老年心血管系统疾病、老年冠心病

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1、老 年 心 血 管 系 统 的 特 点老 年 冠 心 病广 东 医 学 院 附 属 医 院 老 年 医 学 中 心 王 俊 贤 干 祖 望 长 寿 “ 八 字 养 生 法 ” ： 1、 童 心 2、 蚁 食 3、 龟 欲 4、 猴 行 容 颜 已 老 ， 我 心 年 轻 ？ 我 的 心如 此 脆弱 ！ ！ 第 一 节 老 年 人 心 血 管 老 化 cardi ovascular system一 组 成 心 heart动 脉 artery 毛 细 血 管 capillary 静 脉 vein （ 小 循 环 ）二 血 液 循 环肺 循 环 ：体 循 环 ： 左 心 室 收 缩 O2 主 动 脉

2、 各 级 分 支全 身 各 部 毛 细 血 管（ 与 周 围 组 织 进 行 物 质 和 气 体 交 换 ）CO2 各 级 静 脉肺 泡 毛 细 血 管上 下 腔 静 脉 和 心 冠 状 窦 右 心 房右 心 室 收 缩（ 大 循 环 ） 肺 动 脉 （ 进 行 气 体 交 换 ）左 心 房肺 静 脉blood circulation CO2O2 肺 循 环pulmonary circulation体 循 环 systemic circulation （ 一 ） 心 脏 老 化 主 要 作 用 是 肌 性 动 力泵 的 作 用 ， 推 动 血 液循 环 。心 每 舒 张 和 收 缩 一 次称

3、之 为 一 个 心 动 周 期 。 心 肌 细 胞 凋 亡 间 质 胶 原 纤 维 和 脂 肪 组 织 增 多 心 肌 淀 粉 样 变 心 瓣 膜 增 厚 、 钙 化 或 粘 液 样 变 机 械 功 能 改 变 ：心 脏 舒 张 及 收缩 功 能 减 低电 学 改 变 ：窦 房 结 固 有 心 率 降 低 ，运 动 时 最 快 心 率 随 增龄 减 少心 脏 增 龄 性 改 变 结 构 改 变 ：二 尖 瓣 前 叶 活 动 减 弱室 间 隔 增 厚主 动 脉 内 径 增 宽 ， 管壁 搏 动 减 弱 （ 二 ） 血 管 老 化 主 要 作 用 ：运 送 血 液 的 管 道 ， 储 存 血 液

4、， 维 持 血 容 量 。 1、 生 理 性 动 脉 硬 化 2、 静 脉 老 化（ 弹 性 降 低 、 管 腔 扩 大 、 静脉 瓣 萎 缩 ） 3、 毛 细 血 管 床 减 少 ， 脆 性 及 通 透 性 增 加 血 管 增 龄 性 改 变 收 缩 压 增 高 、 脉 压 增 大颈 动 脉 内 膜 中 层 厚 度 （ IMT） 增 大 脉 搏 波 传 导 速 度 （ PVW） 加 快易 发 生 静 脉 曲 张深 静 脉 血 栓 形 成易 发 生 组 织 液 增 多 或 水 肿 第 二 节 老 年 人 常 见 心 血 管 疾 病 老 年 人 常 见 的 心 脏 疾 病 ： 高 血 压 病 ，

5、 冠 心 病 ， 肺 源 性 心 脏 病 ， 心律 失 常 ， 心 脏 瓣 膜 病老 年 人 常 见 的 血 管 疾 病 ： 脑 出 血 ， 脑 梗 塞 ， 脑 栓 塞 ， 短 暂 性 脑 缺血 发 作 ， 蛛 网 膜 下 腔 出 血 1 8 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 (coronary heart disease) 1 9 【 概 念 】 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 使 血 管 阻 塞 导 致 心 肌 缺 血 、 缺 氧而 引 起 的 心 脏 病 ， 和 冠 状 动 脉 痉 挛 一 起 ， 统 称 为 冠状 动 脉 性 心 脏 病 （ coronary artery disease

