤伤后后一一周周内内,少数在伤后少数在伤后23周，即脱痂溶痂期。周，即脱痂溶痂期。(一一)全身性感染的诊断全身性感染的诊断 1持持续续高高热热、或或体体温温骤骤升升骤骤降降，尤尤其其是是伴伴有有寒寒战战者者，应应予予注注意意。低低温温多多见见于

52、于革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌感感染染。呼呼吸吸增增快快，早早期期也也多多见见于于阴阴性性杆杆菌菌感感染染，严严重重者者出出现现呼呼吸吸不不规规则则或或幅幅度度的的改改变变，甚甚至至急急性性呼呼吸吸功功能能不不全全。舌舌象象红红或或红红绛绛；由由欠欠津津至至干干裂裂或或起起芒芒刺刺；苔苔黄黄白白或或黑黑色色，甚甚至至镜镜面面苔苔。可可有有白白细细胞胞计计数数的的骤升或骤减，白细胞计数减少亦多见于革兰阴性杆菌感染。骤升或骤减，白细胞计数减少亦多见于革兰阴性杆菌感染。2精精神神症症状状如如兴兴奋奋、多多语语、凝凝视视、嗜嗜睡睡、淡淡漠漠、贪贪食食或或拒绝医疗等。拒绝医疗等。3创创周周急急性性炎炎症症浸

53、浸润润，创创面面出出血血点点增增多多或或出出现现出出血血斑斑，创创面面加加深深、上上皮皮生生长长停停止止、腐腐败败、恶恶臭臭，变变为为糟糟烂烂或或干干枯枯。铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌感感染染时时在在创创面面和和正正常常皮皮肤肤均均可可出出现现出出血血坏坏死死灶灶。创创面脓毒症时，每克组织细菌定量大于面脓毒症时，每克组织细菌定量大于105。4消消化化不不良良症症状状：食食欲欲减减退退、恶恶心心等等，较较常常见见于于革革兰兰阴阴性杆菌感染。严重腹胀、腹泻多非早期症状（除小儿外）。性杆菌感染。严重腹胀、腹泻多非早期症状（除小儿外）。5血血压压下下降降多多属属晚晚期期症症状状，但但在在少少数数暴暴发发型

54、型感感染染、感感染染性休克患者，也可出现较早。性休克患者，也可出现较早。6动动态态进进行行血血液液细细菌菌培培养养和和测测定定血血浆浆内内毒毒素素含含量量，有有助助诊断。诊断。(二二)全身性感染的处理原则全身性感染的处理原则 1 1全身支持治疗全身支持治疗 积积极极防防治治休休克克：减减轻轻休休克克程程度度和和缩缩短短休休克克过过程程，是维护患者抗病能力的重要前提。是维护患者抗病能力的重要前提。营营养养支支持持：补补充充足足够够热热卡卡，纠纠正正贫贫血血和和低低蛋蛋白白血症，增加抵抗力和愈合能力。血症，增加抵抗力和愈合能力。维维持持水水与与电电解解质质平平衡衡：除除休休克克期期外外，后后期期也

55、也可可发发生生脱脱水水、低低钾钾血血症症、高高钠钠血血症症或或低低钠钠血血症症、代代谢谢性性酸酸中毒等，应积极防治。中毒等，应积极防治。免免疫疫治治疗疗：高高价价免免疫疫球球蛋蛋白白、抗抗铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌免疫血浆等，有一定疗效。免疫血浆等，有一定疗效。2及时消除和杜绝感染源及时消除和杜绝感染源 创面是最创面是最重要的感染源，尽早切除焦痂并将其全覆重要的感染源，尽早切除焦痂并将其全覆盖；积极防治休克、减轻肠道缺血缺氧损盖；积极防治休克、减轻肠道缺血缺氧损害，早期肠道喂养，防治肠源性感染；防害，早期肠道喂养，防治肠源性感染；防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染以治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿

56、道感染以及输血、输液污染等。及输血、输液污染等。3合理应用抗生素合理应用抗生素 小小面面积积浅浅度度烧烧伤伤一一般般可可不不使使用用全全身身性性抗抗生生素素，即即使使应应用用，一一般般也也不不超超过过3 35 5日日。大大面面积积深深度度烧烧伤伤可可早早期期静静脉脉应应用用高高效效广广谱谱抗抗生生素素，但但应应避避免免长长时时间间连连续续使使用用。通通常常需需要要用用药药的的时时机机有有：体体液液渗渗出出与与回回收收阶阶段段。此此期期全全身身性性感感染染发发生生率率最最高高。广广泛泛溶溶痂痂阶阶段段。已已发发生生全全身身性性感感染染时时，应应足足量量用用药药。同同时时抓抓紧紧处处理理创创面面和

