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1、口腔科冷光美白治疗知情同意书姓名性别：年龄：病历号:诊断请回答下列问题：您的眼睛对各种光源敏感吗？ 口是否 您的皮肤很容易被晒伤吗？ 口是否 您是在是孕期吗？ 口是否请仔细阅读以下内容：1. 专业冷光牙齿美白合适人选想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但 16 岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。根据牙齿改 变颜 色的原因不同，医生都将为您单独制定适合的美白牙齿方案。2. 美白效果牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙齿能够美白到何 种程 度。黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比灰色和灰棕色的美白效果好。因服用抗生素、根管治疗、 或外伤性 引起的变色牙以
2、及牙面上的白色斑点，美白可能需要一次以上的疗程。如果您有任何疑问，请在签 名或接受美白 治疗前，和您的牙医讨论确认，从而确定最终的治疗方案。3. 保养维护在治疗后应注意：24 小时内，牙齿容易着色，应避免饮用茶、咖啡、可乐、红酒、莓果类饮料、有色漱 口 水、食用深色食物及尽量避免吸烟。在牙齿美白后的 24-48 小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和 富有光 泽，这是因为牙齿表而会重新形成保护膜。此外，美白的保持时间长短会因饮食习惯和牙齿结构不 同。4. 潜在的问题与风险任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白极少发 生问题 与危险（即使有程度也非常
3、小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，请详细阅读以下 信息，如 果有任何疑问，请在签名之前和您的牙医确认。4.1. 牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题可能感觉到轻微的 牙齿酸 痛，如果您的牙齿平时既有敏感现象，请在治疗前告知，我们会调整剂量和冷光照射时间，以减轻您 的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸疼现象。针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程前建议病人服用 止疼药。在疗程 中若您感到任何不舒服，请通知牙医，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。牙齿美 白后的轻微酸痛感通 常在 12到 24小时就会自行消除。4.2. 牙龈和口腔组织不适：暂时
4、性的灼热可能出现在疗程中，一般是因为口腔组织接触到美白剂，我们 会为 您涂抹牙龈保护剂，尽可能地不让这些情况发生，完全保护您的口腔组织。此外，为了达到最好的美白 效果，我 们将使用开口器撑开您的嘴唇，因此您可能感到轻微的不适，这类的不适在美白治疗结束后会消 除。大部分病人 在治疗过程中不会产生不适感，如果您的口腔有不舒服的感觉，请以温水漱口。4.3. 补牙、假牙、贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过这种美白方法改变颜色，漂白的结果和真牙颜色不 同，我 们将尽可能为您消除假牙上的斑点。所有修复过的牙齿、假牙、补牙填充物等，可能会出现与漂白后 的自然牙色 不同，请在疗程进行前和您的牙医讨论。5. 您的权益为了确保美白效果及维护您的健康，美白前请务必确认您的一次性美白剂包装未经开封。上述内容医生已向我详细解释，我已完全知情理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱 , 配合医生 完成全部治疗以获得理想的治疗效果，并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人/法定监护人签字：与患者关系：年 月 日
口腔科冷光美白治疗知情同意书
