《血尿鉴别诊断》PPT课件

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1、L/O/G/O 血尿的鉴别诊断 病 史 摘 要 患 者 王 ， 男 ， 59岁 ， 已 婚 。 持 续 性 无 痛 血 尿一 年 余 入 院 一 年 前 无 明 显 诱 因 出 现 无 痛 性 、 间 歇 性 全 程 肉眼 血 尿 ， 鲜 红 色 ， 劳 累 后 血 尿 加 重 ， 偶 有 扁 平 血块 ， 尿 稍 频 ， 每 天 10余 次 ， 夜 尿 2-3次 ， 无 明 显 尿急 、 尿 痛 ， 无 发 热 。 腰 痛 ， 稍 感 乏 力 ， 不 时 左 锁骨 隐 痛 。 曾 在 院 外 用 氟 派 酸 、 先 锋 、 安 络 血 等治 疗 ， 疗 效 欠 佳 。 既 往 有 间 隙 腰

2、 痛 15年 ， 有 颈 椎 、 腰 椎 增 生 史 。 体 格 检 查 T ： 36.7 BP： 16/10Kpa (120/75mmHg) P ： 74次 /分 、 R ： 18次 /分 。 一 般 情 况 良 好 ， 浅 表 淋 巴 结 不 大 ， 心 肺（ ） ， 肝 脾 未 扪 及 ， 左 锁 骨 隐 压 痛 。 脊 柱 四 肢无 压 痛 ， 神 经 系 统 未 见 异 常 。 直 肠 指 检 ： 前 列 腺增 大 约 4 5cm， 质 较 硬 ， 表 面 欠 光 滑 。 实 验 室 检 查 Hb ： 95g/L RBC ： 3.2x1012/L WBC ： 4.3X109/L N：

3、 59% L ： 41% PLT： 115 109/L 尿 蛋 白 + 白 细 胞 5-8/hp 红 细 胞 满 视 野 镜 检 红 细 胞 形 态 基 本 正 常 . 尿 三 杯 试 验 ： 全 程 血尿 。 中 段 尿 培 养 3次 阴 性 ， 尿 沉 渣 找 抗 酸 杆 菌 5次 阴 性 BUN ： 7.7mmol/L Cr ： 90mol/L ESR： 50mm/h ACP： 5.5U/L 拍 片 ： 肋 骨 、 骨 盆 及 腰 椎 见 骨 质 密 度 不 均， 腹 部 平 片 未 见 结 石 B超 ： 双 肾 无 异 常 ， 前 列 腺 增 大 ， 未 见 膀 胱结 石 及 占 位

4、性 病 变 ， 不 排 除 膀 胱 炎 血 尿 的 基 本 概 念 血 尿 定 义 ： 尿 内 含 一 定 量 的 红 细 胞 ， 称 血 尿 。 按 程 度 分 类 ： 肉 眼 血 尿 和 镜 下 血 尿 。 肉 眼 血 尿 ： 每 1L尿 液 中 含 ml以 上 的 血 液 称 肉 眼 血 尿 ， 呈 红 色 或呈 洗 肉 水 色 。 镜 下 血 尿 ： 离 心 尿 液 中 显 微 镜 下 每 高 倍 镜 视 野 含 3个 以 上 的 红 细 胞 即为 镜 下 血 尿 。 按 病 因 分 类 ： 肾 小 球 性 血 尿 和 非 肾 小 球 性 血 尿 肾 小 球 性 血 尿 ： 由 肾 小

5、 球 病 变 引 起 的 血 尿 ， 通 常 伴 有 蛋 白 尿 、 浮 肿 、高 血 压 、 出 血 倾 向 及 发 热 等 全 身 症 状 。 非 肾 小 球 性 血 尿 :源 于 肾 小 球 以 下 泌 尿 系 统 的 血 尿 ， 由 肾 盂 肾 盏 、 输尿 管 、 膀 胱 、 前 列 腺 病 变 引 起 血 管 破 裂 导 致 的 ； 也 可 由 肾 动 静 脉 病 变 引 起 。 血 尿 的 病 因 病 因尿 路 邻 近 器 官 疾 病 ：（ 1） 前 列 腺 炎（ 2） 急 性 阑 尾 炎 （ 3） 子 宫 、 阴 道 或直 肠 的 肿 瘤 侵 及 尿 路泌 尿 系 统 疾 病（