57、和植植皮皮。围围手手术术期期用用药药。并并发发其其它它感感染染疾疾病病时时，如如肺肺炎炎、化化脓脓性性静静脉脉炎炎等等。作作细细菌菌学学和和药药物物敏敏感感度度调调查查，并并随随时时根根据据致病菌种及其药物敏感度的情况致病菌种及其药物敏感度的情况,进行调整。进行调整。4无无菌菌隔隔离离 限限制制人人员员进进入入，接接触触创创面面的的敷敷料料、被被单单、物物品品等等均均需需予予灭灭菌菌，工工作作人人员员接接触触创创面面前前后后应应洗洗手手或或戴戴无无菌菌手套，注意无菌操作和污物处理等。手套，注意无菌操作和污物处理等。5精精心心护护理理 勤勤翻翻身身，使使创创面面充充分分暴暴露露、勿勿长长期期受受

58、压压，以以保保持持焦焦痂痂和和痂痂皮皮的的干干燥燥与与完完整整；严严格格静静脉脉输输液液无无菌菌操操作作，及及时时发发现现痂痂下下或或静静脉脉导导管管性性感感染染；加加强强各各种种管管道道(气气管管套套管管、有有创创监监测测管管道道、尿尿管管等等)的的管管理理；详详细细记记录录出出入入量量和和热热卡卡，密密切观察病情变化；注意心理护理，及时了解患者心理状态。切观察病情变化；注意心理护理，及时了解患者心理状态。6其其它它 如如内内脏脏并并发发症症的的防防治治和和对对症症治治疗疗等等。感感染染严严重重者者，还还可可酌酌情情采采用用连连续续性性血血液液透透析析,以以清清除除毒毒素素和和炎炎症症介介质

59、质等等致炎物质。致炎物质。七、常见内脏并发症的防治七、常见内脏并发症的防治（一）肺部并发症（一）肺部并发症 肺部并发症肺部并发症(pulmonary complications)居居烧伤后各类并发烧伤后各类并发症之首症之首,多发生于伤后多发生于伤后2周内周内,与吸入性损伤、休克、全身性感染等与吸入性损伤、休克、全身性感染等有关。多数为肺部感染与肺水肿有关。多数为肺部感染与肺水肿,次为肺不张。次为肺不张。处理方面，应针对主要病因进行预防。其次是早期诊断与治处理方面，应针对主要病因进行预防。其次是早期诊断与治疗。在严重烧伤，由于体位关系往往难以进行全面的胸部检查，加疗。在严重烧伤，由于体位关系往往

60、难以进行全面的胸部检查，加之胸痂的掩盖，致某些体征不易早期获得。故存在致病因素或临床之胸痂的掩盖，致某些体征不易早期获得。故存在致病因素或临床有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍有不明原因的呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检查。必要时拍X线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选用有效抗线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选用有效抗生素等。生素等。（二）（二）心功能不全心功能不全(cardiac dysfunction)烧烧伤伤后后心心功功能能不不全全，可可在在伤伤后后很很快快发发生生，也也可可发发生生在在烧烧伤伤后后期期。在在严严重重烧烧伤伤早早期期，心

61、心功功能能下下降降的的程程度度明明显显重重于于血血容容量量减减少少的的程程度度。严严重重烧烧伤伤早早期期，在在因因毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加导导致致有有效效循循环环血血容容量量显显著著减减少少之之前前出出现现的的心心肌肌损损害害及及心心功功能能减减弱弱，将将是是诱诱发发或或加加重重休休克克，导导致致缺缺血血缺缺氧氧的的重重要要因因素素之之一一，这一现象称为这一现象称为“休克心休克心”。心心功功能能不不全全多多发发生生于于严严重重休休克克或或感感染染时时，主主要要因因缺缺血血缺缺氧氧和和失失控控性性炎炎症症反反应应造造成成心心肌肌损损害害所所致致。因因此此,平平稳稳度度过过休休克克和和

