医疗核心制度整改措施（四篇）.doc

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1、医疗核心制度整改措施今年_月至_月我院组织全院医护人员认真学习了，我科组织全科人员认真学习，针对问题举一反三，并对问题按院长办公室要求，及时进行了整改，现对学习.执行及整改的情况汇报如下：一：首诊医师负责制度1.首诊医师不得推诿病人.2.首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写，会诊前完成必要的处置.3.危急急诊病人先抢救再办入院手续.4.门诊必须主治医师以上医生坐诊，每天病区保证一名主治医师白班.执行：每周抽查门诊病历，观察门诊首诊负责情况，询问病人入院是否顺利，不准换班及调班，以保证主治医师上班，不得低年资医生独立上门诊.自查：各位医生能够做到接诊的病人不推诿，积极主动的诊治病人，如需转科也先

2、联系相关科室会诊，会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊，因人员不够，门诊中午由住院医生临时坐诊.处理：充实临床医师，注意培养医师技能，争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作，保证联系通畅，如住院医师不能处理的病人，能够及时联系到上级医师.二、三级医师查房制度：1.主治医师每日查房一次，在7：_分交完班后立即进行.2.新入院病人，值班医生应立即处理，住院医生在病人入院后立即查看病人，主治医师在病人入院_小时内查看病人，并提出指导性意见.3.对危重疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任安排临时查房.4.住院医师对所

3、管患者实行_小时负责，实行早晚查房.5.主任，副主任医师每周至少查房一次.执行：要求各级医师明确自己的工作，通过不定期抽查病历查房录，了解上级医师查房情况，如有不及时者，及时通知本人，要求尽职尽责.自查：大部分医师能够完成本职工作，部分医师对制度理解不够透彻，存在浮浅的思想，不能做到每日查房及每日_次查房，致使对自己管理的病人管理不到位，病情不能全面了解.处理：从思想上加强对核心制度重要性的认识，坚持各项制度，不仅对病人负责，处理到位，避免医患纠纷，同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定，如：管床医重除夜班当天外，每日来院查房，尤其解决自己分管病人的相关问题.三、会诊制度：1.如

4、需申请会诊，要求会诊单填写完整.目的明确，顺序准确.2.急会诊时及时到位.3.会诊记录书写格式及内容符合要求.4.院外会诊程序符合规定.5.医师外出会诊符合相关规定.执行：抽查有会诊的病历，检查会诊记录内容，填写项目是否完整.会诊前的准备检查是否完备.自查：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师.处理：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督.会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由听班医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量.四：疑难病例讨论制度1.定期或不定期讨论复杂病例.2.讨论前主管医师应准备好病历及相关检查.3.由主任或副

5、主任医师主持讨论.执行：抽查疑难病历，如无讨论记录，处罚主管医师，有讨论记录则检查讨论记录是否符合规定.自查：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显.记录不完备，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的.处理：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，观察讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的.五：医患沟通制度1.门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情，认真仔细查体，合理开具相关检查单.2.门诊医师须认真书写门诊病历.3.患者入院时接诊医师须语言温和，举止大方，详细介绍入院细则.4.患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施，重要

6、的检查目的及结果，患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施.5.出院病人需向其说明出院注意事项及有无后续治疗.执行：不定期检查门诊病历，检看记录是否详细，查体是否仔细及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清楚。检查结果及时通知责任医师。自查。责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能详细了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能及时准确解释。处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士

7、加强学习本专业知识，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。六：分级护理制度1.明确各级护理的适用范围。2.知晓各级护理的要求。执行。每月抽查病历_份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之改变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其仔细学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的详细内容由护士长落实是否执行。自查。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度

8、1.危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密配合。2.不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需及时通知报告医务科。3.医嘱执行必须认真、准确、及时。各项文书及记录须及时全面、客观真实。4.专门人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极配合。执行：遇到危重病人抢救后及时检查病历，观察医嘱执行情况，抢救是否及时有效，病历书写是否及时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。处理：认真组织全科医师进上一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救

9、流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度1.需进行手术患者术前需进行讨论。2.科主任主持讨论会。责任医师负责讨论前的准备，并事前通知参加讨论人员。3.讨论要全面、细致，对手术中风险及对策需有详细的记录。执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前讨论记录是否完善，检查项目是否合理、全面。自查。完成情况较好，常规手术的讨论及术前检查比较完备。但讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。处理：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死

10、亡病例讨论制度：1.凡死亡病例均需讨论，科主任主持讨论。2.如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员参加。3.如有争议或纠纷需及时上报。4.做好患者家人的沟通工作。执行。随时检查每例死亡病历，检查是否有死亡讨论，讨论结果是否真实合理。是否能取得患者家人的理解。自查。能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。处理：请有权威的专家专门做患者家人沟通工作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度1.医嘱查对，做到每班查对。护士长每周参加总查对_次。2.严格执行三查七对。3.输血查对

11、.4.手术病人查对，.执行：观察医嘱执行情况，有无错输问题发生，有无差错事件，护士长负责主要监查工作，发现差错并记录在案，与工作质量挂钩.自查：护士在日常工作中能作到三查七对，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细.主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字.处理：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人.十一：交接班制度1.制定交接班记录本，记录内容完备.2.安排好听班的上级医师，并保证随叫随到.3.每班次间做好重点病人的交接工作.执行：定期查看交接班记录本，随时检查听班医生的通讯是否通畅.查验重点病

