老年人肺部感染的现代诊治

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1、老年人肺部感染诊治进展老年人肺部感染诊治进展南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 老年人肺部感染老年人肺部感染发病率高发病率高与人口老年化加剧有关与人口老年化加剧有关 96年年 2000年年65岁岁 11.4%12.5%80岁岁 0.91%2.23%老年人肺部感染老年人肺部感染死亡率高死亡率高病原体变迁病原体变迁不合理使用抗生素不合理使用抗生素病原学检查困难病原学检查困难临床表现不典型临床表现不典型医院获得性肺炎医院获得性肺炎免疫功能低下免疫功能低下呼吸道防御机制下降呼吸道防御机制下降基础病多基础病多部分人口贫困加剧部分人口贫困加剧老年人肺部感染老年人肺部感染危害大危害大 美国美国

2、 20亿美元亿美元/年年 上海上海 85年年 3 114元元 93年年 10 000元元抗菌药物的使用情况抗菌药物的使用情况 使用频率使用频率 占药品总费用占药品总费用WHO 30%15%30%国内国内 40%80%25%45%12岁岁生长发育期生长发育期 25岁岁发育成熟发育成熟 25岁岁开始出现退行性改变开始出现退行性改变 60岁岁老化明显老化明显老年呼吸系统解剖生理学特点老年呼吸系统解剖生理学特点桶状胸桶状胸胸骨、肋骨脱钙、胸骨、肋骨脱钙、疏松，疏松，呼吸肌老化呼吸肌老化胸廓胸廓弹性下降弹性下降 呼吸肌力下降呼吸肌力下降呼吸效率下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈肌退行性变膈收缩幅度下降膈收缩

3、幅度下降 肺通气功能下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈 肌胸膜腔胸膜腔胸膜腔粘连胸膜腔粘连胸胸腔腔容容积积可可变变 率率下下降降胸膜增厚胸膜增厚呼吸道呼吸道鼻粘膜变薄鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少腺体萎缩、分泌减少气道整体防御气道整体防御功能下降功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大咽腔变大喉粘膜变薄喉粘膜变薄喉上皮角化喉上皮角化甲状软骨骨化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降发音洪亮程度下降气管、支气管气管、支气管各层组织退变、各层组织退变、萎缩弹性下降萎缩弹性下降气管、支气管腔气管、支气管腔略扩大略扩大杯状细胞数增多杯状细胞数增多分

4、泌亢进分泌亢进粘液储留粘液储留管腔变窄管腔变窄气流阻力增加气流阻力增加小气道萎陷、闭合小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺生生生生 理理理理 学学学学 特特特特 点点点点结构上的老化必然导致肺功能的降低结构上的老化必然导致肺功能的降低 且且 随随

5、年年 龄龄 加加 速速20 岁-100%60 岁-75%80 岁-60%用用 力力 呼呼 气气 量量 下下 降降 用用 力力 呼呼 气气 流流 速速 减减 慢慢 气气 道道 阻阻 力力 升升 高高 闭闭 合合 气气 量量 增增 高高通通通通 气气气气 功功功功 能能能能 减减减减 退退退退 氧氧 和和 二二 氧氧 化化 碳碳 分分 压压 随随 年年 龄龄 而而 改改 变变 呼呼 吸吸 膜膜 厚厚 度度 增加增加 有有 效效 呼呼 吸吸 面面 积积 减少减少 肺肺 通通 气气 与与 血血 流流 量量 的的 比比 值值(V/Q)失失 调调 肺肺 换换 气气 功功 能能 下下 降降老年肺炎临床特点老

