小作坊申请表

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1、附件 3：食品生产加工小作坊生产许可证申请书生产品种申请人名称（签字）生产地址联系人联系电话传真申请日期年月日首次申请口延续换证口 变更口申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人基本条件和 签 人 本人 责 负 或 主 / -数 员 人 业 从积 面 所 场2 米申请生产食品主冃兄生产工艺及配方章 印: 日 意 月 磁 年 请 申 理 受_J 立口 rr 二 理 管 督 监 品 药 品 食 因 县章 0( 月 年 意 导 领 管 分 _J 立口 玉二 管 督 监 品 药 品 食 因章 印 日 月 年 意 证 发 _J 立口 玉二 管 督 监 品 药 品 食 区 县附件 4：食品生产许可申请受理

2、决定书（ ）受字 第 号你（单位）是出的申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。根据中华人民共和国行政 许可法第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理.注：本决定书即时或者 5 日内作出,一式两份；一份送达申请人，一份存 档（本注正式使用时不显示）。食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表单位名称：产品名称及品种：生产地址：核查日期： 年 月 日使用说明1本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场 核查评价。2本核查表分为场所、设备和设施,卫生防护管理，生产过 程管理，从业人员管理等 4 个部分,共30个核查项目。核查项目 的结论分为“符合、“一般不符合”或“严重不符合 。3

3、在30个核查项目中,有11 项重点带*号项目不允许存在 一般不符合的情况。4核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核 查。核查工作结束后，核查组应当填写食品生产加工小作坊必 备条件现场核查报告，核查结论分为“合格”或者“不合格”。 当没有严重不符合项且一般不符合项不超过 6项（含6项）的， 核查结论为“合格”；当严重不符合项大于等于 1项或者一般不 符合项大于 6项的，核查结论为“不合格”.5核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到食 品生产加工小作坊不符合项改进表中，并要求食品生产加工小 作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。一、场所、设备和设施序号内容核查项目核查方法结论核查记录1.

4、1场所 环境1生产区应相对独立;面积应与生 产能力相适应，有足够的空间放置 设备、物料和产品现场查看符合般不符合严重不符合*2。生产区应排水畅通，无积水， 防止害虫孳生;与垃圾堆、污水池、 坑式厕所、牲畜棚圈等污染源保持 25米以上的距离，并采取有效隔 离措施；不得饲养家禽、家畜、猫 狗等动物.现场查看符合严重不符合* 3生产区外部周边环境应整洁、 卫生，无有害气体、烟尘、粉尘、 放射性物质及其他扩散性污染源.现场查看符合严重不符合1.2设备 和设 施壮应具备与加工食品相适应的加 工设备和设施，设备和设施摆放、 布局合理、表面清洁;涉及生、熟 料的设备、工具应分开使用。现场查看符合严重不符合*

5、 2。应具备适当的称量和测量设 备，计量器具应由法定计量检定机 构检定合格后方可使用。使用特种设备的，应由法定检验机 构检验合格,获得相关资质后方可 使用.现场查看 查阅材料符合严重不符合3凡直接接触食品物料的设施、 工具，必须用无毒、无味、抗腐蚀、 不吸水的材料制成。生产加工过程 中重复使用的设施、工具应便于清 洗、消毒。现场查看符合般不符合严重不符合二、卫生防护管理序 号内容核查项目核查方法结论核查记录2。1生产 区卫 生管理1地面应进行硬化处理，宜采用地 砖、混凝土或其它硬质材料铺设。 地面无毒无害，易排水、不透水、 不积水，排水终端口应设置地漏。现场查看符合般不符合严重不符合2.门窗应

6、严密、不变形，开闭自如。 应设置防尘、防蚊蝇、防鼠设施， 纱门窗应便于拆装、清洗、消毒.现场查看符合般不符合严重不符合3墙壁应平整、光洁，无脱落；主 要生产和包装场地宜用瓷砖或其 它无毒防腐材料装修，有高度不低 于1 5米的墙裙.现场查看符合般不符合严重不符合4。屋顶应无毒、无异味/不吸水， 无脱落，防落尘，能防止害虫隐匿 和灰尘积聚。现场查看符合般不符合严重不符合5应在生产区设置人员更衣盥洗 设施，专用的洗涤消毒、干手用品 齐备。现场查看符合般不符合严重不符合6。生产区内应根据生产需要设置 有紫外灯等消毒灭菌设施,定期进 行消毒、灭菌。现场查看符合般不符合严重不符合2.2生产 过程 卩牛 管

7、理* 1应定期对生产加工设施、工具 进行彻底清洗、消毒使用的洗涤 剂、消毒剂应当对人体安全、无害。现场杳看杳 阅材料符合严重不符合2生产加工过程中产生的污水、污 物应经排污设施及时排出生产现 场,并做适当处理，在排污出口处 设置网罩，防止鼠害；具备带盖、 防渗漏的垃圾和污物暂存设施。现场查看符合般不符合严重不符合三、生产过程管理序号内容核查项目核查方 法结论核查记录3.1原辅 料的 管理1采购的原料、辅料、食品添加剂、 包装容器或材料为实施生产许可证 管理的产品,必须选用获证产品。现场查 看 查阅材 料符合一般不符合严重不符合2。生产工艺布局合理，原料、辅料、 半成品和成品、生熟食品应分开放置