6、） ， 简 称 冠 心 病 ， 又 称 为 缺 血 性 心 脏 病 (ischemic heart disease) 2 0 2 1 发 病 情 况 冠 心 病 是 严 重 危 害 人 类 健 康 的 常 见 病 ， 尤其 是 老 年 人 。 三 大 杀 手 ： 心 血 管 疾 病 、 肿 瘤 、 糖 尿 病 冠 心 病 在 男 性 40岁 开 始 发 病 率 增 高 ， 5060岁 达 高 峰 ， 女 性 50岁 开 始 发 病 率 增 高 ，60 70岁 达 高 峰 ， 70岁 后 均 稍 有 下 降 2 2 冠 心 病 的 危 险 因 素 可 以 改 变 /控 制 的 因 素高 血 压

7、饮 食 口 味 重缺 乏 运 动糖 尿 病 血 脂 异常 2 3 冠 心 病 的 危 险 因 素 不 能 改 变 的 因 素 性 别 年 龄遗 传 2 4 冠 心 病 的 危 险 因 素 归 纳可 以 改 变 的v吸 烟v血 脂 异 常v高 血 压v糖 尿 病v肥 胖v紧 张v缺 乏 锻 炼v饮 食v病 毒 性 不 能 改 变 的遗 传 因 素性 别 男 性 比 女性 较 易 患 冠 心 病年 龄 ： 老 年 人 易 患 （ 胰 岛 素 抵 抗 ） 2 5 老 年 冠 心 病 的 危 险 因 素 老 年 冠 心 病 的 危 险 因 素 与 成 年 人 大 致 相同 ， 但 在 危 险 性 方

8、面 有 些 差 异 ： 老 龄 是 重 要 的 危 险 因 素 之 一 年 龄 的 增 加 ， AMI、 SD发 病 率 增 加 高 血 压 是 独 立 的 危 险 因 素 血 压 升 高 常 伴 随 高 脂 血 症 、 高 血 糖 、 及 纤 维 蛋 白 原 增加 ， 增 加 了 CHD的 危 险 因 素 2 6 糖 尿 病 是 CHD的 危 险 因 素 目 前 有 “ 等 危 症 ” 的 说 法 性 别 有 所 不 同 绝 经 期 妇 女 CHD发 病 率 为 非 绝 经 妇 女 的 3倍 ； 老年 妇 女 冠 心 病 增 多 与 寿 命 延 长 及 雌 激 素 分 泌 变 化有 关老 年

9、 冠 心 病 的 危 险 因 素 2 7 冠 心 病 的 发 病 机 制 胶 原 纤 维 帽 形 成 血 栓 的脂 质 核 心致 命 性血 栓斑 块 破裂 处 冠 状 动 脉 中 破 裂 斑 块 带 血 栓 的 显 微 照 片 2 8 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 形 成 过 程 Libby P. Circulation. 2 0 0 1 ;1 0 4 :3 6 5 -3 7 2 ; Ross R. N Engl J Med. 1 9 9 9 ;3 4 0 :1 1 5 -1 2 6 . 单 核 细 胞 LDL-C 巨 噬 细 胞 泡 沫 细 胞氧 化 的LDL-C 斑 块 破 裂平 滑 肌

10、 细 胞斑 块 不 稳 定和 血 栓 形 成氧 化炎 症内 皮 功 能 受 损内 皮 功 能 失 调 炎 症 /氧 化 斑 块 形 成 不 稳 定 斑 块 破 裂和 血 栓 形 成 2 9 稳 定 性 (劳 力 性 )心 绞 痛 不 稳 定 斑 块 斑 块 破 裂 血 栓 形 成稳 定 斑 块 斑 块 体 积 增 加 管 腔 狭 窄不 稳 定 斑 块 的 进 展 过 程 不 稳 定心 绞 痛 、 MI动 脉 源 性脑 卒 中猝 死 低 灌 注 性 脑 卒 中 3 0 冠 心 病 的 分 型 分 为 5型 ： 心 绞 痛 (angina pectoris) 心 肌 梗 死 (myocardial