6、年肺炎临床特点 临床表现常不典型临床表现常不典型：常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往往往表表现现为为，意意识识状状态态下下降降、不不适适、嗜嗜睡睡、食食欲欲不不振振、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、低低热热，甚甚至至精精神神错错乱乱，大大小便失禁。小便失禁。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等易易于于与与基基础础疾疾病病的的表表现现相相混混淆淆，因因此此容容易易漏漏诊诊、误误诊、误治。诊、误治。辅助检查辅助检查外外周周血血白白细细胞胞：1/3老老年年肺肺炎炎病病人人计计数数无无明明显显升升高高，但但可可表表现现为为核核左左

7、移移或或中中性性粒粒细细胞胞内内出现中毒颗粒。出现中毒颗粒。胸部胸部X线线：缺乏诊断的特异性。：缺乏诊断的特异性。痰痰液液检检查查：是是发发现现老老年年肺肺炎炎肺肺部部异异常常最最有有效效辅助诊断方法辅助诊断方法。病原学检查困难病原学检查困难 人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物有众多的微生物-“正常菌群正常菌群”包括包括21属、属、200种以上，部分细菌浓度甚高种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为唾液含菌量约为108109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加明显增加正常菌群中某些污染菌营养要

8、求低、生长正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查辅助检查痰痰菌菌检检查查：是是选选择择抗抗生生素素的的主主要要依依据据，老老年年人人排排痰痰能能力力减减弱弱，留留痰痰困困难难，除除痰痰培培养养外外，尚尚需需作作痰痰直直接接涂涂片片，若若鳞鳞状状上上皮皮细细胞胞25/低低倍倍镜镜，则则痰痰培培养养结结果果可信度较高。可信度较高。其其它它 可可采采用用血血清清学学或或PCR方方法法检检测测军军团团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。辅助检查辅助检查 对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病对重症病例、疑难或抗感染

9、治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用可避免口咽部定植污染的可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接下呼吸道标本直接采样技术：采样技术：环甲膜穿刺经气管吸引、环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染经纤维支气管镜防污染BAL等等老年肺炎的临床特点老年肺炎的临床特点 常常 见见mental status changesfailure to thrivehigher mortality ratessevere se

10、psistachypnea and tachycardia as presenting signalsnormal or low wbc 少少 见见fevercough and sputumtypical radiographic findingsrapid resolutionclinical response to treatment诊诊 断断 根据感染的症状和体征，根据感染的症状和体征，结合胸部结合胸部X X线改变，诊断肺炎一线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌般不难，困难的问题是病原菌的确定的确定鉴别诊断鉴别诊断肺结核肺结核 尤尤其其是是干干酪酪性性肺肺炎炎，临临床床上上表表现

11、现为为高高热热、咳咳嗽嗽、乏乏力力及及全全身身中中毒毒症症状状，X线线显显示示肺肺部部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但但干干酪酪性性肺肺炎炎全全身身中中毒毒症症状状更更重重，X线线阴阴影影密密度度高高，且且不不均均匀匀，抗抗炎炎治治疗疗无无效效。可可通通过过PPD、痰痰查查结结核核杆杆菌菌或或痰痰结结核核杆杆菌菌培养等，以明确诊断。培养等，以明确诊断。鉴别诊断鉴别诊断肺癌肺癌 中中央央型型肺肺癌癌合合并并阻阻塞塞性性肺肺炎炎时时往往往往误误诊诊为一般肺炎。为一般肺炎。这这类类肺肺炎炎往往往往吸吸收收不不完完全全，易易在在同同一一肺肺段或肺叶反复发作，并易发生肺

12、不张。段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸胸部部CT可可发发现现相相应应的的叶叶支支气气管管阻阻塞塞，并并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等。痰痰找找肿肿瘤瘤细细胞胞常常阳阳性性，纤纤支支镜镜检检查查可可发发现新生物，活检阳性。现新生物，活检阳性。鉴别诊断鉴别诊断当当两两肺肺满满布布湿湿性性罗罗音音时时，需需与与左左心心衰衰相相鉴鉴别别。发发生生左左心心衰衰者者一一般般有有相相应应心心脏脏疾疾病病史史，老老年年人人以以冠冠心心病病多多见见，两两肺肺罗罗音音随随体体位位而而变变化化，往往经利尿治疗有效；往往经利尿治疗有效；肺肺性性脑脑病病者者出出现现精精神神神神经经症症状