6、 1） 炎 症 （ 2） 结 石 （ 3） 肿 瘤 （ 4） 外 伤 （ 5） 药 物 刺 激（ 6） 先 天 畸 形 药 物 和 化 学 因 素功 能 性 血 尿全 身 性 疾 病（ 1） 出 血 性 疾 病（ 2） 结 缔 组 织 病（ 3） 感 染 性 疾 患（ 4） 心 血 管 疾 病 （ 5） 内 分 泌 代 谢 疾 病 其 他 血 尿 的 来 源 第 一 杯 为 血 尿 表 示 血 来 自 尿道 第 三 杯 血 尿 为 终 未血 尿 ， 病 变 多 在 膀胱 或 后 尿 道 第 二 杯 （ 即 后 段 ）含 血 液 ， 表 示 病 变部 位 在 膀 胱 颈 部 何三 角 区 或 后

7、 尿 道 等部 位 第 一 杯 取前 段 尿第 三 杯 取后 段 尿 第 二 杯 取中 段 尿 可 大 致 了 解 血 尿 产生 的 部 位 。第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。要明确血尿是由哪种疾病引起的，还是根据症状和体征，进行各种检查才能确诊。 血 尿 的 来 源 尿 红 细 胞 形 态 学 检 查 ： 肾 小 球 来 源 的 红 细 胞 因 受 肾 小 球 基 底 膜 的 机 械 损伤 及 /或 肾 内 渗 透 压 梯 度 变 化 等 影 响 ， 形 态 常 发 生畸 变 。 而 非 肾 小 球 性 血 尿 的 尿 红 细 胞 形 态 一 般

8、 无 上 述 变化 发 生 ， 表 现 出 均 一 的 正 形 性 。 籍 此 可 以 帮 助 区分 肾 小 球 性 血 尿 及 非 肾 小 球 性 血 尿 。 血 尿 的 形 成 机 制 非 肾 性 血 尿 泌 尿 系 统 结 石 血 尿 形 成 机 制 ： 1、 结 石 在 肾 、 输 尿 管 或 膀 胱 内 移 动 ， 造 成 输 尿 管 膀 胱 黏 膜 机械 性 损 伤 ， 黏 膜 红 肿 充 血 ， 而 产 生 血 尿 。 2、 尿 路 结 石 造 成 肾 、 输 尿 管 或 膀 胱 炎 症 感 染 ， 造 成 黏 膜 炎 症性 红 肿 充 血 而 引 起 血 尿 。 膀 胱 炎 血

9、 尿 的 形 成 机 制 ： 膀 胱 炎 绝 大 多 数 发 生 在 膀 胱 黏 膜 上 皮 ， 生 长 较 快 ， 表 面 容易 出 现 破 溃 、 出 血 ， 从 而 导 致 血 尿 。 前 列 腺 增 生 血 尿 形 成 机 制 ： 前 列 腺 体 增 大 后 ， 前 列 腺 表 面 的 黏 膜 内 毛 细 血 管 出现 充 血 、 扩 张 、 扭 曲 ， 当 受 到 膀 胱 收 缩 或 增 大 的 前列 腺 牵 拉 时 ， 这 些 毛 细 血 管 就 会 破 裂 ， 引 起 血 尿 。 肿 瘤 ： 因 肿 瘤 血 管 异 常 丰 富 而 且 容 易 破 裂 会 引 起 血 尿 。 血