11、 infarction) 无 症 状 性 心 肌 缺 血 缺 血 性 心 肌 病 (ischemic cardiomyopathy) 猝 死 (sudden death) 3 1 心 绞 痛 ( angina pectoris , AP ) 由 于 心 肌 负 荷 的 增 加 引 起 心 肌 急 剧 、 暂 时性 的 缺 血 缺 氧 ， 引 起 以 发 作 性 胸 痛 或 胸 部 不 适为 主 要 表 现 的 临 床 综 合 征 分 为 ： 稳 定 型 心 绞 痛 (stable angina pectoris) 不 稳 定 型 心 绞 痛 (unstable angina pectoris)

12、 发 病 机 制 冠 脉 供 血 心 肌 耗 氧不 能 满 足 心 肌 代 谢 的 需 求一 过 性 缺 血 缺 氧心 绞 痛 (AP) 供 求 之 间 矛 盾 加 深 导 致 心 绞 痛 心 肌 血 液 的 “ 求 ” 增 加 心 肌 血 液 的 “ 供 ” 减 少 3 4 心 肌 缺 血 与 疼 痛 机 制 心 肌 缺 血 无 氧 代 谢 产 物 （ 乳 酸 ， 多 肽 类 ） 刺 激 心 脏 传 入 神 经 末 梢 T1 5交 感 神 经 节 及 相应 脊 髓 段 至 中 枢 疼 痛 感 觉 （ 与 自 主 神 经 进 入 水 平 相 同 脊 髓 段 的 脊 神 经 所 分布 的 皮 肤

13、 区 域 ， 即 胸 骨 后 及 两 臂 前 内 侧 与 小 指 ， 而多 不 在 心 脏 部 位 ） 3 5 稳 定 型 心 绞 痛 心 绞 痛 发 作 的 频 率 、 程 度 、 持 续 时 间 和 诱发 因 素 在 1 3个 月 内 基 本 不 变 机 制 ： 通 常 情 况 下 (静 息 时 )， 供 血 相 对 固 定 ， 能 满 足 心肌 的 需 要 。 各 种 因 素 的 作 用 下 、 心 肌 需 血 量 增 加 ， 超 过 了 冠状 动 脉 的 供 血 能 力 时 ， 就 会 引 起 心 肌 急 剧 的 、 暂时 的 缺 血 缺 氧 而 导 致 心 绞 痛 3 6 典 型 疼

14、 痛 特 点 部 位 胸 骨 体 中 段 或 上 段 之 后 可 波 及 心 前 区 ，有 手 掌 大 小 范 围 ， 界 限 不 很 清 楚 。 常 放 射至 左 肩 、 左 臂 内 侧 达 无 名 指 和 小 指 ， 或 至颈 、 咽 或 下 颌 部 3 7 典 型 疼 痛 特 点 性 质 胸 痛 常 为 压 迫 、 发 闷 或 紧 缩 感 、 烧 灼 样 ，不 像 针 刺 或 刀 扎 样 痛 。 发 作 时 ， 患 者 往 往 不 自觉 地 停 止 原 来 的 活 动 ， 直 至 症 状 缓 解 诱 因 劳 累 、 情 绪 激 动 、 饱 食 、 寒 冷 、 吸 烟 3 8 典 型 疼

15、痛 特 点 持 续 时 间 3 5分 钟 内 消 失 ， 可 数 天 或 数 星 期 发 作 一次 ， 也 可 一 日 内 发 作 多 次 缓 解 方 式 一 般 在 停 止 原 来 诱 发 症 状 的 活 动 后 即 可 缓解 ， 舌 下 含 用 硝 酸 甘 油 有 3 9 老 年 心 绞 痛 的 四 大 特 点p 疼 痛 部 位 不 典 型p 疼 痛 程 度 较 轻 p 非 疼 痛 症 状 多 p 冠 心 病 病 史 长 ， 并 存 疾 病 多 4 0 老 年 心 绞 痛 的 特 点 疼 痛 部 位 不 典 型 ： 可 发 生 于 牙 部 至 上 腹 部 之 间 的 任 何 部 位 ， 如