62、防防治治严严重重感感染染,是是减减少少或或防防治治心心功功能能不不全全的的关关键键。在在烧烧伤伤抗抗休休克克的的同同时时，常常规规给给予予心心肌肌保保护护和和心心功功能能扶扶持持，对对防治防治“休克心休克心”和更好地进行休克复苏都有一定作用。和更好地进行休克复苏都有一定作用。（三）肾功能不全（三）肾功能不全主主要要原原因因为为休休克克和和全全身身性性感感染染。因因休休克克所所致致肾肾功功能能不不全全多多为为少少尿尿型型，早早期期应应迅迅速速补补充充血血容容量量，适适当当增增加加输输液液量量，及及早早应应用用利利尿尿剂剂以以增增加加尿尿量量，碱碱化化尿尿液液。如如已已发发生生急急性性肾肾衰衰竭竭

63、，应及早按少尿型肾衰竭治疗。应及早按少尿型肾衰竭治疗。因因感感染染所所致致肾肾功功能能不不全全多多为为非非少少尿尿型型,其其特特点点为为：肾肾小小球球滤滤过过率率随随全全身身性性感感染染的的加加重重而而逐逐渐渐下下降降，内内生生肌肌酐酐清清除除率率降降低低，血血尿尿素素氮氮和和肌肌酐酐增增高高；肾肾小小管管对对电电解解质质调调节节功功能能一一般般尚尚能能保保持持正正常常,但但严严重重者者对对钠钠、氯氯重重吸吸收收亢亢进进，可可出出现现高高钠钠与与高高氯氯血血症症，血血清清钾钾正正常常或或偏偏低低；尿尿量量正正常常或或偏偏多多，比重多不低；比重多不低；全身性感染控制后，肾功能障碍多可恢复。全身性

64、感染控制后，肾功能障碍多可恢复。（四）烧伤应激性溃疡（四）烧伤应激性溃疡临临床床上上早早期期除除偶偶有有腹腹部部隐隐痛痛和和黑黑便便外外，其其它它症症状状甚甚少少，多多在在发发生生大大出出血血或或穿穿孔孔后后被被发发现现。出出血血和和穿穿孔孔时时间间多多在在伤伤后后1 13 3周周。在在防防治治方方面面,首首先先是是避避免免发发生生严严重重休休克克和和脓脓毒毒症症。对对严严重重烧烧伤伤,常常规规给给予予抗抗酸酸、抗抗胆胆碱碱药药物物以以保保护护胃胃黏黏膜膜，并并给给予予甲甲氰氰米米胍胍等等H H2 2受受体体拮拮抗抗剂剂，口口服服或或肌肌注注维维生生素素A A。一一般般出出血血量量不不大大时时

65、，可可先先采采用用保保守守治治疗疗。如如果果出出血血难难以以控控制制或或并并发发穿穿孔孔，应应采采取取手手术术治治疗疗，但有时不易确定出血部位。但有时不易确定出血部位。（五）脑水肿（五）脑水肿(cerebral edema)脑脑水水肿肿发发生生原原因因较较多多，除除烧烧伤伤的的全全身身影影响响致致广广泛泛的的充充血血水水肿肿外外，尚尚可可因因缺缺氧氧、酸酸中中毒毒、补补液液过过多多(尤尤其其是是水水分分过过多多)、中中毒毒、代代谢谢紊紊乱乱(尿尿毒毒症症、低低钠钠血血症症、血血氨氨增增高高等等)、严严重重感感染染、头头面面部部严严重重烧烧伤伤、肾肾功功能能不不全全、复复合合脑脑外外伤伤等等引引

66、起起。尤尤多多见见于于休休克克期期小小儿儿。早早期期症症状状为为恶恶心心、呕呕吐吐、嗜嗜睡睡、舌舌后后倒倒、鼾鼾声声或或反反应应迟迟钝钝，小小儿儿则则有有高高热热、抽抽搐搐，严严重重者者发发生生心心律律失失常常、呼呼吸吸不不规规则则或或骤骤停停、昏昏迷迷，或或因因脑脑疝疝而而突突然然死死亡亡。应应警警惕惕其其发发生生，注注意意控控制制输输液液量量，必必要时及早应用利尿剂及脱水剂，保持呼吸道通畅。要时及早应用利尿剂及脱水剂，保持呼吸道通畅。第第2 2节节 电烧伤和化学烧伤电烧伤和化学烧伤一、电烧伤一、电烧伤(electrical burns)电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质其严重程度取决于电流强度和性质(交流或直流、交流或直流、频率频率)、电压、接触部位的电阻、接触时间长短、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内经路等因素。和电流在体内经路等因素。（一）临床表现（一）临床表现 1全全身身性性损损伤伤(电电损损伤伤)轻轻者者有有恶恶心心、心心悸悸、头头晕晕和和短短暂暂意意识识丧丧失失，恢恢复复后后多多不不遗遗留留