13、状时时，应应与与精精神神病、脑血管病病、脑血管病相鉴别；相鉴别；有有胸胸痛痛、气气急急、咳咳嗽嗽、咯咯血血者者，应应与与肺肺栓栓塞塞鉴别。鉴别。治治 疗疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗抗菌治疗痰液引流痰液引流免疫治疗免疫治疗支持治疗支持治疗 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 -内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 多肽类多肽类 喹诺酮类喹诺酮类 抗真菌药物抗真菌药物 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉素类头霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环类单环类 -内酰胺酶抑制剂

14、内酰胺酶抑制剂 复方制剂复方制剂 喹诺酮类药物的分类喹诺酮类药物的分类 代表药物代表药物 抗菌谱抗菌谱 应用范围应用范围第一代第一代 萘啶酸萘啶酸 G-杆菌杆菌 尿路与肠道感染尿路与肠道感染 吡哌酸吡哌酸第二代第二代 氧氟沙星氧氟沙星 G-杆菌为主杆菌为主 各系统感染各系统感染 环丙沙星环丙沙星第三代第三代 帕珠沙星帕珠沙星 G-杆菌、杆菌、G+球菌球菌 各系统感染各系统感染 司帕沙星司帕沙星第四代第四代 加替沙星加替沙星 G-杆菌、杆菌、G+球菌球菌 莫西沙星莫西沙星 厌氧菌厌氧菌 各系统感染各系统感染 抗菌药物的新的分类抗菌药物的新的分类 特点与分类特点与分类 代表药物代表药物 建议投药方

15、法建议投药方法时间依赖性时间依赖性 青霉素类青霉素类 缩短间隔，尽量缩短间隔，尽量 13代头孢代头孢 延长血药浓度超延长血药浓度超 氨曲南等氨曲南等 过过MIC的时间的时间浓度依赖性浓度依赖性 氨基糖苷类氨基糖苷类 提高血药浓度提高血药浓度 喹诺酮类喹诺酮类 适当延长投药间适当延长投药间 隔时间隔时间介于两者之间介于两者之间 碳青霉烯类碳青霉烯类 第第4代头孢代头孢 大环内酯类大环内酯类 林可、万古林可、万古 老年人使用抗生素注意事项老年人使用抗生素注意事项吸收：胃酸分泌吸收：胃酸分泌部分药物生物利用部分药物生物利用 度度分布：脂肪分布：脂肪 血浆蛋白血浆蛋白排泄：排泄：GFR、肾血流量及肾小

16、管排泄肾血流量及肾小管排泄 临床上关注的细菌耐药问题临床上关注的细菌耐药问题 ESBLs MRSA PRP VRE Ampc Multiple drug resistance(铜铜 绿绿 假假 单单 胞胞 菌、菌、嗜麦嗜麦 芽芽 窄窄 食食 单单 胞胞 菌菌)超超 广广 谱谱 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 (ESBL)ESBL)由于三代头孢的使用，从由于三代头孢的使用，从-内内 酰胺酶中突变而来的一些高度耐药酰胺酶中突变而来的一些高度耐药的的-内内 酰胺酶亚型酰胺酶亚型细细 菌菌 对对 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生生 素素 的的 耐耐 药药 机机 制制 -内内 酰酰 胺胺 酶的酶的 分分 泌