16、 牙 部 、 咽喉 部 、 下 颌 部 、 下 颈 椎 、 肩 背 部 、 上 肢 及 上 腹 部 老 年 心 绞 痛 部 位 不 典 型 的 发 生 率 为 35.4 ， 明 显 高 于成 年 人 （ 11 ） 疼 痛 程 度 较 轻 ： 由 于 老 年 人 痛 觉 敏 感 性 降 低 所 致 4 1 老 年 心 绞 痛 的 特 点 非 疼 痛 症 状 多 ： 患 者 对 心 肌 缺 血 的 感 觉 可 以 是 胸 痛 ， 也 可 以 是 疼痛 以 外 的 症 状 如 气 促 、 呼 吸 困 难 、 疲 倦 、 胸 闷 、烧 心 、 出 汗 等 症 状 4 2 1、 心 脏 神 经 官 能

17、症 2、 其 他 疾 病 引 起 的 心 绞 痛 ： 严 重 主 动 脉 瓣 关 闭 不全 或 狭 窄 ； 梅 毒 性 主 动 脉 炎 ； 肥 厚 型 心 肌 病 3、 其 他 疾 病 ： 肋 间 神 经 痛 ； 肋 软 骨 炎 ； 胸 膜 炎 消 化 系 统 疾 病 ： 食 管 裂 孔 疝 ； 食 管 炎 ； 消 化 性溃 疡 等 。 鉴 别 诊 断 4 3 常 用 辅 助 检 查 心 电 图 动 态 心 电 图 心 脏 彩 超 ： 可 发 现 缺 血 区 心 壁 的 运 动 异 常 多 排 螺 旋 CT： 冠 状 动 脉 三 维 重 建 放 射 性 核 素 检 查 冠 状 动 脉 造 影

18、： 诊 断 金 标 准 血 管 内 超 声 4 4 诊 断 冠 心 病 常 需 要 做 哪 些 检 查 ？ 超 声 心 动 图 放 射 性 核 素 心 脏 CT 冠 状 动 脉 造影 动 态心 电 图心 电 图 4 5 心 电 图 不 发 作 时 的 心 电 图 约 半 数 患 者 在 正 常 范 围 心 绞 痛 发 作 时 的 心 电 图 绝 大 多 数 患 者 表 现 为 暂 时 性 心 内 膜 下 心 肌 缺 血 引 起 的 ST段 压 低 0.1mv， 发 作 缓 解 后 恢 复 。 有 时 出 现 T波 倒 置 心 电 图 负 荷 试 验 最 常 用 运 动 负 荷 试 验 ， 主

19、要 运 动 方 式 为 分 级 活 动 平 板 、 蹬车 等 动 态 心 电 图 连 续 记 录 并 自 动 分 析 24小 时 心 电 图 ， 从 而 可 发 现 心 电 图 ST-T改 变 和 各 种 心 律 失 常 的 出 现 时 间 ， 并 能 与 患 者 的 活 动 和 症状 相 对 照 4 6 心 电 图 运 动 试 验 4 7 201TL（ 铊 ） 或 99mTc(锝 )-MIBI心 肌 显 象 ： 心 肌 灌 注 缺 损 放 射 性 核 素 心 腔 造 影 (99mTc)： 左 心 室 射 血 分 数 室 壁 局 部 运 动 障 碍 放 射 性 核 素 检 查 4 8 多 层