8、 不得混放，避免交叉污染。现场查，看符合一般不符合严重不符合* 3生产加工食品用水应符合GB5749徃活饮用水卫生标算的规定。现场查 看符合严重不符合4。应建立原辅料进货台帐，如实记 录购进食品、食品原料、食品添加剂、 食品相关产品的名称、规格、数量、 生产批号、生产日期、保质期、供货 者名称及联系方式、进货日期等内容 保存采购供货者的相关证照采购发票、 检验/检疫符合证明等凭证保存期限不 得少于一年。查阅材 料符合一般不符合严重不符合3.2艮口口 添加 剂壮应就除主要原料外的所有食品添 加剂的种类、来源、用途、用量等使丿 情况如实到当地食品药品监督管理局扌 交自查报告。用查阅材是料符合严重不

9、符合* 2。食品添加剂应独立存放,使用天 平或秤等工具称量；食品添加剂质量 应符合相关规定；食品添加剂的品 种、使用范围和使用量应符合 GB2760的规定，严格执行“五专” 管理.现场查 看 查阅材 料符合严重不符合3.3回收艮口口建立回收食品登记销毁制度，记录回 收食品登记销毁情况；不得使用非食 原料和回收食品生产加工食品。口查阅材 品料符合一般不符合严重不符合3.4包装 和标 识*1.食品的包装或盛装容器严禁使用 非食品用包装物，包装容器和材料应彳 合国家相关卫生标准的规定。现场查 符看杳阅 材料符合严重不符合2。应当采取适当的方式提供产品名 称、生产地址、生产者、生产日期和 保质期等必要

10、信息。现场查 看杳阅 材料符合般不符合严重不符合序 号内容核查项目核查方法结论核查记录3.5产品 贮运1。应有相对独立、固定的原辅料、 成品贮存场地，诸存物须离地离墙 存放，更于通风换气，有防鼠、防 虫措施。现场查看符合般不符合严重不符合2贮存、运输和装卸食品的容器、 工具和设备应当安全、无害，呆持 清洁；不得将食品与有毒、有害物 品一同运输。现场查看符合般不符合严重不符合3.6产品 销售产品在本行政区域内就近销售;应 建立产品销售台帐,如实记录批发 食品的名称、规格、数量、购货者 名称及联系方式、销售日期等内 容，保留载有相关信息的销售票 据，己录、票据的保存期限不得少 于二年。现场杳看杳

11、阅材料符合般不符合严重不符合四、从业人员管理序 号内容核查项目核查方法结论核查记录4。1卫牛 管理 制度应制定科学、规范、有效的卫生管 理制度。明确职责，确定管理、工 作内容，指定专、兼职人员定期检 查执行情况。现场杳看杳 阅材料符合般不符合严重不符合4.2人员 卫牛 管理* 1。从业人员应持有有效健康体 检证明后方可上冈，并每年体检 次；患有有碍食品卫生的疾病的人 员，不得从事食品生产工作。查阅材料符合严重不符合2从业人员上岗时，应穿戴洁净的 工作服、帽、鞋和口罩，头发、口 鼻置于帽和口罩内/应保持个人整 洁，不留长指甲、不涂指甲油、不 佩戴外露饰物;加工场所内禁止吸 烟和吐痰;在工作前和可

12、能污染双 手的活动后，应洗净双手。现场查看符合般不符合严重不符合* 3.使用特种设备的，设备操作人 员应具备符合法律法规的特种设 备操作人员相关资质现场查看符合严重不符合食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查报告核查结论核杳组根据晋中市食品生产加工小作坊许可现场核杳工作规范（试 行），于年月日对该食品小作坊进行了核查，共计查出：符合项项.严重不符合项项。一般不符合项项经综合评价，对该食品小作坊的核查结论是：合格不合格。核查组长（签名）：核查组成员（签名）：年月日业主意见：负责人（签名）：年 月 日（盖章）注：为选择项，在选择项框内打“ V.食品生产加工小作坊生产必备条件不符合项改进表单位名称生

13、产地址产品名称及品种序号不符合项内容及性质不符合项改进情况不符合项改进审核结论1核查人员：年月日业主：年月日复核人员：年月日2核查人员：年月日业主：年月日复核人员：年月日3核查人员：年月日业主：年月日复核人员：年月日注:1。此表用以帮助食品生产加工小作坊不断改进食品质量安全条件。一般不符 合项通常在 5 个工作日内完成改进。2。复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督管理部门确定.附件 8：食品生产加工小作坊质量安全承诺书为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相 适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合食品安全 标准规定，作出以下食品质量安全承诺：一、严格遵守中华人民

14、共和国食品安全法、山西省食品 生产加工小作坊和食品摊贩监督管理办法等法律法规规定，加 强生产自律,自觉接受监督。二、内外环境、场所设置、生产条件、从业人员等符合有关 保证食品安全的要求。三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和 食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂 ,不 使用回收食品加工食品。四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、 不以假充真，生产加工的食品符合有关食品安全标准的规定。五、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志 ,不标 注虚假生产日期。六、积极响应地方政府号召，改善生产条件 ,提高生产经营管理水平，主动配合监管，落实主体责任,承担法律责任。业主或负责人签名：年 月 日食品经营场所位置图一 16食品经营场所平面图