17、泌 青青 霉霉 素素 结结 合合 蛋蛋 白白(PBPs)PBPs)质与质与 量量 的的 改改 变变细细 菌菌 外外 膜膜 蛋蛋 白白 的的 改改 变变 ESBLsESBLs的特点的特点 1 1、主要由肠杆菌科细菌（肺克和、主要由肠杆菌科细菌（肺克和 E.coliE.coli）产生产生 2 2、可水解青霉素类、三代头孢菌素，如头孢、可水解青霉素类、三代头孢菌素，如头孢 帕肟帕肟酯酯 、头孢他啶、头孢曲松、头孢他啶、头孢曲松 、头孢噻肟和、头孢噻肟和氨曲南等氨曲南等 3 3、多数可被克拉维酸、多数可被克拉维酸(CA(CA)抑制抑制 4 4、由质粒介导、由质粒介导 ，由普通的，由普通的-内酰酶基因内

18、酰酶基因(TEM-1TEM-1、TEM-2TEM-2和和 SHV-1SHV-1等等)突变而来突变而来 。5 5、临、临 床床 上上 对对 -内内 酰酰 胺胺 类类(青青 霉霉 素素 、头头 孢孢 菌菌 素素 和氨和氨 曲曲 南等南等)耐耐 药药 。即即 使使 体体 外外 药药 敏敏 试试 验验 敏敏 感感 临临 床床 上上 也也 不不 应应 该该 使使 用用 这这 些些 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生素生素 6 6、ESBLESBL基基 因因 常常 与与 其其 他他 耐耐 药药 基基 因因 连连 锁锁 ，常常 使使 其其 产产 生生 菌菌 呈呈 多多 耐耐 药药 性性 ，如如 同同 时时

19、耐耐 氨氨 基基 糖糖 苷苷 类类 和和 SMZcoSMZco等等 。7 7、多、多 不不 能能 水水 解解 非非 典典 型型 -内内 酰酰 胺胺 类类 抗抗 生生 素素 ，如，如 碳碳 青青 霉霉 烯烯 类类(亚亚 胺胺 培培 南南)、头头 霉霉 烯烯 类类 等等 ，故故 ESBL ESBL 产产 生生 菌菌 对对 这这 些些 抗抗 生生 素素 敏敏 感感 。ESBLs的特点的特点 ESBLs 的的 产产 生生 原原 因因 第第 三三 代代 头头 孢孢 菌菌 素素（如如 头头 孢孢 他他 啶啶、头头 孢孢 曲曲 松松、头头 孢孢 噻噻 肟肟）的）的 滥滥 用用，使使 得得 一一 些些 产产

20、-内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 细细 菌菌 在在 选选 择择 性性 遗遗 传传 压力压力 下下 产产 -内内 酰酰 胺胺 酶酶 的的 基基 因因 发发 生生 14个个 位位 点点 突变突变 而而 变变 成成 ESBLs产产 生生 基基 因因。对对 于于 细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 不不 做做 致致 病病 菌菌 的的 分分 离鉴离鉴 定定 和和 药药 敏敏，凭凭 经经 验验 随随 意意 选选 择择 三三 代代 头头 孢孢 进进 行行 治治 疗疗。细细 菌菌 感感 染染 患患 者者 的的 不不 彻彻 底底 治治 疗疗。对。对于细于细 菌菌 感感 染染 患患 者者 在在 有有 效效 抗抗 生

21、生 素素 治治 疗疗 后后，症状、体症状、体 征征 明明 显显 好好 转转 的的 情情 况况 下下，尚尚 需需 继继 续续 用用 药药 三三 天天 左左 右右。如如 停停 药药 过过 早早，杀杀 菌菌 不不 彻彻 底底 致致 病病 菌菌 可可 复复 苏苏 并并 转转 变变 为为 耐耐 药药 菌菌。ESBLs产生原因产生原因 抗抗 感感 染染 药药 物物 的的 频频 繁繁 更更 换换：一一 些些 感感 染染 患患 者者 频频 繁繁 在在 医医 院院 间间 和和 院院 内内 科科 室室 间间 转转 诊诊，经治经治 医医 生生 不不 断断 更更 换换，各各 医医 生生 根根 据据 自自 己己 的的