10、尿 形 成 机 制 肾 性 血 尿 的 形 成 机 制 ：肾 性 血 尿 是 指 血 尿 来 源 于 肾 小 球 ， 多 为 肾 脏 病 变 导 致出 血 。 X片 ： 腹 部 平 片 未 见 结 石 B超 ： 未 见 膀 胱 结 石 及 占 位 性 病 变 WBC未 升 高 ， 抗 生 素 使 用 疗 效 不 佳 中 段 尿 培 养 3次 阴 性 ， 尿 沉 渣 找 抗 酸 杆 菌 5次 阴 性 排 除 泌 尿 系 统 结 石 ， 结 核 ， 膀 胱 炎 肾 脏 疾 病 血 尿 ？ 尿 三 杯 实 验 镜 检 红 细 胞 形 态 基 本 正 常 均 一 性 血 尿 ， 非 肾 性 偶 有 扁

11、 平 血 块 提 示 非 肾 小 球 血 尿 B超 ： 双 肾 无 异 常 肌 酐 (Cr):是 肌 肉 组 织 代 谢 产 生 的 物 质 。 肌 酐 仅 由 肾 小 球 滤 过 不 被 肾 小管 重 吸 收 ， 所 以 血 清 肌 酐 浓 度 是 评 价 肾 小 球 滤 过 功 能 的 重 要 指 标 。 血肌 酐 ： 正 常 人 的 血 清 肌 酐 在 53140moI/L ， 患 者 90moI/L， 正 常 。 尿 素 氮 ： 是 人 体 蛋 白 质 代 谢 的 主 要 终 末 产 物 ， 通 常 肾 脏 为 排 泄 尿 素 的主 要 器 官 。 正 常 成 人 空 腹 BUN为 3

12、 2-7.1mmol/L(9-20mg/d1)。 各 种肾 实 质 性 病 变 ， 如 肾 小 球 肾 炎 、 间 质 性 肾 炎 、 急 慢 性 肾 功 能 衰 竭 、 肾内 占 位 性 和 破 坏 性 病 变 均 可 使 血 尿 素 氮 增 高 。 患 者 7.7mmol/L(9-20mg/d1） 。 血 肌 酐 Scr 和 尿 素 氮 BuN 在 肾 功 能 正 常 的 情 况 下 ， 这 些 小 分子 物 质 从 肾 小 球 滤 出 ， 故 可 用 作 肾 小 球 滤 过 功 能 的 诊 断 和 过 筛 指 标 。 当 肾 小 球 滤 过 功 能 减 低 时 ， 血 肌 酐 和 尿 素

13、 氮 因 潴 留 而 增 高 。 排 除 肾 脏 疾 病 59岁 老 年 男 性 尿 稍 频 ， 每 天 10余 次 ， 夜 尿 2-3次 无 痛 性 、 间 歇 性 全 程 肉 眼 血 尿 ， 鲜 红 色 ， 劳 累 后血 尿 加 重 ， 直 肠 指 检 ： 前 列 腺 增 大 约 4 5cm， 质 较 硬 ， 表 面欠 光 滑 B超 ： 前 列 腺 增 大 病 变 部 位 前 列 腺 前 列 腺 炎 急 性 细 菌 性 前 列 腺 炎 临 床 症 状 ： 高 热 、 乏 力 、 恶 心 呕 吐 ； 尿 液 浑 浊 ， 尿 频 ， 尿 急 ， 尿 痛 ，尿 不 尽 ， 血 尿 ， 排 尿 困

14、 难 ； 直 肠 刺 激 症 状 ： 肛 门 坠 胀 、 便 意 急 迫 、 便时 疼 痛 、 会 阴 部 疼 痛 。 体 征 ： 直 肠 指 检 前 列 腺 明 显 肿 大 ， 灼 热 ， 触 痛 。 若 有 波 动 感 提 示 脓 肿形 成 。 实 验 室 检 查 ： WBC、 N 、 尿 三 杯 实 验 第 三 杯 RBC WBC 慢 性 前 列 腺 炎 常 见 临 床 症 状 ： 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 夜 尿 多 体 征 ： 慢 性 细 菌 性 、 非 细 菌 性 前 列 腺 炎 直 肠 指 检 ： 前 列 腺 体 积 可 增 大 或 缩 小 ， 偏 硬 ， 部 分 稍