20、螺 旋 CT 利 用 心 电 门 控 技 术 对 心 脏 进 行 容 积 扫 描 ， 对 所获 得 的 数 据 输 入 图 像 工 作 站 进 行 图 像 重 建 和 数 据 分析 ,通 过 CT心 脏 软 件 包 进 行 详 细 分 析 4 9 心 脏 多 普 勒 超 声 缺 血 区 心 肌 呈 斑 点 状 低 回 声 图 象梗 塞 区 室 壁 搏 动 消 失 或 呈 反 向 运 动非 梗 塞 区 代 偿 性 运 动 增 强瘢 痕 区 室 壁 变 薄室 壁 节 段 性 运 动 失 调病 变 区 收 缩 期 增 厚 率 减 小 或 无 增 厚 5 0 冠 状 动 脉 造 影目 前 诊 断 冠

21、心 病 的 “ 金 标 准 ” ： 血 管 及 病 变 部 位 的 确 定 ； 狭 窄 程 度 的 测 定 ； 冠 脉 病 变 形 态 学 分 类 ； 冠 状 动 脉 血 流 分 级 5 1 正 常 冠 状 动 脉 造 影 图 5 2正 常 右 冠 状 动 脉 病 变 右 冠 状 动 脉 5 3 冠 心 病 治 疗 目 的 提 高 患 者 生 活 质 量 延 缓 病 变 进 展 降 低 死 亡 率 、 致 残 率 5 4 稳 定 型 心 绞 痛 治 疗 治 疗 原 则 ： 改 善 冠 状 动 脉 的 血 供 ， 减 轻 心 肌 的 耗氧 ， 同 时 治 疗 动 脉 粥 样 硬 化 长 期 服

22、用 抗 血 小 板 药 物 阿 司 匹 林 75-300mg/天 以 及有 效 的 降 血 脂 治 疗 可 促 使 粥 样 斑 块 稳 定 ， 减 少 血 栓 形成 ， 降 低 不 稳 定 心 绞 痛 和 心 肌 梗 死 的 发 生 5 5 稳 定 型 心 绞 痛 治 疗 发 作 时 的 治 疗 缓 解 期 的 治 疗 5 6 发 作 时 的 治 疗 休 息 药 物 治 疗 硝 酸 甘 油 0.3mg-0.6mg,舌 下 含 化 ， 1 2分 钟 开 始 起作 用 ， 半 小 时 作 用 消 失 。 其 中 76 在 3分 钟 内 见 效 。 副 作用 有 头 晕 、 头 胀 痛 、 面 红

23、、 心 悸 等 ， 有 时 血 压 下 降 。 因 此第 一 次 用 药 时 宜 平 卧 片 刻 硝 酸 甘 油 气 雾 剂 消 心 痛 5 10mg舌 下 含 化 ， 2 5分 钟 见 效 ， 作 用 可 持续 2 3小 时 5 7 缓 解 期 的 治 疗 一 般 治 疗 ： 避 免 诱 发 因 素 ； 进 食 不 应 过 饱 ； 禁 绝 烟 酒 ； 适 当 体 力 活 动 ，一 般 不 需 卧 床 休 息 药 物 治 疗 ： 硝 酸 酯 制 剂 、 受 体 阻 滞 剂 、 钙 通 道 阻 滞 剂 ， 单 用 、联 合 或 交 替 应 用 血 管 再 通 术 ： 介 入 治 疗 外 科 手 术 治 疗 :冠 脉 搭 桥 术 冠 脉 供 血心 肌 耗 氧心 率加 快 心 肌 张力 增 加心 肌 收 缩力 加 强 循 环 血量 减 少冠 脉 狭窄 固 定冠 脉 痉 挛 受 体 阻 滞剂 (B) 硝 酸 酯 (C) 地 尔 硫 卓 类 钙拮 抗 剂 介 入 或 手 术治 疗 稳 定 型 心 绞 痛 发 作 时 ECG V4、 V5、 V6 和 、 、 aVF导 联 ST段 呈 水 平 型 下 移 0.1mV 图 2.下 肢 静 脉 曲 张 图 1.右 下 肢 动 脉 血 栓 形 成 图 3.左 下 肢 静 脉 血 栓 形 成