22、用用 药药 习习 惯惯 更更 换换 抗抗 生生 素素，致致 使使 致致 病病 菌菌 突突 变变 为为 耐耐 药药 株株 不合理地使用抗不合理地使用抗 生生 素素：如剂如剂 量不量不 足或足或 每每 日日 给给 药药 次次 数数 减减 少少，致致 使使 致致 病病 菌菌 处处 于于亚亚 抑抑 菌菌 浓浓 度度 的的 抗抗 生生 素素 作作 用用 下下，突，突 变变 为为 耐耐 药药 株株 ESBLa产生原因产生原因 ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 的的 严严 重重 性性 1 1、该菌对三代头孢体外药敏试验敏感，体内疗效、该菌对三代头孢体外药敏试验敏感，体内疗效 却不佳；却不佳；2 2、

23、常呈多药耐药性，给治疗带来困难；、常呈多药耐药性，给治疗带来困难；3 3、耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间、耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散；菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散；4 4、产生、产生ESBLsESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。的提高和产酶菌的增多。ESBL s 产产 生菌生菌 感感 染染 的治疗的治疗首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类 泰能（亚胺培南泰能（亚胺培南+西司他丁西司他丁

24、）美平（美洛培南）美平（美洛培南）克倍宁（帕尼培南克倍宁（帕尼培南+倍他米隆）倍他米隆）其他其他 -内酰胺酶内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂抑制剂组成的复方制剂 头霉烯类、头霉烯类、氨基糖苷类氨基糖苷类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不均一耐药性不均一耐药性 广谱耐药性广谱耐药性 生长特殊性生长特殊性MRSA的治疗的治疗 MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药 糖肽类是目前临床上唯一治疗糖肽类是目前临床上唯一治疗MRSA的有的有效抗生素效抗生素MRSA的预防的预防合理使

25、用抗生素合理使用抗生素早期检出带菌者早期检出带菌者加强消毒制度加强消毒制度医院内下呼吸道感染发病机制医院内下呼吸道感染发病机制及其防治及其防治医院内下呼吸道感染发病机制医院内下呼吸道感染发病机制感染来源和类型感染来源和类型 内源性感染内源性感染 原发性内源性感染原发性内源性感染 继发性内源性感染继发性内源性感染 外源性感染外源性感染原发性内源性感染原发性内源性感染由潜在性病原微生物（由潜在性病原微生物（PPMs）所致：所致：这些微生物通常存在有肺损伤或气管插这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。院早期。原来健康者：肺炎链球

26、菌、金葡菌、流原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；等；有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌有基础疾病者：肺炎克雷伯杆菌。继发性内源性感染继发性内源性感染大多数由大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来；或携带者经由医务人员的手传播而来；尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病定植并增殖，然后吸入下呼道导致发病外源性感染外源性感染接

27、触传播：最常见接触传播：最常见 分直接和间接分直接和间接空气传播空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播媒介传播：指经昆虫或动物传播病原体定植和误吸病原体定植和误吸定植于上呼吸道的病原菌随口咽部定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物分泌物误吸误吸进入下呼吸道和肺泡是进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节医院内下呼吸道感染的中心环节发病相关危险因素发病相关危险因素宿主相关因素宿主相关因素：年龄：年龄60岁岁 慢性肺部疾慢性肺部疾病病 免疫功能受损免疫功能受损 营养不良营养不良 意识障碍意识障碍 先前感染先前感染 休克休克 神经肌肉疾病等神经肌肉疾病等医疗相关因素医疗相关因素：交叉感染：交叉感

28、染 空气和供水系空气和供水系统污染统污染 住住ICU 长期住院长期住院 先期抗生素治先期抗生素治疗疗 手术手术 抗酸及抗酸及H2阻滞剂阻滞剂 气管插管和再气管插管和再插管插管 鼻胃管鼻胃管 颅内压监测颅内压监测 平卧位等平卧位等预防和控制技术预防和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入植与吸入 改进营养支持治疗方法改进营养支持治疗方法 半卧位半卧位 小号胃管少量持续小号胃管少量持续 导管直接插入空肠导管直接插入空肠控制胃内容物反流控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流声门下分泌物引流选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染