15、硬 或 部 分 柔 韧 ， 有 时 有 压 痛 排 除 前 列 腺 炎 无 痛 性 血 尿 ， 无 明 显 尿 急 尿 痛 ， 无 发 热 ， 抗 生 素 使 用 无 效（ 氟 哌 酸 即 诺 氟 沙 星 ， 喹 诺 酮 类 药 物 ， 主 要 用 于 敏 感 菌 所致 的 胃 肠 道 、 泌 尿 道 感 染 ； 先 锋 霉 素 V即 头 孢 唑 啉 ， 第 一代 头 孢 类 ， 主 要 用 于 治 疗 敏 感 菌 所 致 呼 吸 道 和 尿 道 感 染 ）。 WBC不 升 高 ， 尿 液 白 细 胞 5-8/Hp(10)正 常 ， 中 段 尿 培养 三 次 阴 性 ， 尿 沉 渣 找 抗 酸

16、 杆 菌 5次 阴 性 。 前 列 腺 增 生 是 老 年 男 性 的 常 见 疾 病 ， 50岁 以 上 男 性 ， 有 尿 频及 排 尿 困 难 症 状 时 ， 需 考 虑 前 列 腺 增 生 可 能 。 临 床 表 现 ： 尿 频 尿 急 及 夜 尿 次 数 增 多 ， 急 迫 尿 失禁 ， 而 尿 频 是 BPH的 常 见 症 状 。 梗 阻 症 状 ： 排 尿困 难 是 BPH的 主 要 症 状 ， 常 备 误 认 为 老 年 人 的 自然 现 象 而 不 被 重 视 。 诊 断 依 据 前 列 腺 增 生 ？ 无 痛 性 全 程 血 尿 前 列 腺 增 生 血 尿 形 成 机 制

17、： 劳 累 后 血 尿 加 重 尿 稍 频 ， 10余 次 /d,夜 尿 2-3次 尿 频 ACP(酸 性 磷 酸 酶 ) ： 前 列 腺 患 者 以 及 出 现 肝 炎 、 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进、 红 血 球 病 变 等 疾 病 时 ， 血 清 中 酸 性 磷 酸 酶 的 活 力 都 会 升 高 。 为 了 鉴别 血 清 中 增 加 的 酸 性 磷 酸 酶 是 来 自 前 列 腺 还 是 来 自 其 他 器 官 ， 必 须 加以 区 别 。 男 性 总 ACP 2.4 5.0U/L； PAP1.2U/L； ESR 50mm/h非 特 异 性 指 标 ， 炎 症 、 肿 瘤 、 组

18、织 损 伤 、 贫 血 等 都 可 以升 高 前 列 腺 增 大 约 4 5cm， 质 较 硬 ， 表 面 欠 光 滑 。 诊 断 依 据 前 列 腺 肿 瘤 ？ 骨 转 移 ？ 因 肿 瘤 血 管 异 常 丰 富 而 且 容 易 破 裂 会 引 起 血 尿 。 无 痛 性 、 间 歇 性 全 程 肉 眼 血 尿 ， 鲜 红 色 。 直 肠 指 检 ： 前 列 腺 增 大 约 4 5cm， 质 较 硬 ， 表 面 欠 光 滑 。 ESR 50mm/h（ 恶 性 肿 瘤 时 会 加 快 ） ACP 5.5U/L （ 酸 性 磷 酸 酶 ， 与 前 列 腺 肿 瘤 检 查 有 关 ， 特 异 性