12、人的治疗是否有交接问题而延误治疗.自查：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出.对重点病人交接存在混乱问题，尤其是夜班下班后，与白班的交接，因白班有多名医师，对重点病人都认为是对别人交接的，造成重点病人白班无人管理的结果.处理：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式.发现无内容交班者责令其改进，白班安排责任主治医师，负责白班工作的指导及安排.十二：医疗新技术，新项目准入管理制度1.鼓励医务人员开展新技术，新项目.2.技术引进需符合审批程序.3.新技术及项目的开展需有保障措施.4.对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励.执行：对于新技术的引进需充分评估医疗风险，并制定医疗风险防范措施.检查

13、新技术是否符合卫生行政部门的批准.自查：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展.逐步完善.主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先.处理：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持.在技术上做到精益求精.十三：临床有血审核制度1.输血申请，审批符合规范.2.受血者的采血，送血，检查，取血，输血符合规范.3.严格执行查对制度.4.告之及签署协议书，记录完备.执行：严格掌握输血指征，检查输血病历的协议书及记录是否完善.检查护理输血病例的采血，送血，检查，取血，输血是否符合规范，由护士长主要负责.自查：医师对于输

14、血指征掌握较好，协议书签写完备.主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作.处理：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成.十四：手术分级管理制度1.各级医师按照手术分级管理进行手术申请，审批，操作.2.明确各位医师的手术级别，及具体的操作手术.3.超范围手术需符合相应的申报及审批.执行：每月抽取_份病历，了解手术医生资质，专业.严禁超范围手术.发现者通知相应医师改正.自查：各级医师能够严格执行手术管理制度，主要问题是夜间急病手术时有超范围手术情况发生.处理：制定具体的手术分

15、级制度，使每位医师明确自己的手术范围.十五病历书写制度1.病历书写及时，首程入院后_小时内完成，入院记录_小时内完成.2.病程完成及时，检查单完整.3.病历完整，手术记录，麻醉记录，会诊记录等均记录详细保存.执行：每周二上午检查病历，发现错误记录在案，与医师的工作质量挂钩，通知责任医师及时改正.自查：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名.各类协议的内容填写不全.处理：成立病历质量管理小组，由高年资医师负责科室病历的终末质控.包括入院后及出院后全程管理.医疗核心制度整改措施（二）关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报按照四川省卫

16、生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：一、主要工作措施（一）积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。（二）定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室

17、业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。（三）加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。（四）完善知情同意制度。医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，

18、切实保障患方的知情权、同意权和选择权。同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。二、自查总体情况1医院各临床科室医疗核心制度的执行总体情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础质量管理和环节质量与终末质量管理。各

19、科室实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按时间、按照医院规定执行，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“责任人管理”；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医

20、患沟通，医院要求各科室在实施特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”，同时对于自费项目、自费药品等严格按照要求签署自费项目“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。三、存在问题及整改落实情况（一）三级医师查房制度；部分科室科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范。整改措施：1.提高重视、加大管理力度。要求科室三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，

21、做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关。2.规范临床医师查房行为。科主任查房时，低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。（二）疑难病例讨论制度。科室疑难病历都做到了讨论制度，但部分科室讨论过程过于简单，程序化明显，记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的，同时部分科室讨论记录中记录及审阅签字不及时。整改措施。加强各科室做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。（三）医患沟通制度与知情同意存在问题。部分患者医患沟通与知情同意书签字不规范情况。2整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤

22、其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。医务科_-04-053医疗核心制度整改措施（三）根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠_医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会

23、诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写入院时知情告知书，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，

24、输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及

25、时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。三级医师查房制度存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充

26、分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高

27、诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。三、会诊制度存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问

28、题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要

29、求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。整改措施。认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，

30、对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。十一：交接班制度存在问题：

31、交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。十二：医疗新技术，新项目准入管理制度存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：手术分级管理制度存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。整改措施

32、。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。十五：病历书写制度存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为

33、，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。医疗核心制度整改措施（四）自查报告及整改措施_-01-301根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠_，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于_年_月_日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师

34、查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写入院时知情告知书

35、，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制2存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施。科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首

36、诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题。对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师

37、、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文3书质量，增强医师责任心。通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训。通过业务

38、学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。三、会诊制度存在问题。会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。整改措施。高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题。大部分疑

39、难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施。做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度4存在问题。主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施。加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度存在问题。医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护

40、理级别掌握不准。整改措施。通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度存在问题。因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。整改措施。认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度存在问题。讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施。明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨

41、论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠5纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度存在问题。护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字

42、。整改措施。加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。十一：交接班制度存在问题。交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。整改措施。交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。十二：医疗新技术，新项目准入管理制度存在问题。本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。整改措施。加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。6十三：临床用血审核制度存在问题。医师对于输血指征掌握较好，协议书签

43、写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可控制的因素存在，因患者家人只是简单的送取，不会执行查验工作。整改措施。尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。十四：手术分级管理制度存在问题。未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。整改措施。制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。十五：病历书写制度存在问题。我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施。科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。7我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，是我院的医疗质量迈上新的台阶。第26页共26页