29、减少和消除气管导管表面生物被膜减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素合理应用抗生素切断（外源性）传播途径切断（外源性）传播途径洗手洗手公用器械的消毒灭菌公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离患者和病原携带者的隔离保护性隔离保护性隔离 重症重症社区获得性社区获得性肺炎（肺炎（CAPCAP）和医院和医院内感染的肺炎（内感染的肺炎（HAPHAP）的经验性初治抗菌的经验性初治抗菌方案如不恰当方案如不恰当,随后再改变初治方案的确随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治

30、方案有所增加。选用正确初治方案有所增加。椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖椐此建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌可能的致病菌重症肺部感染最常见的致病菌重症肺部感染最常见的致病菌CAPCAP肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎军团菌肺炎军团菌HAPHAP肠道革兰氏阴性杆菌肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 重症医院获得性肺炎的界定标准重症医院获得性肺炎的界定标准住入住入ICU呼吸衰竭呼吸衰竭病变迅速进展，病

31、变迅速进展，X线可见累及多个肺线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据有严重脓毒血症的证据SHAP最初的经验性抗菌治疗最初的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善菌治疗，其预后亦无改善最初经验性治疗不足主要未能覆盖最初经验性治疗不足主要未能覆盖绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌MRSA产超广谱产超广谱-内酰胺酶的内酰胺酶的G-杆菌等杆菌等在在获得细菌培养结果之前，应获得细菌培养结果之前，应早期早期给给予予

32、广谱广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌所有最可能的致病菌碳青酶烯类碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的或具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类内酰胺类联合联合氨基糖苷类或喹诺酮氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案类作为推荐方案是否需要针对是否需要针对MRSA的治疗？的治疗？下呼吸道标本涂片发现下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分球菌与培养分离到离到MRSA之间高度一致之间高度一致主张若涂片发现主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素或替考拉宁疗即应当联合万古霉素或替考拉宁Kollef提出，重度医院内获得性肺炎提出，重度医院内获得性肺炎的

33、最初经验性抗菌治疗的原则应当的最初经验性抗菌治疗的原则应当是是“猛击猛击”。这种超广谱治疗方案。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗的抗生素治疗。超广谱抗生素的超广谱抗生素的“猛击猛击”治疗与避治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在最初的超广谱抗生素治疗在2472小小时后即有可能改用窄谱治疗时后即有可能改用窄谱治疗难治性细菌性呼吸道感染难治性细菌性呼吸道感染（Intractable Bacteri

34、al Respiratory Infection IBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者高龄者IBRI的难治性还包括：的难治性还包括：易感染性易感染性 迁延性迁延性高龄者高龄者IBRI的原因的原因宿主的机体状态宿主的机体状态致病菌致病菌抗菌药物抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低引起高龄者引起高龄者IBRI的基础疾病及的基础疾病及基础病因基础病因C

35、OPD支扩支扩哮喘哮喘肺纤维化肺纤维化尘肺尘肺陈旧性陈旧性TB吸入性肺炎吸入性肺炎肾功能障碍肾功能障碍脑血管病脑血管病DM肝病肝病药物药物 糖皮质激素糖皮质激素 抗癌药物抗癌药物 免疫抑制剂免疫抑制剂放疗放疗机械处置机械处置 气管内插管气管内插管 气管切开气管切开 不适当气雾吸入治疗不适当气雾吸入治疗 经鼻胃管经鼻胃管常见高龄者的易感性原因常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低降低高龄者高龄者IBRIIB