19、不高 ） B超 ： 前 列 腺 增 大 左 锁 骨 隐 压 痛 X片 ： 肋 骨 、 骨 盆 及 腰 椎 见 骨 质 密 度 不 均 前 列 腺 肿 瘤 易 发 生 骨 转 移 ， 但 患 者 有 颈 椎 、 腰 椎 增 生 史 ， 老 年 人易 发 生 骨 质 疏 松 。 初 步 诊 断 前 列 腺 增 生 ？ 前 列 腺 肿 瘤 ？ 轻 度 贫 血 （ 持 续 血 尿 1年 余 ， Hg 95g/L, RBC3.2x109/L) 明 确 诊 断 所 需 实 验 室 检 查 PSA:前 列 腺 特 异 性 抗 原 ， 由 前 列 腺 分 泌 性 上 皮 细 胞 产 生 。 前 列 腺 癌多

20、有 血 清 PSA增 高 ， 当 PSA极 度 升 高 时 ， 同 时 有 前 列 腺 酸 性 磷 酸 酶PAP升 高 多 提 示 有 远 处 转 移 ， 尤 其 是 骨 转 移 。 PAP:前 列 腺 酸 性 磷 酸 酶 经 直 肠 B超 检 查 可 发 现 前 列 腺 内 低 回 声 病 灶 及 其 范 围 ， 同 时 可 观 察 前列 腺 周 围 组 织 有 无 侵 犯 ， 如 膀 胱 底 部 精 囊 有 无 受 侵 犯 ， 有 助 于 病 变 定位 和 分 期 。 经 直 肠 超 声 学 检 查 和 PSA测 定 是 诊 断 前 列 腺 癌 的 基 本 方 法 ， 若 此 两 项检 查

21、 有 异 常 ， 可 根 据 需 要 决 定 是 否 做 (1)穿 刺 活 检 （ 金 标 准 ） ： 1)前列 腺 穿 刺 活 检 ： 前 列 腺 活 体 组 织 检 查 能 提 供 细 胞 学 诊 断 依 据 ， 对 于 早期 前 列 腺 癌 的 诊 断 具 有 重 要 意 义 ;2)骨 髓 穿 刺 ： 采 取 骨 髓 标 本 是 评 价 前列 腺 癌 是 否 已 经 转 移 到 骨 的 另 一 种 方 法 。 (2)显 微 镜 检 查 ： 1)尿 液 涂 片 找 前 列 腺 癌 细 胞 。 此 种 方 法 不 能 代 替前 列 腺 活 检 ， 只 能 作 为 辅 助 方 法 。 确 诊

22、的 实 验 室 检 查 (3)生 化 检 查 ： CEA癌 胚 抗 原 是 一 个 广 谱 性 肿 瘤 标 志 物 ， 它 能 向 人 们 反 映 出 多 种 肿 瘤的 存 在 ， 对 大 肠 癌 、 乳 腺 癌 和 肺 癌 的 疗 效 判 断 、 病 情 发 展 、 监 测 和 预后 估 计 是 一 个 较 好 的 肿 瘤 标 志 物 ， 但 其 特 异 性 不 强 ， 灵 敏 度 不 高 ， 对肿 瘤 早 期 诊 断 作 用 不 明 显 。 血 清 PAP前 列 腺 癌 时 ， 血 清 PAP浓 度 明 显 升 高 ， 其 升 高 程 度 与 癌 瘤 发展 基 本 呈 平 行 关 系 。 当 病 情 好 转 ， PAP水 平 降 低 ； 再 次 升 高 时 ， 常 提示 癌 症 有 复 发 、 转 移 及 预 后 不 良 。 此 外 ， 前 列 腺 肥 大 ， 前 列 腺 炎 等 ，也 可 见 血 清 PAP水 平 升 高 。 (4)放 射 性 核 素 扫 描 检 查 ： 常 用 来 诊 断 前 列 腺 癌 的 骨 转 移 。 (5)CT检 查 ： CT检 查 可 确 定 前 列 腺 癌 的 浸 润 程 度 。 L/O/G/OThank You!