36、RI：吸入性肺炎发病率高吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因误咽是吸入性肺炎的常见原因IBRI的治疗的治疗是全球甚为棘手的治疗难题是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物后难治关键在于不断开发新型抗菌药物后迅速出现新的耐药菌株迅速出现新的耐药菌株滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调滥用抗菌药物是产生耐药菌、菌群失调乃至乃至L型细菌导致型细菌导致IBRI的原因的原因主要致病菌：流感主要致病菌：流感b 绿脓绿脓b高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾高龄患者的用药治疗首先要检测肝肾功能，以免药物性中毒和机体毒性反功能，以免药物性中毒和机体毒性反应，诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、应，

37、诸如氨基糖苷类、万古霉素对耳、肾毒性作用。肾毒性作用。高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免高龄患者应慎用喹诺酮类药物，避免大剂量或长期服用，以免引起精神、大剂量或长期服用，以免引起精神、神经症状。神经症状。提高机体免疫防御功能提高机体免疫防御功能免疫球蛋白免疫球蛋白集落刺激因子集落刺激因子干扰素干扰素抗内毒素抗体抗内毒素抗体促炎细胞因子拮抗剂促炎细胞因子拮抗剂支持治疗-必不可少的治疗措施高龄者高龄者IBRI的预防的预防存在致使机体免疫状态低下病因时，可存在致使机体免疫状态低下病因时，可接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗吸入性肺炎占高龄吸入性肺炎占高龄IBRI的首位，应对引的首

38、位，应对引起肺炎的致病因素加以分析并提出预防起肺炎的致病因素加以分析并提出预防性措施，指导患者的家庭护理是防止吸性措施，指导患者的家庭护理是防止吸入性肺炎的措施之一。入性肺炎的措施之一。药物预防吸入性肺炎的研究药物预防吸入性肺炎的研究咳嗽反射与老年吸入性肺炎咳嗽反射与老年吸入性肺炎Sekizawa等（等（1990）证实：无症状性吞咽）证实：无症状性吞咽障碍的老年人，咳嗽反射降低；障碍的老年人，咳嗽反射降低；Kikuchi等对老年社区获得性肺炎进行研等对老年社区获得性肺炎进行研究发现，究发现，70%存在误吸，而正常人群仅存在误吸，而正常人群仅10%；脑血栓和脑出血的病人，夜间无症状性吞脑血栓和脑

39、出血的病人，夜间无症状性吞咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咽障碍更为明显，发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致。咳嗽反射减弱所致。ACEI具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等具有抗高血压、扩血管和保护肾脏等作用作用副作用：慢性或阵发性干咳副作用：慢性或阵发性干咳具有增强咳嗽反射的作用具有增强咳嗽反射的作用降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入降低吸入性肺炎的发生率，起到预防吸入性肺炎的作用性肺炎的作用 吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发吸入性肺炎患者，特别是高龄患者，发病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑病原因多为脑血管病，特别是大脑基底核脑血管病变所致。因此，由黑质、纹状体产生血管病变所致。

40、因此，由黑质、纹状体产生的多巴胺减少，导致迷走的多巴胺减少，导致迷走N释放到咽部和气释放到咽部和气道的神经肽，即道的神经肽，即P物质减少。物质减少。作为吞咽和咳嗽反射原动力的作为吞咽和咳嗽反射原动力的P物质减少，物质减少，造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸造成显性和隐性误吸机会增多，从而导致吸入性肺炎。入性肺炎。ACEI类药物引起血清和类药物引起血清和/或气道或气道中中P物质增加，可能是其减少吸入物质增加，可能是其减少吸入性肺炎的机制之一性肺炎的机制之一总 结病死率高的原因病死率高的原因组织结构及生理学特点组织结构及生理学特点临床特点临床特点抗菌药物分类及特点抗菌药物分类及特点临床关注的耐药菌临床关注的耐药菌下呼吸道感染发病机制及防治下呼吸道感染发病机制及防治“重锤猛击重锤猛击”高龄难治性感染高龄难治性感染